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MR2 Ernesto Aranda

Principios generales

 Terapia debe de ser individualizada
 Procedimientos deben ser explicados al paciente
 Minimizar riesgos durante el periodo de
hospitalización
 Utilizando abreviaciones estandarizadas (incluidas
dosis)
 Excelente comunicación entre los médicos
 Instauración de medidas profilácticas apropiadas
 Prevención de infecciones nosocomiales
 Reconsiderar medicina frecuentes
Principios generales

 Las indicaciones médicas deben:
 Estar escritas inmediatamente luego de la evaluación
 Tener la fecha y la hora
 Estar escritas con letra letra legible, ser claras
 Incluir
 Dieta (NPO excluye medicación oral salvo especificación)
 IV: composición y velocidad de infusión
 Medicación (episodio agudo, las reconsideradas y
profilácticas. Cuando amerite: “primera dosis ahora”)
 PRN y otras medicinas como sedantes, analgésicos,
 Drogas contraindicadas (cuando amerite)
Principios generales
 Incluir (Cont.)

 Cuidados de enfermería (Sonda foley, cuidados de heridas,
movilización, peso diario)
 Funciones vitales y frecuencia
 Órdenes de laboratorio solicitado (SS…..)
Medidas Profilácticas

 Profilaxis de Tromboembolismo venoso (TEV)
 Ulceras de decúbito
 Profilaxis de Reflujo gastroesofágico (ERGE)
Medidas Profilácticas: Ulceras de
decúbito

EPIDEMIOLOGÍA
 Usualmente ocurre durante las 2 primeras semanas
de hospitalización
 Están asociadas con incremento en la mortalidad
 Factores de riesgo(*)
 Edad avanzada
 Parálisis
 Enfermedad severa

(*)Clin Dermatol 2010; 28(5):527


Medidas Profilácticas: Ulceras de
decúbito

PATOGENESIS: PATOGENESIS:
FACTORES EXTERNOS FACTORES HOSPEDERO

 Presión local  Inmobilidad


 Fuerzas de estiramiento  Incontinencia
 Fricción  Compromiso nutricional
 Humedad  Perfusión de la piel
 Enfermedad neurológica
Medidas Profilácticas: Ulceras de
decúbito

DIAGNÓSTICO
 Injuria tisular profunda:
Área localizada purpúrica o granate. Lesión
ampulosa llena de sangre debido al daño del tejido
blando subyacente.
Medidas Profilácticas: Ulceras de
decúbito

DIAGNÓSTICO
 Estadío 1:
Piel intacta con eritema
que no blanquea a
digitopresión,
usualmente sobre la
prominencia ósea.
Medidas Profilácticas: Ulceras de
decúbito

DIAGNÓSTICO
 Estadío 2:
Pérdida parcial del
grosor de la dermis,
evidenciado por una
úlcera superficial con
un lecho rojizo sin
descamación.
Flictena serosa rota o
intacta
Medidas Profilácticas: Ulceras de
decúbito

DIAGNÓSTICO
 Estadío 3:
Pérdida completa del
tejido de la dermis.
Puede apreciarse grasa,
pero hueso, tendones o
músculo no se ven.
Puede haber
descamación.
Medidas Profilácticas: Ulceras de
decúbito

DIAGNÓSTICO
 Estadío 4:
Pérdida completa del
tejido de la dermis con
exposición hueso,
tendones y músculo
Medidas Profilácticas: Ulceras de
decúbito

DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
 Úlceras por neuropatía
periférica
 Diabéticos con
neuropatía periférica
 Usualmente en la planta
sobre la cabeza de los
metatarsianos. O en la
cabeza de los dedos.
Medidas Profilácticas: Ulceras de
decúbito
DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL
 Úlceras por insuficiencia
venosa
 Área pretibial
 Superficiales y difíciles de
sanar y a menudo crónicas
 Signos de IVC,
hiperpigmentación,
edema
 Dolor en posición
dependiente
Medidas Profilácticas: Ulceras de
decúbito
DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL
 Úlceras por
insuficiencia arterial
 Áreas sobre el hueso del
pie
 Lecho de herida es seca,
pálido y hay dolor con la
elevación del pie
 Disminución de pulsos
pedios
 Son rubor dependiente
Medidas Profilácticas: Ulceras de
decúbito

PREVENCIÓN
 Es la clave en el manejo
 Evaluación de los factores de riesgo
 Cuidados de la piel
 Suplemento nutricional (para pacientes en riesgo)
 Procedimientos destinados a la redistribución de la
presión
Medidas Profilácticas: Ulceras de
decúbito

PREVENCION : Factores de riesgo
 Inmobilidad
 Limitación de la actividad
 Alteración de la circulación
 Ateración del estado de conciencia
Medidas Profilácticas: Ulceras de
decúbito

PREVENCION : Cuidados de la piel
 Inspección diaria
 Evitar exposición a la humedad (incontinencia,
sudoración, drenaje de heridas)
Medidas Profilácticas: Ulceras de
decúbito

PREVENCION : Redistribución de la presión
 Reposición frecuente (mínimo c/2 h)
 Almohadas o cojines espumosos
 Elevación de la cabecera lo menos que se pueda???
 Dispositivos de elevación al movilizar a los pacientes
 Dispositivos que alivian o reducen la presión:
colchones espumosos o de aire dinámico, de aire y
agua (Jama 2006; 296:974)
Medidas Profilácticas: Ulceras de
decúbito

TRATAMIENTO
 Medidas iniciales
 Dispositivos que reducen la presión y nutrición.
 Control del dolor
 Limpieza de herida con salino normal
 Evitar agentes que retardan la curación (antisépticos,
peróxido de hidrógeno, chlorhexidina)
 Dressings hidrocoloides
 Agentes tópicos (sulfadiazina de plata, bacitracina,
neosporina, polysporina)
Medidas Profilácticas: Ulceras de
decúbito

TRATAMIENTO
 Otras medidas
 Heridas infectadas: con celulitis o linfangitis
requieren antibióticos sistémicos
 Estimulación eléctrica, “radiant heat”, terapia
presión negativa e intervención quirúrgica.
Bluestein D, Ashkan J, Pressure Ulcers: Prevention, Evaluation, and Management
November 15, 2008- Vol 78, Number 10. American Famili Physician
Medidas Profilácticas: Úlceras de estrés

CONCEPTO
Lesiones inflamatorias superficiales agudas de la
mucosa gástrica inducidas cuando un individuo es
sometido demandas fisiológicas elevadas.

Kleiman RL, Adair CG, Ephgrave KS. Stress ulcers: current understanding of pathogenesis
and prophylaxis. Drug Intell Clin Pharm. 1988; 22:452-60.
Medidas Profilácticas: Úlceras de estrés

FISIOPATOLOGÍA
 Aumento de la secreción de ácido gástrico
 Injuria cerebral
 Quemados

 Cambios en los mecanismos de protección


gastrointestinal
 Sepsis o falla de órganos

 Reducción en flujo sanguíneo


 Sepsis, shock y trauma
Medidas Profilácticas: Úlceras de estrés

FACTORES DE RIESGO

 Trauma severo
 TEC severo
 Falla de órgano múltiple
 Quemaduras que cubren más del 25 – 30% del cuerpo
 Cirugías mayores
 Shock
 Ventilación mecánica
 Coagulopatía
 Dosis altas de corticoides
 Cuadriplegia
GUIAS VIGENTE
• Paciente en UCI, y
• Uno de los siguientes  Trauma múltiple
 Perioperatorio de tranplante en UCI
Coagulopatía (Plaq
 Injuria medular
<50,000, INR de 1.5, TTP>2
 Falla hepática
)
 Dos o más de los siguientes
Ventilación mecánica > 48 factores:
horas  Sepsis
Historia de úlcera GI o  Estancia en UCI > 1 semana
sangrado en el último año
 Sangrado oculto > 6 días
Escala Glasgow < 10 Corticoides a dosis altas
Injuria térmica > a 35 % de
la superficie corporal
Hepatectomía parcial

ASHP therapeutic guidelines on stress ul- cer prophylaxis. Am J Health-Syst Pharm. 1999; 56:347-79
Medidas Profilácticas: Úlceras de estrés

EFICACIA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

Al momento la Sociedad Americana de Farmacistas


(ASHP) no recomienda la profilaxis de las úlceras de estrés
en pacientes hospitalizados de medicina general

( 2 estudios prospectivos y un estudio retrospectivo)

Scand J Gastroenterol. 1991 Aug;26(8):819-26


Scand J Gastroenterol. 1993 Mar;28(3):244-8
J Hosp Med. 2006 Jan;1(1):13-20
Medidas Profilácticas: Úlceras de estrés

COMPLICACIONES DE LA TERAPIA SUPRESORA DE
ÁCIDO
 Pacientes SAG (IBPs y antagonistas H2) muestran
incremento en a la aparición de neumonia (casi dos veces
la frecuencia de los que no usan)*
 El que el uso de SAG (especialmente IBPs) incrementa la
aparición de enfermedad asociada a Clostridium difficile,
EACD)(**)

(*) Laheij RJ, Sturkenboom MC, Hassing RJ et al. Risk of community-acquired pneumonia and use of gastric acid-suppressive drugs. JAMA.
2004; 292:1955-60
(**)Dial S, Delaney JA, Barkun AN et al. Use of gastric acid-suppresive agents and the risk of community-acquired Clostridium difficile-
associated disease. JAMA 2005; 294:2989-95
Medidas Profilácticas: Úlceras de estrés

CONCLUSIONES

 Profilaxis es mal usada en hospitales, hasta con un 71% de
pacientes en medicina general(*)
 Anticoagulación es identificado como un factor de riesgo
para sangrado GI, pero no se ha encontrado que SAG
bajen ese riesgo(**)
 Pacientes no deberian ser expuestos a efectos adversos e
interacciones asociados con estos agentes
 El uso de SAG para la prevención de UE en pacientes en
hospitalización de medicina general no está recomendado

Leditschke IA, Coombes JA. Concordance between use of proton pump inhibitors and prescribing guidelines. Med J
Aust. 2000; 172:564. Commentary
Qadeer MA, Richter JE, Brotman DJ. Hospital-acquired gastrointestinal bleed- ing outside the critical care unit: risk
fac- tors, role of acid suppression, and endos- copy findings. J Hosp Med. 2006; 1:13-20
Medidas Profilácticas:
Tromboembolismo venoso

• Profilaxis primaria: drogas o métodos físicos usados
para la prevención de trombosis venosa profunda.

• Profilaxis secundaria: detección temprana y


tratamiento de la trombosis venosa subclínica con
pruebas sensibles para TEV.

• Screening: venografia de contraste, ultrasonido


venoso, venografia por MRI.
•Schellong SM, Beyer J, Kakkar AK, et al. Ultrasound screening for asymptomatic deep vein thrombosis after major orthopaedic surgery: the VENUS study. J Thromb
Haemost 2007; 5:1431.
•Hull RD, Hirsh J, Sackett DL, Stoddart GL. Cost-effectiveness of primary and secondary prevention of fatal pulmonary embolism in high-risk surgical patients. Can Med
Assoc J 1982; 127:990.
Medidas Profilácticas:
Tromboembolismo venoso

 Bajo
 Moderado
 Alto

No hay un modelo de Evaluación de riesgo


validado prospectivamente
Profilaxis de TEV: Evaluación del riesgo TEV
en pacientes hospitalizados de medicina

Factores de riesgo 
 Falla Cardiaca  Trombofilia
 EPOC exacerbaciones  Inmobilidad prolongada
 Falla respiratoria  Edad > 60 años
 Stroke con parálisis de  Presencia de cáncer
miembros  TEV previa
 Sepsis  Admisión a UCI
 Enfermedad Inflamatoria
Intestinal
Profilaxis de TEV: Evaluación del riesgo TEV
en Pacientes Hospitalizados

Modelo de Evaluación del riesgo : Escala de Padua
 Una cohorte prospectiva de 1,180 pacientes
 Se monitorizó TEV sintomática durante 90 días
 Se asignó puntaje a 11 factores de riesgo conocidos
 Bajo riesgo: < 4 puntos (60.3 % )
 Alto Riesgo : > 4 puntos ( 39.7%)
 TEV ocurrió en 11% de pacientes de alto riesgo que no
recibieron profilaxis , (comparado con el 2,2% que sí recibió) y
en 0.3% de los de bajo riesgo.
 Este estudio se utiliza para valorar el riesgo en pacientes
hospitalizados.

A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction
Score.Barbar S, Noventa F, Rossetto V, Ferrari A, Brandolin B, Perlati M, De Bon E, Tormene D, Pagnan A, Prandoni P. J Thromb Haemost.
2010;8(11):2450.
Profilaxis de TEV: Evaluación del riesgo TEV
en Pacientes Hospitalizados


Modelo de Evaluación del riesgo TEV: Escala de
Padua

A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score.Barbar S, Noventa F, Rossetto V, Ferrari A,
Brandolin B, Perlati M, De Bon E, Tormene D, Pagnan A, Prandoni P. J Thromb Haemost. 2010;8(11):2450.
Profilaxis de TEV: Evaluación del Riesgo de
sangrado
Escala IMPROVE

Factors at admission associated with bleeding risk in medical patients: findings from the IMPROVE investigators. Decousus H, Tapson VF, Bergmann JF, Chong BH, Froehlich JB, Kakkar AK, Merli GJ,
Monreal M, Nakamura M, Pavanello R, Pini M, Piovella F, Spencer FA, Spyropoulos AC, Turpie AG, Zotz RB, Fitzgerald G, Anderson FA, IMPROVE Investigators Chest. 2011;139(1):69
Profilaxis de TEV: Evaluación del riesgo TEV en pacientes
hospitalizados de medicina


MÉTODO PROFILÁCTICO IDEAL
 Efectivo comparado con placebo
 Seguro
 Buena adherencia por pacientes, enfermeras y médicos
 No necesidad de monitoreo laboratorial
 Costo-efectivo
Profilaxis de TEV: Evaluación del riesgo TEV
en pacientes hospitalizados de medicina


Medidas Profilácticas disponibles para pacientes
hospitalizados

• Heparina no fraccionada
• Heparina de bajo peso molecular
• Fondaparinux
• Compresión neumática intermitente
• Medias compresiva graduadas
• Inhibidores del factor IIa ó Xa.
Profilaxis de TEV: Evaluación del riesgo TEV
en pacientes hospitalizados de medicina


RECOMENDACIONES
Con riesgo incrementado de trombosis
 Se recomienda la tromboprofilaxis con heparina de bajo
peso molecular (HBPM), bajas dosis de heparina no
fraccionada (BDHNF) bid, BDHNF tid, o Fondaparinux
Con riesgo bajo de trombosis
 No se recomienda el uso de tromboprofilaxis
farmacológica o mecánica.
Profilaxis de TEV en pacientes hospitalizados en
medicina: Agentes farmacológicos


Heparina No Fraccionada (HNF): BID vs TID
 No hay evidencia de que HNF tid reduzca TEV o cause
más sangrado.

HNF vs HBPM
 La evidencia es consistente con un efecto similar en la
reducción de trombosis.
 El grado potencial de sangrado es menor HBPM
Profilaxis de TEV: Evaluación del riesgo TEV
en pacientes hospitalizados de medicina


Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM)
 Ventaja de ser administradas una o dos veces al día sin
necesidad de monitorizar su efecto terapéutico
 Monitorizar la creatinina durante la hospitalización
 Incidencia más baja de Trombocitopenia inducida por la
heparina
Profilaxis de TEV: Evaluación del riesgo TEV
en pacientes hospitalizados de medicina
FONDAPARINUX 
 Comparado con placebo, muestra una reducción del
riesgo relativo de 47% para TEV
 En dosis recomendadas muestra menor eficacia que la
enoxaparina 30 mg 2v/d, pero la misma eficacia que
enoxaparina 40 mg 1v/d.
 Reducción del 50% de la dosis con función renal
disminuida
Profilaxis de TEV: Evaluación del riesgo TEV
en pacientes hospitalizados de medicina

Aspirina

 Hay pocos estudios. No hay evidencia de efecto benéfico
en prevención de TEV en pacientes de piso de medicina.
 No hay estudios comparativos comprados con terapia
antitrombótica.
Warfarina
 No adecuado para profilaxis inmediata en hospitalizados
que no estén en ese régimen, debido a:
- Efecto retardado de la warfarina
- Los niveles terapéuticos son problemáticos de alcanzar
Profilaxis de TEV: Evaluación del riesgo TEV
en pacientes hospitalizados de medicina


Compresión neumática intermitente
Una alternativa para profilaxis TEV en pacientes
con alto riesgo de sangrado en quienes la
anticoagulación está contraindicada.
Reduce la incidencia de TEV
Riesgo de resquebrajamiento de la piel.
Profilaxis de TEV: Evaluación del riesgo TEV
en pacientes hospitalizados de medicina


Medias compresivas graduadas
No se ha demostrado o excluido beneficio alguno
en la aparición de TEV.
Incrementa el riesgo de resquebrajamiento de la
piel y úlceras cuatro veces.
Se recomienda su uso si no hay otra opción.
Profilaxis de TEV: Evaluación del riesgo TEV
en pacientes hospitalizados de medicina


Compresión mecánica vs Heparina
No hay estudios en pacientes de medicina, pero sí
en población ortopédica.
Compresión mecánica estuvo asociado con riesgo
reducido de sangrado post-operatorio
HBPM reduce el riesgo de TVP pero se le asocia
un mayor riesgo de sangrado.
¡GRACIAS POR SU ATENCION !

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