GINECOLOGIA Enfermaria

Leito 5
ANAMNESE
ID: J. M. R. C., 58 anos, negra, solteira, natural do Rio de Janeiro, do lar;

QP: “ Sangramento transvaginal”

HDA: Paciente encaminhada via parecer interno da Clínica Médica (enfermaria 11/12) com história de sangramento
transvaginal pós menopausa, internada em janeiro de 2018 devido a quadro de colelitíase, quando foi solicitada avaliação
pela ginecologia. Realizada USG TV mostrando colo uterino com dimensões aumentadas e aparente distorção arquitetural,
endométrio com 0,7 cm de espessura. A paciente relata que o quadro de sangramento TV se iniciou aos 56 anos, porém com
piora progressiva aos 57 anos. Durante internação relatada acima, exame especular revelou lesão endometrial vegetante,
de difícil caracterização quanto à sua origem (lesão primária do colo x lesão endometrial infiltrante), sendo indicada
histeroscopia (25/01/2018) com biópsia lesional que evidenciou adenocarcinoma de endométrio pouco diferenciado. Sendo
necessária neste período a realização de hemotransfusão (hemoglobina 6,3 com sintomas);
ANAMNESE
HPP: HAS, DM 2, obesidade, hemotransfusão 1 bolsa em janeiro de 2018; Nega alergias; Nega DST;

H. Farm: Losartana 50mg/dia; atenolol 50 mg/dia; sinvastatina 20 mg/dia; metformina 850 mg 3x ao dia;
glibenclamida 10 mg/ dia; sulfato ferroso 400 mg 12/12 horas;

H. Fis: Menarca aos 12 anos; Sexarca 22 anos; Ciclos menstruais regulares com fluxo normal; Menopausa aos
40 anos, sem sangramento até os 56 anos; G= 3, P= 3 ( 1 PC, 2 PN), A= 0; Puerpério sem intercorrência;

H. Fam: Mãe falecida (DM 2). Pai falecido (desconhecia morbidades). 2 Irmãos: 1 HAS;
EXAME FÍSICO:
Paciente em bom estado geral, lúcida, orientada no tempo e espaço, hipocorada 2+/4+, hidratada, anictérica, acianótica, eupneica, afebril;

ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopors ou estalidos;

AR: MVUA s/ RA

Abdome: globoso, peristáltico, timpânico, flácido, doloroso à palpação profunda em FI esquerda, sem descompressão dolorosa;

MMII: Edema simétrico (+/4+), panturrilhas livres;

Exame especular: Colo uterino: lesão vegetante de coloração marrom- arroxeada, de aproximadamente 5 cm, exteriorizando pelo OE, com leucorréia tipo
água de carne com odor fétido.

Toque retal: Paramétrio E normal; Paramétrio D com questionável espessamento proximal;

Toque: lesão vegetante, de aproximadamente 5 cm, sem acometer parede da vagina;

EXAMES LABORATORIAIS:

Ca 125 (23/01/2018): 14,4

Laboratório (16/04/2018):

Hemácias: 3,45; Hemoglobina: 7,8; Hematócrito: 24,9; Leucócitos totais: 11050; Plaquetas:

513 mil; Uréia: 47; Creatinina: 1,4; Sódio: 136; Potássio: 5,9
EXAMES COMPLEMENTARES
Histeroscopia com biópsia (25/01/2018)
Bx (06/02/2018): Adenocarcinoma pouco diferenciado (topografia colo uterino)
Bx (06/02/2018): Adenocarcinoma endometrióide (topografia endométrio)