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Principios generales
Terapia debe de ser individualizada
Procedimientos deben ser explicados al paciente
Minimizar riesgos durante el periodo de
hospitalización
Utilizando abreviaciones estandarizadas (incluidas
dosis)
Excelente comunicación entre los médicos
Instauración de medidas profilácticas apropiadas
Prevención de infecciones nosocomiales
Reconsiderar medicina frecuentes
Principios generales
Las indicaciones médicas deben:
Estar escritas inmediatamente luego de la evaluación
Tener la fecha y la hora
Estar escritas con letra letra legible, ser claras
Incluir
Dieta (NPO excluye medicación oral salvo especificación)
IV: composición y velocidad de infusión
Medicación (episodio agudo, las reconsideradas y
profilácticas. Cuando amerite: “primera dosis ahora”)
PRN y otras medicinas como sedantes, analgésicos,
Drogas contraindicadas (cuando amerite)
Principios generales
Incluir (Cont.)
Cuidados de enfermería (Sonda foley, cuidados de heridas,
movilización, peso diario)
Funciones vitales y frecuencia
Órdenes de laboratorio solicitado (SS…..)
Medidas Profilácticas
Profilaxis de Tromboembolismo venoso (TEV)
Ulceras de decúbito
Profilaxis de Reflujo gastroesofágico (ERGE)
Medidas Profilácticas: Ulceras de
decúbito
EPIDEMIOLOGÍA
Usualmente ocurre durante las 2 primeras semanas
de hospitalización
Están asociadas con incremento en la mortalidad
Factores de riesgo(*)
Edad avanzada
Parálisis
Enfermedad severa
Kleiman RL, Adair CG, Ephgrave KS. Stress ulcers: current understanding of pathogenesis
and prophylaxis. Drug Intell Clin Pharm. 1988; 22:452-60.
Medidas Profilácticas: Úlceras de estrés
FISIOPATOLOGÍA
Aumento de la secreción de ácido gástrico
Injuria cerebral
Quemados
FACTORES DE RIESGO
Trauma severo
TEC severo
Falla de órgano múltiple
Quemaduras que cubren más del 25 – 30% del cuerpo
Cirugías mayores
Shock
Ventilación mecánica
Coagulopatía
Dosis altas de corticoides
Cuadriplegia
GUIAS VIGENTE
• Paciente en UCI, y
• Uno de los siguientes Trauma múltiple
Perioperatorio de tranplante en UCI
Coagulopatía (Plaq
Injuria medular
<50,000, INR de 1.5, TTP>2
Falla hepática
)
Dos o más de los siguientes
Ventilación mecánica > 48 factores:
horas Sepsis
Historia de úlcera GI o Estancia en UCI > 1 semana
sangrado en el último año
Sangrado oculto > 6 días
Escala Glasgow < 10 Corticoides a dosis altas
Injuria térmica > a 35 % de
la superficie corporal
Hepatectomía parcial
ASHP therapeutic guidelines on stress ul- cer prophylaxis. Am J Health-Syst Pharm. 1999; 56:347-79
Medidas Profilácticas: Úlceras de estrés
EFICACIA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
(*) Laheij RJ, Sturkenboom MC, Hassing RJ et al. Risk of community-acquired pneumonia and use of gastric acid-suppressive drugs. JAMA.
2004; 292:1955-60
(**)Dial S, Delaney JA, Barkun AN et al. Use of gastric acid-suppresive agents and the risk of community-acquired Clostridium difficile-
associated disease. JAMA 2005; 294:2989-95
Medidas Profilácticas: Úlceras de estrés
CONCLUSIONES
Profilaxis es mal usada en hospitales, hasta con un 71% de
pacientes en medicina general(*)
Anticoagulación es identificado como un factor de riesgo
para sangrado GI, pero no se ha encontrado que SAG
bajen ese riesgo(**)
Pacientes no deberian ser expuestos a efectos adversos e
interacciones asociados con estos agentes
El uso de SAG para la prevención de UE en pacientes en
hospitalización de medicina general no está recomendado
Leditschke IA, Coombes JA. Concordance between use of proton pump inhibitors and prescribing guidelines. Med J
Aust. 2000; 172:564. Commentary
Qadeer MA, Richter JE, Brotman DJ. Hospital-acquired gastrointestinal bleed- ing outside the critical care unit: risk
fac- tors, role of acid suppression, and endos- copy findings. J Hosp Med. 2006; 1:13-20
Medidas Profilácticas:
Tromboembolismo venoso
• Profilaxis primaria: drogas o métodos físicos usados
para la prevención de trombosis venosa profunda.
Factores de riesgo
Falla Cardiaca Trombofilia
EPOC exacerbaciones Inmobilidad prolongada
Falla respiratoria Edad > 60 años
Stroke con parálisis de Presencia de cáncer
miembros TEV previa
Sepsis Admisión a UCI
Enfermedad Inflamatoria
Intestinal
Profilaxis de TEV: Evaluación del riesgo TEV
en Pacientes Hospitalizados
Modelo de Evaluación del riesgo : Escala de Padua
Una cohorte prospectiva de 1,180 pacientes
Se monitorizó TEV sintomática durante 90 días
Se asignó puntaje a 11 factores de riesgo conocidos
Bajo riesgo: < 4 puntos (60.3 % )
Alto Riesgo : > 4 puntos ( 39.7%)
TEV ocurrió en 11% de pacientes de alto riesgo que no
recibieron profilaxis , (comparado con el 2,2% que sí recibió) y
en 0.3% de los de bajo riesgo.
Este estudio se utiliza para valorar el riesgo en pacientes
hospitalizados.
A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction
Score.Barbar S, Noventa F, Rossetto V, Ferrari A, Brandolin B, Perlati M, De Bon E, Tormene D, Pagnan A, Prandoni P. J Thromb Haemost.
2010;8(11):2450.
Profilaxis de TEV: Evaluación del riesgo TEV
en Pacientes Hospitalizados
Modelo de Evaluación del riesgo TEV: Escala de
Padua
A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score.Barbar S, Noventa F, Rossetto V, Ferrari A,
Brandolin B, Perlati M, De Bon E, Tormene D, Pagnan A, Prandoni P. J Thromb Haemost. 2010;8(11):2450.
Profilaxis de TEV: Evaluación del Riesgo de
sangrado
Escala IMPROVE
Factors at admission associated with bleeding risk in medical patients: findings from the IMPROVE investigators. Decousus H, Tapson VF, Bergmann JF, Chong BH, Froehlich JB, Kakkar AK, Merli GJ,
Monreal M, Nakamura M, Pavanello R, Pini M, Piovella F, Spencer FA, Spyropoulos AC, Turpie AG, Zotz RB, Fitzgerald G, Anderson FA, IMPROVE Investigators Chest. 2011;139(1):69
Profilaxis de TEV: Evaluación del riesgo TEV en pacientes
hospitalizados de medicina
MÉTODO PROFILÁCTICO IDEAL
Efectivo comparado con placebo
Seguro
Buena adherencia por pacientes, enfermeras y médicos
No necesidad de monitoreo laboratorial
Costo-efectivo
Profilaxis de TEV: Evaluación del riesgo TEV
en pacientes hospitalizados de medicina
Medidas Profilácticas disponibles para pacientes
hospitalizados
• Heparina no fraccionada
• Heparina de bajo peso molecular
• Fondaparinux
• Compresión neumática intermitente
• Medias compresiva graduadas
• Inhibidores del factor IIa ó Xa.
Profilaxis de TEV: Evaluación del riesgo TEV
en pacientes hospitalizados de medicina
RECOMENDACIONES
Con riesgo incrementado de trombosis
Se recomienda la tromboprofilaxis con heparina de bajo
peso molecular (HBPM), bajas dosis de heparina no
fraccionada (BDHNF) bid, BDHNF tid, o Fondaparinux
Con riesgo bajo de trombosis
No se recomienda el uso de tromboprofilaxis
farmacológica o mecánica.
Profilaxis de TEV en pacientes hospitalizados en
medicina: Agentes farmacológicos
Heparina No Fraccionada (HNF): BID vs TID
No hay evidencia de que HNF tid reduzca TEV o cause
más sangrado.
HNF vs HBPM
La evidencia es consistente con un efecto similar en la
reducción de trombosis.
El grado potencial de sangrado es menor HBPM
Profilaxis de TEV: Evaluación del riesgo TEV
en pacientes hospitalizados de medicina
Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM)
Ventaja de ser administradas una o dos veces al día sin
necesidad de monitorizar su efecto terapéutico
Monitorizar la creatinina durante la hospitalización
Incidencia más baja de Trombocitopenia inducida por la
heparina
Profilaxis de TEV: Evaluación del riesgo TEV
en pacientes hospitalizados de medicina
FONDAPARINUX
Comparado con placebo, muestra una reducción del
riesgo relativo de 47% para TEV
En dosis recomendadas muestra menor eficacia que la
enoxaparina 30 mg 2v/d, pero la misma eficacia que
enoxaparina 40 mg 1v/d.
Reducción del 50% de la dosis con función renal
disminuida
Profilaxis de TEV: Evaluación del riesgo TEV
en pacientes hospitalizados de medicina
Aspirina
Hay pocos estudios. No hay evidencia de efecto benéfico
en prevención de TEV en pacientes de piso de medicina.
No hay estudios comparativos comprados con terapia
antitrombótica.
Warfarina
No adecuado para profilaxis inmediata en hospitalizados
que no estén en ese régimen, debido a:
- Efecto retardado de la warfarina
- Los niveles terapéuticos son problemáticos de alcanzar
Profilaxis de TEV: Evaluación del riesgo TEV
en pacientes hospitalizados de medicina
Compresión neumática intermitente
Una alternativa para profilaxis TEV en pacientes
con alto riesgo de sangrado en quienes la
anticoagulación está contraindicada.
Reduce la incidencia de TEV
Riesgo de resquebrajamiento de la piel.
Profilaxis de TEV: Evaluación del riesgo TEV
en pacientes hospitalizados de medicina
Medias compresivas graduadas
No se ha demostrado o excluido beneficio alguno
en la aparición de TEV.
Incrementa el riesgo de resquebrajamiento de la
piel y úlceras cuatro veces.
Se recomienda su uso si no hay otra opción.
Profilaxis de TEV: Evaluación del riesgo TEV
en pacientes hospitalizados de medicina
Compresión mecánica vs Heparina
No hay estudios en pacientes de medicina, pero sí
en población ortopédica.
Compresión mecánica estuvo asociado con riesgo
reducido de sangrado post-operatorio
HBPM reduce el riesgo de TVP pero se le asocia
un mayor riesgo de sangrado.
¡GRACIAS POR SU ATENCION !