ASESOR INTERNAL DALAM

AKREDITASI RS
FX. Suharto
Pendahuluan 2

• ASESOR INTERNAL adalah 

Mereka yang melakukan evaluasi terhadap
implementasi kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan menggunakan
instrumen yang digunakan oleh Surveior
KARS
Peran dan Instrumen Asesor Internal 3
Peran Asesor Internal 4

• Melakukan evaluasi terhadap implementasi

kualitas pelayanan dan keselamatan pasien
• Melakukan monitoring kepatuhan staf RS terhadap
kebijakan dan berbagai SPO yang ada
• Melakukan Self Assessment akreditasi RS
• Asesor Internal berperan juga waktu dilakukan
Survei dan Pasca Survei akreditasi oleh KARS
Instrumen yang Digunakan 5

• Instrumen yang digunakan :

1. Check – list Telaah Dokumen
2. Format telaah rekam medis tertutup
3. Format telaah pemeriksaan fasilitas
4. Form Kajian Tenaga Keperawatan
5. Form Kajian Tenaga Kesehatan Profesional lainnya
6. Lembar kualifikasi staf medis dll
Kegiatan Pelaksanaan Survei 6
Kegiatan Pelaksanaan Survei 7

1. Perkenalan
2. Presentasi Direktur tentang Peningkatan Mutu,
Keselamatan Pasien, dan MDGs (tidak boleh diwakilkan)
3. Telaah Dokumen
4. Telaah Rekam Medis Tertutup
5. Telusur pasien, Telaah Rekam Medis Terbuka
Kegiatan Pelaksanaan Survei 8

6. Telusur lingkungan  periksa fasilitas

7. Telusur KPS
8. Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis / Clinical
Pathways, Risk Manajemen dan IKP (Insiden
Keselamatan Pasien)
9. Wawancara pimpinan
10.Exit conference
Contoh Telusur dan Telaah Dokumen 9
Metode Telusur 10

Metode evaluasi untuk menelusuri sistem

pelayanan RS secara efektif dengan
mencari bukti – bukti implentasi mutu
pelayanan dan keselamatan pada
pelayanan pasien yang dirawat di RS
Contoh Telusur  Bukti Implementasi 11

• Setiap staf RS harus dapat menggunakan APAR dan melakukan

evakuasi pasien bila terjadi kebakaran
• Setiap staf klinis harus dapat melakukan susitasi jantung paru
(RJP/CPR)
• Setiap staf RS harus dapat memperagakan cuci tangan sesuai
standar WHO
• Staf klinis harus dapat memperagakan / menjelaskan menerima
perintah lisan / via telepon
• Seluruh ijasah staf klinis harus di verifikasi dari sumber aslinya
Kegiatan Telaah Dokumen 12

• Pokja mempersiapkan seluruh dokumen

secara teratur perkelompok surveior
• Asesor menggunakan check – list
dokumen
Contoh Ceklis Dokumen SKP 13

No STD/EP Dokumen Ya Tidak Keterangan

1 SKP 1 • Kebijakan / Panduan Identifikasi Pasien

• SPO pemasangan gelang identifikasi
• SPO identifikasi sebelum memberikan obat,
darah / produk darah, mengambil darah /
specimen lainnya, pemberian pengobatan
dan tindakan / prosedur
2 SKP 2 • Kebijakan / Panduan Komunikasi pemberian
informasi dan edukasi yang efektif
• SPO komunikasi lisan / lisan via telepon
Contoh Ceklis Dokumen SKP 14

No STD/EP Dokumen Ya Tidak Keterangan

3 SKP 3 • Kebijakan / Panduan / Prosedur mengenai obat –
obatan yang high alert minimal mencakup
identifikasi, lokasi, perlabelan, dan penyimpanan
obat high alert
• Daftar obat – obatan high alert
• Daftar Obat LASA / NORUM
• Daftar elektrolit konsentrat
4 SKP 4 • Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan bedah untuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur medis dan
tindakan pengobatan gigi / dental
• SPO penandaan lokasi operasi
• Dokumen : Surgery safety check list di laksanakan
dan dicatat di rekam medis pasien operasi
Contoh Pertanyaan waktu Telusur 15
Contoh Pertanyaan untuk Pasien 16

• Asesor memperkenalkan diri dan meminta ijin kepada pasien apakah

berkenan untuk di wawancarai
• Menanyakan berapa lama mondok, siapa dokter yang merawat, apakah
dokter memberikan penjelasan perencanaan pelayanan (HPK 6.1)
• Penjelasan apa yang anda dapatkan dari dokter tentang obat yang
diberikan (manfaat, cara minum, dan efek samping, dll)
• Ceritakan apa yang dilakukan perawat sebelum memberikan infus kepada
saudara ? (identifikasi pasien SKP 1)
• Bila anda mengalami efek samping obat, perlukan anda memberitahu
petugas kesehatan ? (MPO 7)
Contoh Pertanyaan untuk Perawat 17

• Apa yang anda lakukan bila pasien meminta pulang APS (HPK 2.2)
• Apa yang anda lakukan bila pasien mengeluh rasa nyeri jelaskan dan bagaimana anda
melaporkan kepada dokter serta bagaimana intervensi mandiri anda jelaskan ( HPK 2.4)
• Apa yang anda persiapkan bila pasien menolak di lakukan resusitasi, jelaskan? (HPK.2.3)
• Bagaimana memastikan bahwa perintah dokter untuk memberikan obat lewat telepon
diterima secara benar Apa yang anda lakukan sebelum memberikan obat kepada pasien?
(SKP2)
• Bagaimana memastikan bahwa obat diberikan pada orang yang tepat , dan obat telah
sesuai dengan perintah dokter? (SKP1, SKP2)
• Apa yang anda lakukan bila obat yang akan anda berikan adalah obat High alert? jelaskan (
5 benar + double check)
Contoh Pertanyaan untuk Perawat 18

• Bagaimana memastikan bahwa obat diberikan kepada orang yang tepat?

• Bagaimana memastikan bahwa perintah dokter untuk memberikan obat
lewat telepon diterima secara benar?
• Bagaimana prosedur kalau akan memberikan obat? Bagaimana kalau obat
termasuk high alert?
• Bagaimana implementasi aturan pengamanan elektrolit konsentrat
• Bagaimana pengelolaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien, bagaimana
dan dimana anda mencatatnya?
• Mengapa obat emergensi dilarang digunakan pada keadaan non emergensi?
Mengapa harus dikunci dengan kunci plastik yang bernomor register?
Contoh Pertanyaan untk dokter 19

• Bagaimana anda yakin bahwa intruksi pemberian obat atau tindakan secara
lisan/telpon telah diterima oleh penerima instruksi dengan benar? (SKP 2)
• Bagaimana dokter memastikan bahwa pasien yang anda akan beri tindakan
adalah pasien yg tepat (SKP1)
• Bagaimana anda memastikan bahwa resep yang anda buat aman ? (kriteria
peresepan, MPO 4)
• Apa yang dokter lakukan bila dokter ingin menambah obat dalam formularium?
(2.1)
• Mengapa dokter dilarang menulis resep dengan tulisan yang tidak lengkap, tidak
terbaca? Apa bahayanya?
• Apa yang dokter ketahui tentang obat high alert? Bagaimana dokter memastikan
bahwa obat tersebut adalah obat high alert?
• Apa yang dokter ketahui ttg elektrolit konsentrat? Ada berapa macam yg tersedia
di RS ini?
Contoh Pertanyaan untuk Ketua Komite PPI 20

• Jelaskan kebijakan tentang organisasi PPI RS, uraian tugas masing-

masing anggota, dan unsur unit kerja yang terlibat?
• Tolong dijelaskan bagaimana pemilihan masing-masing anggota
Komite PPI
• Jelaskan apa Program PPI, bagaimana pelaksanaannya,
pemantauannya, analisis data, evaluasi dan tindaklanjutnya?
• Siapa saja yang menyusun program PPI dan bagaimana prosesnya?
• Bagaimana cara menyebarkan informasi terkini ttg PPI kepada staf
RS di semua tingkatan?
• Mohon dijelaskan program pelatihan staf tentang PPI di RS ini?
Contoh Pertanyaan untuk IPCN 21

• Bagaimana Anda memantau kegiatan cuci tangan pada staf, pengunjung

dan pasien?
• Bagaimana cara mengajarkan tentang prinsip-prinsip pencegahan infeksi
kepada pasien dan pengunjung di RS?
• Dapatkah anda memperlihatkan chart tingkat compliance hand hygiene?
• Apakah Anda intervensi bila mengetahui pedoman PPI di RS tidak sesuai
dengan ketentuan?
• Bagaimana Anda melakukan edukasi kepada pasien dan keluarga berkaitan
dengan hand hygiene?
• Apa APD yang dipersyaratkan bila perawat memasuki ruang isolasi?
Contoh Pertanyaan untuk Pelaksana 22

• Coba ceriterakan perjalanan linen dari ruangan ke laundry dan

sebaliknya?
• Bila ada pasien yang infeksius bagaimana memperlakukan linen
bekas pasien tersebut?
• Tindakan apa yang dilakukan bila menemukan pasien yang
mengeluh nyeri di sekitar jarum infus dan febris?
• Apa yang dilakukan terhadap sampel spesimen yang baru diambil?
• Ceritakan apa yang Anda lakukan bila terpapar cairan tubuh/darah
dan benda tajam?
• Sesudah dilakukan operasi kotor, bagaimana Anda melakukan
pembersihan ruangan, peralatan, linen, dll?
Contoh lain Telusur 23
Telusur Lingkungan 24

No Ruangan Kondisi
(atap/langit; pintu/pintu emergency; kunci; ventilasi;
penerangan; lantai; rambu2/label; jalur evakuasi,
tangga; manajemen peralatan, perkabelan,dll)
1 Ruang Bayi
2 Ruang Anak
3 Ruang ICU
4 Ruang OK
5 Laboratorium
6 Radiologi
7 Laundry
Telusur Lingkungan 25

No Ruangan Kondisi
(atap/langit; pintu/pintu emergency;
kunci; ventilasi; penerangan; lantai;
rambu2/label; jalur evakuasi, tangga;
manajemen peralatan, perkabelan,dll)
8 Daerah berisiko  lihat dokumen identifikasi risiko
dari RS (daerah yang ditetapkan sebagai daerah
berbahaya seperti, locker, ruangan untuk linen kotor
dan bersih, tempat menyimpan oksigen  daerah
berisiko)
9 Gudang Umum Penyimpanan B3, rambu – 2
10 Gudang tempat menyimpan bahan berbahaya Penyimpanan B3, rambu – 2, ada
sumber api
11 Gudang Farmasi Penyimpanan B3, rambu – 2,
kelembaban, ada sumber api
Telusur Lingkungan 26

No Ruangan Kondisi
(atap/langit; pintu/pintu emergency; kunci;
ventilasi; penerangan; lantai; rambu2/label; jalur
evakuasi, tangga; manajemen peralatan,
perkabelan,dll)
12 Gudang tempat menyimpan oksigen Penyimpanan B3, rambu – 2, ventilasi, ada sumber api

13 Dokumen tempat penerimaan barang Penyimpanan B3, rambu – 2

14 Ruang Boiler Penyimpanan B3, rambu – 2

15 Genset Keamanan, APD, Pemeliharaan, Uji beban

16 Ruang Pemanas & Pendingin Keamanan, pemeliharaan

17 IPAL Keamanan, pemeliharaan

18 Incinerator Keamanan, Pemeliharaan

19 Atap Keamanan, Pemeliharaan (cat, jamur, bocor)

 LEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIK
Spesialisasi . . . . . . . . . . .
Nama . . . . . . . . . . . . . .
Tanggal Pertama kali diangkat : . . . . . . .
Gelar/kredensial : . . . . . . . . . . . . . .
27
Std Elemen penilaian Patuh Komen
ya/tdk
KPS.9 1. Ada catatan tentang mereka yang diijinkan memberikan pelayanan kepada pasien
tanpa supervisi (RINCIAN KEWENANGAN KLINIK /RKK)

2.Rumah sakit membuat salinan yg disimpan di file kredensial/file kepegawaian

pendidikan, SIP,STR , SPK, RKK dari setiap staf medik
3.Semua dokumen pendidkan, registrasi harus diverifikasi oleh sumber yang
menerbitkan, sebelum yang bersangkutan bekerja memberikan pelayanan kepad pasien

4. Semua dokumen kredensial (pendidikan, STR. SIP. SPK.RKK Harus selalu di-updated

5.Pada pengangkatan awal ada Surat Penugasan Klinik dan Rincian Kewenangan klinis dari
direktur
KPS.9.1 1. Ditetapkan kebijakan tentang proses evaluasi file kredensial dari setiap staf paling
kurang setiap 3 tahun (Rekredensial)
3. Bukti penetapan kembali disimpan di file kredensial staf
28