PANDUAN TATA LAKSANA

PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL (PUA)

 Klasifikasi PUA
(PIGO)

PALM COEIN

A. Polip E. Coagulopathy

B. Adenomiosis F. Ovulatory Dysfungtion

C. Leiomioma G. Endometrial

D. Malignancy and H. Iatrogenik

Hyperplasia

I. Not yet clasified

Klasifikasi mioma uteri sebagai penyebab
PUA
SM – Sub Mukosa 0 Intrakavum yang bertangkai
1 < 50% intramural
2 ≥ 50% intramural
O - Other 3 100% intramural mencapai Endometrium
4 Intramural
5 Subserosum ≥ 50%
6 Subserosum < 50%
7 Subserosum yang bertangkai
8 Lain lain
 Panduan investigasi

A. Anamnesis E. Penilaian Endometrium

B. Pemeriksaan Umum F. Penilaian Kavum Uteri

C. Penilaian Ovulasi, G. Penilaian Miometrium

D. Penapisan Kelainan Hemostasis Sistemik

 Keluhan dan gejala Masalah

Nyeri Pelvik Abortus, Kehamilan ektopik

Mual, peningkatan frekuensi berkemih Hamil

Peningkatan berat badan, fatigue, gangguan Hipotiroid

toleransi terhadap dingin
Penurunan berat badan, banyak keringat, Hipertiroid
palpitasi
Riwayat konsumsi obat antikoagulan Koagulopati
Gangguan pembekuan darah
Riwayat Hepatitis, Ikterik Penyakit hati

Hirsutisme, akne, akantosis nigricans, obesitas Sindrom ovarium Polikistik (SOPK)

Perdarahan Pasca coitus Displasia servik, Polip Endoserviks

Galaktore, sakit kepala, gangguan lapang Tumor hipofisis

pandang
Penapisan klinis pasien dengan perdarahan haid banyak karena kelainan
hemostatis sistemik

Pertanyaan untuk menapis kelainan hemostatis pada pasien dengan perdarahan haid
banyak
1. Perdarahan haid banyak sejak menars
2. Terdapat minimal 1 (satu) keadaan dibawah sejak menars
• Perdarahan pasca persalinan
• Perdarahan yang berhubungan dengan operasi
•Perdarahan yang berhubungan dengan perawatan gigi
3. Terdapat minimal 2 (dua) keadaan dibawah ini :
• Memar 1-2 x/ bulan
• Epistaksis 1-2 x/ bulan
• Perdarahan gusi yang sering
•Riwayat keluarga dengan keluhan perdarahan
 PUA AKUT
Hipotensi Ortostatik atau hemoglobin < 10gr/dl atau perdarahan aktif dan banyak
Ya Tidak

A. Rawat inap B. Rawat jalan

Infus RL dan oksigen dan transfusi darah jika HB <
7,5g/dl
EEK 2.5 mg, oral setiap 6jam, ditambah pemberian
prometazin25mg oral atau injeksi setiap 4-6jam. As
tranexamat 3x1 gr diberikan bersama EEK.
D&K jika perdarahan masih berlangsung dalam 12-24jam.
Setelah perdarahan akut berhenti, diberikan PKK 4x1tab
(4hari), 3x1tab (3hari), 2x1tab (2hari) dan 1x1 tab
3minggu dan 1 minggu bebes PKK. PKK siklik selama 3
bulan.
Dapat diberikan GnRH agonis 3 siklus bersama PKK. Jika
terdapat kontra indikasi PKK dapat diberikan progestin
selama 14 hari, kemudian stop 14 hari diulangi selama 3
bulan.
USG transvaginal/transrectal, TSH, DPL,PT,aPTT.
Tablet hmatinik 1x1tab.
EEK 2.5mg, oral tiap 6jam, ditambah prometasin 25mg
oral, as tranexamat 3x1gr diberikan bersamaan dengan
EEK.
D&K jika perdarahan masih berlangsung dalam 12-24jam
Setelah perdarahan akut berhenti, diberikan PKK 4x1tab
(4hari), 3x1tab (3hari), 2x1tab (2hari) dan 1x1 tab
3minggu dan 1 minggu bebes PKK. PKK siklik selama 3
bulan.
Jika terdapat kontra indikasi PKK dapat diberikan
progestin selama 14 hari, kemudian stop 14 hari diulangi
selama 3 bulan.
USG transvaginal/transrectal, TSH, DPL,PT,aPTT. T
ablet hmatinik 1x1tab.

Bila terapi medikamentosa tidak berhasil atau ada kelainan organik, lakukan terapi
pembedahan seperti ablasi endometrium, miomektomi, polipektomi, atau histerektomi
 PUA KRONIK
>3bulan, lama, jumlah dan frekuensi Tidak PUA akut
perdarahan tidak dapat diramalkan

Ya

Pemeriksaan Awal

A.Anamnesis yang B. pemeriksaan fisik B. Pemeriksaan tambahan

terstruktur

B. Darah perifer lengkap

D. Gangguan
C. Fungsi
medis terkait
ovulasi C. Pemeriksaan hormonal
penggunaan obat
(jika oligo-anovulasi

F. Fertilitas E. Evaluasi uterus D. Pemeriksaan

koagulopati bawaan jika
(+) indikasi
 E. Evaluasi Uterus

E. Resiko hiperplasia F. Curiga kelainan

atau neoplasia struktur

Y Tidak Y TA dan TR

E. Biopsi Endometrium F. USG Transvaginal

Y F. Kavum uteri normal

E. Sampel Cukup Tidak

Kemungkinan Tidak
Y PUA E atau O
F. Histereskopi +/- atau F. SIS
E. Hiperplasia biopsi
Tidak
Atipik / kanker?
Tidak LesiTrarget (-) akses
Y
Y G. Pertimbangkan
Tata laksana PUA-M PUA-Lsm, PUA-P, PUA-A MRI
 Pemeriksaan Penunjang
Primer Sekunder Tersier
Laboratorium Hb Darah lengkap Prolaktin
Pemeriksaan Test kehamilan Hemostasis ( BT-CT lainnya sesuai Tiroid ( TSH, FT4),
penunjang urin fasilitas DHEAS, testosteron,
Hemostatis (PT, aPTT,
Fibrinogen, D-dimer)

USG USG transabdominal USG transabdominal

USG Transvaginal USG Transvaginal
USG trasnrektal USG trasnrektal
SIS SIS
Doplerr
MRI

Penilaian Mikrokuret Mikrokuret/ D&K

endometrium D&K Histereskopi
Endometrial sampling
(Histerescopy guided)

Penilaian serviks IVA Pap Smear Pap smear

(bila ada patologi) kolposkopi
 A. Adenomiosis

B. Ingin Hamil

Ya Tidak

C. Analog GnRH + D. Adenomiosis E. Reseksi

add-back th/ atau dengan teknik Osada endometrium atau
LNG-IUS (6bulan) histerektomi
 A. Leiomioma

B. Ingin hamil ?

Ya Tidak

C. Submukosa E. Penanganan medis (koreksi anemia)

E.
C. Histereskopi reseksi E. Operasi Miomektomi

D. Intramural / subserosum E.
E. Tata laksana
Histerektomi
ekspektatif
D. Penanganan medis ( Liat ke
PUA-E / O) E. Konservatif :
Embolisasi arteri

D. Jika gagal D. Operasi

 Malignacy and Hyperplasia

A. Hiperplasia endometrium
atipik

B. Ingin Hamil ?

Ya Tidak

D. D & K dan progestin (6 C. Histerektomi

bulan) atau LNG-IUS atau
analog GnRH

E. Biopsi (akhir bulan ke – 6) Hiperplasia atipik

menetap
 Coagulopathy (PUA C)

A. Coagulopathy

B. Terapi Multidisiplin

C. Asam tranexamat D. Jika ada kontraindikasi

Dan PKK atau LNG - IUS

D. LNG – IUS atau operasi

 A. PUA -O

B. Periksa hormon tiroid. Bila terdapat amenore atau oligomenore lakukan

pemeriksaan prolaktin. Lakukan pap smear terutama bila terdapat perdarahan pasca
coitus

Ya
C. Umur > 35th atau resiko tinggi kanker endometrium C. Biopsi endometrium USG TV

D. Pertimbangkan kelainan sistemik

Ya
E. Ingin Hamil E. Tata laksana infertilitas

Tidak F. Kontraindikasi PKK

Tidak Ya
H. Progestin selama 14 hari, kemudian stop selama
G. PKK selama 3 bulan
14 hari, diulang selama 3 bulan
ya
I. Perdarahan berulang J. Teruskan atau stop terapi hormonal sesuai
keinginan pasien
Tidak
K. Pertimbangkan pemberian PKK atau progestin dosis tinggi. Pertimbangkan USG TV atau SIS untuk
menyingkirkan polip endometrium atau mioma uteri. Biopsi endometrium untuk menyingkirkan keganasan
endometrium. Bila pengobatan medikamentosa tidak berhasil pertimbangkan untuk melakukan ablasi
endometrium, reseksi dengan histereskopi atau histerektomi
 A. PUA - E

B. Periksa hormon tiroid, USG TV atau SIS

C. Memerlukan Kontrasepsi
tidak ya

D. As tranexamat 3x1g dan as G. Kontra indikasi PKK

mefenamat 3 x 500mg tidak
H. PKK 3 siklus
E. Observas selama 3 siklus J. Respon tdk adequat
K. USG TV atau SIS
F. Respon tidak adekuat
ya
I. Progestin selama 14hari, kemudian stop
selama 14 hari, ulang selama 3 siklus.
Tawarkan LNG IUS
K. Polip atau mioma K. Pertimbangkan
submukosum reseksi dengan
histereskopi

N. Normal/ abnormal L. Hiperplasia L. Pengambilan sampel

dan tdk bisa dilakukan endometrium (tebal endometrium
terapi konservatif endometrium >
10mm)
M. Pertimbangkan
P. Catat siklus menstruasi tidak O. Fungsi reproduksi
MRI, Progestin, LNG,
monitor HB Komplite M. Adenomiosis IUS, Leuoprolide /
ya Histerestomi
O. Pertimbangkan ablasi endometrium atau
histeerektomi
 A. PUA - E
Algoritma PUA - E
C. 3 bulan pertama
penggunaan PKK
C. Penggunaan PKK
dilanjutkan, catat siklus haid
D. Pasien tidak ingin melanjutkan
PKK atau perdarahan menetap >
3bln
B. Perdarahan sela H. Amenore
Breakthrough beleeding
I. Singkirkan
kehamilan
G. Setelah 3 bulan pertama
penggunaan PKK
J. Naikkan dosis estrogen atau
lanjutkan pil yg sama
E. Cek clamidia dan gonorrhea ( endometritis.
Tanyakan mengenai kepatuhan. Naikkan dosis
estrogen. Jika berusia lebih dari 35th, lakukan
biopsi endometrium
F. Perdarahan menetap, lakukan TVS, SIS atau histereskopi
untuk menyingkirkan kelainan sal reproduksi
 C. PUA - O A. Amenore atau perdarahan bercak

B. Menasehati pasien bahwa hal

tersebut merupakan hal yang
diharapkan
D. Usia diatas 35th atau resiko tinggi
untuk karsinoma endometrium
E. Biopsi Endometrium
tidak

F. 4-6 bulan pertama ya G. –lanjutkan kontrasepsi

pemakaian kontrasepsi -Ganti dg PKK
- suntik DMPA setiap 2 bulan ( khusus akseptor DMPA)

tidak
H. Perdarahan berlanjut setelah
6 bln

I. Berikan estrogen jangka pendek (EEK 1.25mg 4 x sehari selama 7hari). Dapat diulang jika
perdarahan abnormal terjadi kembali. Pertimbangkan pemilihan metoda kontrasepsi lain
 A. Nyeri pd Uterus
ya

B. Doksisiklin 2x100mg sehari 10hari,

tidak
pertimbangkan pengangkatan AKDR

ya
C. Penggunaan 4-6 bulan pertam
D. Lanjutkan penggunaan AKDR, jika
tidak
perlu dapat ditambahkan AINS

E. Berikan PKK untuk satu siklus

D. Perdarahan abnormal berlanjut
setelah 6 bulan atau pasien ingin
diterapi

F. Jika perdarahan abnormal menetap, angkat AKDR. Pada

pasien berusia >35th lakukan biopsi endometrium
Manifestasi klinis perdarahan uterus abnormal

Perdarahan akut dan banyak

Perdarahan ireguler = PUA –O

Perdarahan haid banyak = PUA - E

 Hipotensi ortostatik atau haemoglobin < 10g/dl atau perdarahan aktif dan banyak
ya tidak

A. Rawat inap B. Rawat jalan

Infus RL dan oksigen dan transfusi darah jika Hb <
7.5g/dl
EEK 2.5, oral setiap 6jam, ditambah prometasin 25mg
oral atau injeksisetiap 4 – 6 jam. As tranexamat 3 x1 gr
diberikan bersamaan dengan EEK.
D& K jika perdarahan masih berlangsung dalam 12 -
24jam
Setelah perdarahan akut berhenti, diberikan PKK 4x1tab
(4hari) 3x1 tab (3hari), 2x1tab(2hari), 1x1 tab(3minggu)
dan 1 minggu bebas PKK. PKK siklik selama 3 bulan.
Dapat diberikan GnRH agonis 3 siklus bersama PKK.
Jika terdapat kontra indikasi PKK dapat diberikan
progestin selama 14hari, kemudian stop 14hari, ulangi 3
bulan.
USG TV/TR, TSH, DPL, PT, aPTT
Tablet hematik 1x1
EEK 2.5, oral setiap 6jam, ditambah prometasin 25mg
oral atau injeksisetiap 4 – 6 jam. As tranexamat 3 x1 gr
diberikan bersamaan dengan EEK.
D& K jika perdarahan masih berlangsung dalam 12 -
24jam
Setelah perdarahan akut berhenti, diberikan PKK 4x1tab
(4hari) 3x1 tab (3hari), 2x1tab(2hari), 1x1
tab(3minggu) dan 1 minggu bebas PKK. PKK siklik
selama 3 bulan. Dapat diberikan GnRH agonis 3 siklus
bersama PKK.
Jika terdapat kontra indikasi PKK dapat diberikan
progestin selama 14hari, kemudian stop 14hari, ulangi 3
bulan.
USG TV/TR, TSH, DPL, PT, aPTT
Tablet hematik 1x1

C. Bila terapi medikamentosa tidak berhasil atau ada kelainan organik, lakukan terapi
pembedahan seperti ablasi endometrium, miomektomi, polipektomi atau histerektomi
 Penanganan PUA menurut strata pelayanan kesehatan
Manajemen Primer Sekunder Tersier
Emergensi (Hb < 10 Pasang iv line -> Transfusi bila Hb < 7.5
hemodinamik tdk pasang resusitasi cairan
stabil) dengan RL -> rujuk
Stop perdarahan EEK 4x2.5mg(bila tdk Medikamentosa
berhenti dalam waktu -Agonis GnRH
24jam, lakukan D&K, - LNG IUS
harus ada persetujuan - Danazol
pada nona)
PKK4x14d Operatif
PKK3x13d -D&K
PKK2x12d - Ablasi
PKK1x121d - Histerektomi
As tranexamat 3x1g
AINS 3x500mg
Follow up -PKK
-Regulasi haid -Progestin siklik
- ingin hamil -Tatalaksana infertilitas Tatalaksana infertilitas
- resiko tinggi kanker -D&K ( bila dijumpai Ablasi endometrium
endometrium hiperplasia atipik->
histerektomi)
-Hiperplasia non atipik
-> progestin siklik
- gagal medikamentosa -Histerektomi Ablasi endometrium
-LNG IUS
- ingin stop haid -GnRH agonis Ablasi endometrium
-Danazol