HISTORIA CLINICA

NEUROLOGICA

MILTON POQUIOMA GAMARRA

NEUROLOGO
ANAMNESIS
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
HABITOS NOCIVOS
ENFERMEDAD ACTUAL: FORMA DE INICIO
CURSO
SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES
FUNCIONES BIOLOGICAS
FUNCIONES VITALES
EXPLORACION SISTEMICA
 NEUROLOGICA
• Organización del examen en seis categorías
1. Nivel de conciencia y funciones cerebrales superiores
2. Pares craneales
3. Motricidad
4. Coordinación y marcha
5. Reflejos
6. Sensibilidad
 1- NIVEL DE CONCIENCIA Y FUNCIONES
CEREBRALES SUPERIORES
• Nivel de conciencia
• Grado de orientación
• Fasias: Lenguaje
Comprension
Denominacion
Escritura
TIPOS DE AFASIA
• Afasia global-Fluidez alterada y comprensión pobre.
• Broca-Fluidez alterada y buena comprensión.
• Conducción-Buena comprensión y fluencia, pero repetición pobre.
• Wernicke-Buena fluidez, pero comprensión y repetición pobre.
• Transcortical sensorial-Buena fluidez, pobre comprensión y buena repetición.
Transcortical motora-Baja fluidez, buena comprensión y repetición.
• Afasia aislamiento-Todo mal excepto repetición.
• Nominal-Todo bien excepto denominación de objetos.
• Apraxia: falta de habilidad del paciente para realizar actos volitivos, aún
cuando los sistemas motores y sensoriales estén relativamente intactos.
• Agnosias: incapacidad para comprender la importancia o el significado de
los estímulos sensoriales, aún cuando las vías sensoriales y los sentidos estén
relativamente intactos.
• Memoria
 2- PARES CRANEALES

• I.- OLFATORIO
• II.- OPTICO
• III.- MOTOR OCULAR COMUN
• IV.- PATETICO
• V.- TRIGEMINO
• VI.- MOTOR OCULAR EXTERNO
• VII.- FACIAL
• VIII.- AUDITIVO
• IX.- GLOSOFARINGEO
• X.- NEUMOGASTRICO
• XI.- ESPINAL
• XII.- HIPOGLOSO
PRUEBA DE WEBER Y PRUEBA DE RINNE
 3.- MOTRICIDAD

• Tono: o resistencia que pone un miembro al desplazamiento pasivo por el

explorador.
• Tipos:
• 1. Hipotonia: lesiones cerebelosas, musculares o de 2ª neurona.
• 2. Hipertonia: extrapiramidal – (Parkinson).
• a) Rigidez barra plomo. Resistencia uniforme.
• b) Rigidez rueda dentada. Resistencia a saltos como una navaja de dientes. (Esto
es por el temblor asociado).
• Hipertonia: piramidal – o navaja muelles: resistencia al iniciar el movimiento y luego
cede. Lesión vía piramidal.
• 3. Paratonía oposicionista: oposición a todo tipo de movimiento de modo no
uniforme y que desaparece al efectuar el movimiento lentamente. Se da en
demencias y en ictus en el lado no pléjico. Para distinguir la rigidez de nuca de la
paratonía oposicionista del cuello: en la rigidez de nuca no hay resistencia en los
movimientos laterales de la cabeza, en la otra sí.
• Trofismo: Ver si existe amiotrofia (o atrofia muscular), fasciculaciones
(contracciones de fibras musculares aisladas bajo la piel, bien de
forma espontánea o después de percusión). Alteraciones
esqueléticas (pie cavo, cuello corto, atrofias miembros o tronco,
escoliosis, alteraciones cráneo), alteraciones de la piel (manchas
café con leche, neurofibromas, adenoma sebáceo facial, manchas
acrómicas, vitíligo, angiomas, telangiectasias, herpes zoster o simple,
rash cutáneo, xantomas, nevus cutáneo, piel brillante y atrófica,
caída pelo miembros, piel seca y escamosa, implantación baja
cabello). Ver si hay hipertrofia muscular.
• Fuerza:
-Barré (claudicación MMSS) y Mingazzini (claudicación MMII colocados
contra la gravedad).
 4.- COORDINACION Y MARCHA
• Coordinación
• Son pruebas que exploran principalmente la función cerebelosa.
Cuando las pruebas dedo-nariz, dedo-dedo y talón-rodilla son
patológicas hablamos de dismetría. Cuando las pruebas de
movimientos alternantes rápidos son patológicas hablamos de
disdiadococinesia. Cuando una extremidad presenta estos trastornos
también se dice que tiene una ataxia apendicular. Cuando el
síndrome cerebeloso es de la suficiente intensidad, además de la
dismetría y la disdiadococinesia asocia otros signos cerebelosos
como hipotonía y temblor intencional (sobre todo al final de la
acción).
• Para explorar la coordinación del tronco (axial) es útil, además de observar
la estabilidad y la marcha espontánea (que en los trastornos cerebelosos es
inestable, con tendencia a caer hacia el lado más afectado, con aumento
de la base de sustentación), explorar la marcha "en tándem" (caminar
pegando la punta del talón al otro pie), que es más sensible a la hora de
descubrir déficit cerebelosos más sutiles. La prueba de Romberg (ojos
abiertos-cerrados y pies juntos) puede ser útil para diferenciar un síndrome
cerebeloso de un síndrome vestibular); en caso de trastorno cerebeloso, el
paciente se desequilibra tanto con los ojos abiertos como cerrados, y de ser
el trastorno vestibular (o cordonal posterior, cuando se afecta la sensibilidad
propioceptiva), el desequilibrio aumentará al cerrar los ojos (signo de
Romberg).
• En general, los síndromes cerebelosos vermianos producen déficit
axiales, y los hemisféricos apendiculares. Otro signo que se puede
observar en los síndromes cerebelosos es el nistagmo.
• Marcha y estática
• La simple exploración de la marcha puede darnos pistas muy valiosas a la
hora de clasificar el síndrome que afecta al paciente.
• Marcha hemiparética (en segador): la extremidad inferior está en extensión
y el paciente, para avanzar la extremidad y salvar el obstáculo del suelo,
debe realizar un movimiento de circunducción hacia afuera y hacia
delante.
• Marcha atáxica cerebelosa: inestable, con tendencia a caer y con
aumento de la base de sustentación. Se acompaña de otros signos
cerebelosos.
• Marcha atáxica sensorial (tabética): cuando se debe a un trastorno
sensitivo cordonal posterior, con afectación de la sensibilidad
propioceptiva. El paciente camina muy inestable, mirando al suelo,
lanzando los pasos. La estabilidad empeora al cerrar los ojos.
• Marcha miopática ("de pato"): levantando mucho los muslos.
• Parkinsoniana: de paso corto, con el tronco antepulsionado, sin braceo, con
dificultades en los giros. La marcha "festinante" es cuando el paciente
comienza a acelerarse, con pasos cortos y rápidos, y tiende a caer hacia
delante.
• Marcha en "steppage": en caso de debilidad de los músculos flexores
dorsales del pie (lesión del n. ciático poplíteo externo). El paciente tiene que
elevar mucho el pie para que al lanzar el paso no le choque la punta con el
suelo.
• Marcha apráxica: dificultad en iniciar la marcha. El paciente se queda con
los pies pegados al suelo (falla la orden premotora de "comenzar a
caminar". Se puede ver en lesiones prefrontales.
• Marcha histérica y simulación: puede parecerse a cualquier tipo de
marcha. Generalmente el patrón es bizarro, cambiante, y no hay ningún
correlato con el resto de los "falsos" signos de la exploración física.
A- MARCHA CEREBELOSA
B.- MARCHA SENSITIVA - TABETICA
C.- MARCHA ESPÁSTICA O EN SEGADOR
D.- MARCHA PARKINSONIANA
E.- MARCHA EN ESTEPAJE
 5.- REFLEJOS
• Reflejos osteotendinosos profundos (reflejos de estiramiento): se precisa de
la colaboración del paciente. Se deben explorar el maseterino (N.
Trigémino), bicipital (C6), tricipital (C7), rotuliano (L3, L4), y aquíleo (S1), en
busca de asimetrías o disminuciones o aumentos de su intensidad
(hiporreflexia o arreflexia e hiperreflexia).
• Reflejos cutáneo-superficiales: el reflejo más útil es el reflejo cutáneo-plantar,
que se desencadena al rozar el borde externo de la planta del pie desde el
talón hacia los dedos. Su respuesta extensora (signo de Babinski) es
patológica e indica afectación de la vía corticoespinal o piramidal
explorada
• Reflejos regresivos (se dan en demencia): palmomentoniano
(rascando la eminencia tenar se contrae el mentón). Hocico
(percutiendo los labios estos se contraen). Succión (acariciando con
un depresor los labios se hacen movimientos de mamar). Grasping
(acariciando la palma de la mano, el enfermo agarra la mano del
examinador). Imantación visual por el objeto (se le pone un objeto
delante y el enfermo sigue su desplazamiento con la mirada).
Hoffman (entre el pulgar e indice se pellizca el pulpejo y uña del
tercer dedo, lo que provoca contracción pulgar (aducción).
Troemner- mano dorsiflexión y semiflexión dedos. Se percute la yema
de estos – contracción pulgar (aducción). Las reflejos exaltados, así
como el hoffman y troemner (+) indican lesión piramidal. Lo mismo
que los plantares extensores. Los reflejos abolidos o apagados indican
lesión de 2ª neurona (raíz, nervio o flexo) o músculo o cordones
posteriores o ganglio sensitivo posterior.
 6.- SENSIBILIDAD
• Sensibilidad: mandar que el enfermo cierre los ojos: pincharle y
tocarle en diferentes partes del cuerpo y que diga lo que siente.
• Variedades:
• a) Termo algésica. Frio-calor y pinchazo (dolor).
• b) Táctil. Tacto con algodón.
• c) Vibratoria. Diapasón.
• d) Posicional. Flexionar y extender dedos y que diga como están-
Sensación de movimientos al movérselos.
• La térmica se explora tocando con el dedo o con el diapasón y que diga si está frío o
caliente.
• Patrones:
• 1. –Guante y calcetín –Polineuritis.
• 2. –Silla de montar (nalgas y cara interna y postmuslos) –Lesión cola de caballo.
• 3. –Disociación termo-algésica. Sienten tacto pero no el pinchazo ni la térmica. Se da en
la Siringomielia y en lesiones medulares centrales.
• 4. –Anestesia termo algésica. Lesión bulbar izda.
• 5. –Analgesia – Nivel. Indica lesión medular transversa.
• 6. – Hemianalgesia: Histeria, tálamo lado opuesto, cápsula interna.
• 7. – Luego están la falta de sensibilidad radicular y de nervio periférico- Hacerse de un
mapa de dermatomas cutáneos y de la inervación cutánea de los nervios periféricos y
llevarlo en la libreta.
• La sensibilidad es algo muy subjetivo. Solo tiene valor cuando hay una clara
asimetría y un claro déficit.
• Analgesia – Falta sensibilidad dolorosa.
• Anestesia – Falta toda la sensibilidad.
• Hipoalgesia – Disminución sensibilidad dolorosa.
• Hipoestesia – Disminución de todo tipo de sensibilidad.
• Hipopalestesia – Disminución sensibilidad vibratoria.
 CEFALEA
• Migraña: la migraña es un tipo de dolor de cabeza en forma de
ataque recurrente que provoca sensaciones pulsátiles o palpitante
que suele afectar a un lado de la cabeza. Suele causar otros
síntomas como incremento de la sensibilidad a la luz, ruido; náuseas y
vómitos. La causa de la migraña se encuentra a la liberación de
diferentes sustancias inflamatorias y causantes de dolor alrededor de
los nervios y vasos sanguíneos de la encefálicos (Organización
Mundial de la Salud, 2012; (National Institute of Neurological Disorders
and Stroke, 2015).
• Cefalea tensional: es el tipo de cefalea más común. . El dolor de cabeza
suele ser leve o moderado con sensaciones de presión en la parte
delantera de la cara, cabeza o cuello, además, se presentan en ambos
lados de la cabeza. Está relacionada con situaciones de estrés,
problemas musculares o alteraciones emocionales, por lo tanto, suelen
desaparecer una vez que la situación desencadenante se resuelve
(National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).
• Cefalea en racimos: se trata de un tipo de cefalea poco frecuente que se
caracteriza por diferentes episodios frecuentes y recurrentes de dolor de
cabeza. En general, estos episodios son breves pero realmente dolorosos. Se
suele focalizar en torno a las áreas próximas a un ojo y se acompaña de
obstrucción de la fosa nasal del mismo área, o inflamación facial (National
Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).
 DESORIENTACION
• SINDROME CONFUSIONAL AGUDO
• Alteración transitoria del estado mental caracterizada por alteraciones del
nivel de conciencia, atención, funciones cognitivas (memoria, orientación,
pensamiento, lenguaje y percepción) y de otras funciones no intelectivas
(comportamiento psicomotor, estado afectivo, ciclo sueño-vigilia y sistema
vegetativo).
• Básicamente puede ser originado por enfermedades médicas o inducida
por sustancias. No obstante, con frecuencia se debe a la contribución de
más de una enfermedad médica o la combinación de ésta con consumo
de fármacos y tóxicos.
• La edad avanzada y la demencia son los factores de predisposición más
importantes. Las causas más frecuentes en ancianos son los trastornos
metabólicos (hipoxia, hipoglucemia, endocrinopatías, déficit de B12 y
tiamina e hipervitaminosis A y C), infecciones, infarto cerebral y fármacos
(sobre todo anticolinérgicos y analgésicos opiáceos, aunque existen
muchos grupos farmacológicos implicados). Las causas más frecuentes en
jóvenes son el abuso de drogas y la deprivación alcohólica, de sedantes e
hipnóticos. Otras causas: Tóxicos industriales, síndrome postcomicial,
traumatismo, enfermedad por agentes físicos, enfermedades
hematológicas (anemia severa, PTT, Policitemia) y grandes quemados.
Existen un 5-20% de los casos en los que no se puede determinar etiología.
 MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS
• Los movimientos involuntarios pueden ser normales como el braceo al caminar, la
reacción de sobresalto, el temblor fisiológico, las mioclonías al iniciar el sueño.
Revisaremos aquí los movimientos involuntarios anormales. Se consideran, en
general, secundarios a alteraciones de los ganglios basales.
• Temblor: consiste en movimientos rítmicos producidos por la contracción alternante
de músculos agonistas y antagonistas. Se clasifican según su frecuencia (Hertz) y
por sus características de presentación.
• Temblor postural: se presenta al asumir una postura (levantar un jarro por ej.), es de
frecuencia alta y aumenta al sostener peso. Se examina pidiéndole al paciente que
extienda las extremidades superiores con las palmas hacia arriba y se puede
observar su incremento al ponerle un peso encima. Puede ser cefálico, con
movimientos como de negación y laríngeo en que la voz es temblorosa.
• Temblor de reposo: es un temblor lento, que aparece al relajar las
extremidades y generalmente predomina en un hemicuerpo. Se
observa en las extremidades superiores un movimiento de
pronosupinación del antebrazo y de pildoreo entre los dedos pulgar e
índice. En las extremidades inferiores se produce un movimiento de
flexo-extensión del tobillo. Es típico de la Enfermedad de Parkinson. Si
estos signos son simétricos en ambos hemicuerpos, se debe descartar
efecto de medicamentos, como los neurolépticos.

• Temblor de acción: no es propiamente un temblor, sino una expresión

de dismetría.

• Corea: son movimientos bruscos, breves, reiterados, generalmente

distales que se suceden unos a otros. Este tipo de movimiento
anormal, como se señaló previamente, se presenta en lesiones de los
ganglios basales.
• Atetosis: son movimientos reptantes o de contorsión,
relativamente lentos y que afectan las porciones más
proximales de las extremidades y el tronco. Se pueden
acompañar de movimientos coreicos situación en que se
emplea el término coreoatetosis.

• Balismo: son movimientos bruscos y amplios de las porciones

proximales de las extremidades, habitualmente las superiores, y
pueden llegar a entorpecer los movimientos voluntarios. Por lo
general es unilateral y se denomina hemibalismo.

• Tic: lo que define al tic es la capacidad de ser suprimido por la

voluntad. Aumentan en forma significativa con el stress. Son
movimientos estereotipados, repetidos que se presentan en
cara o extremidades por ej. muecas, parpadeo muy frecuente
etc.
GRACIAS