DISMENORRA Y DOLOR

PÉLVICO CRONICO

DR. JOSÉ GALINDO PAREDES

GINECOLOGO OBSTETRA
HOSPITAL GOYENECHE
 DOLOR

“Experiencia sensorial y emocional

desagradable asociada a un daño real o potencial
a los tejidos,
o que es vivida como tal daño”.

agudo
• abordaje diagnóstico protocolizado
• causas reconocibles (causa/efecto)
• intensidad proporcional al daño
• tratamiento suele ser efectivo
SÍNTOMA
crónico
• no siempre evolución de un dolor agudo
• diagnóstico diferencial difícil
• frecuente coexistencia de patologías
• frecuente alteración de la señal nerviosa
• puede existir/persistir dolor sin estímulo
ENFERMEDAD
 DOLOR

“Experiencia sensorial y emocional

desagradable asociada a un daño real o potencial
a los tejidos,
o que es vivida como tal daño”.

agudo 6 meses crónico

• Respuesta afectiva variable
• Repercusión psicosocial variable
• Necesario tenerlo en cuenta, pero..
no afecta directamente al
tratamiento
• Afectación anímica (depresión / ansiedad)
• Afectación social / familiar / pareja
• Repercusión laboral
• Pérdida confianza en tratamientos
“SÍNDROME de DOLOR CRÓNICO”
 DOLOR CRONICO CICLICO

 SINDROME DE MITTELSCHMERZ

 MASTALGIA PREMESTRUAL

 SINDROME DISFORICO PREMENSTRUAL

 DISMENORREA
 DISMENORREA

 Del griego: fluir dificultoso de la

menstruación
 PRIMARIA: No hay sustrato orgánico
 SECUNDARIA: endometriosis interna
(adenomiosis) ó externa,
leiomiomatosis, pólipos, síndrome
Asherman, estenosis cervical,
ginatresias ( tabiques, himen
imperforado, útero didelfo, cuerno
rudimentario), EPI, DIU
 DISMENORREA PRIMARIA
HISTORIA
 Dolor menstrual era una condición normal
 La HISTERIA origen uterino: alteraciones
psicológicas ocasionan dolor menstrual
 Obstrucción del cuello uterino (Hipócrates)
 Aumento de vasopresina (miocontracción)
 Hipótesis neuronal: vías de transmisión del
dolor del útero al cerebro (neurectomia
presacra, sección de ligamentos uterosacros)
 DISMENORREA PRIMARIA
 Match y Lubin 1924: toxinas en sangre
menstrual
 Nova 1932 hiperactividad uterina en mujeres
con dismenorrea

 Pickles 1963 prostaglandinas en flujo menstrual

(1968: F2α incrementada en dismenorrea)
 Susceptibilidad genética: genotipos CYP2D6 Y
 GSTM1.
 Disminución de síntesis de óxido nítrico
 DISMENORREA PRIMARIA:
INCIDENCIA
 30-50% : 10-15% severa, 5% incapacitante

 Poco frecuente en postmenarquia

 No se presenta en ciclos anovulatorios

 Mayor: menarca temprana, hipermenorreas,

obesidad, sedentarismo, tabaquismo,
alcohol en hijas de mujeres con dismenorrea
 DISMENORREA PRIMARIA:
FISIOPATOLOGIA
 Condición biológica en que las
prostaglandinas endometriales actúan sobre
músculo uterino y vascular provocando dolor
por isquemia y aumento de presión.
 Segunda fase del ciclo-cuerpo lúteo-
progesterona: estimula síntesis de fosfolipasa
A2 en los lisosomas de células endometriales.
 Fosfolipasa A2 actua sobre fosfolípidos de
membrana de células endometriales
produciendo Acido Araquidónico.
 AA vía ciclooxigenasa forma prostaglandinas
y tromboxano; via lipooxigenasa leucotrienos
y lipoxenos.
 DISMENORREA PRIMARIA:
FISIOPATOLOGIA
 COX : dos isoformas COX-1 (constitutiva,
endotelio, estómago, riñones, forma Pgl I-2 y
E-2-protección de mucosa gástrica), y COX2
(inducida, citoquinas y endotoxinas)
proinflamatorias, Pgl F-2alfa: en endometrio
actúa sobre receptores de vasos provocando
vasoconstricción – isquemia, y sobre
miometrio aumentando la contracción
llevando a presiones intrauterinas de 200 a
300 mmHg)
 DISMENORREA PRIMARA:
CLÍNICA-DIAGNOSTICO
 Inicia 3- 4 días antes de la menstruación y
cesa antes de terminada ésta
 Ocurre solo en ciclos ovulatorios, por ello su
ausencia en los primeros ciclos
postmenarquia
 La intensidad del dolor suele mantenerse con
los años y disminuir con la paridad
 El dolor se refiere en hipogastrio (calambres,
cólicos, pesadez) , en región lumbosacra ó
irradiado a muslos.
 EL DIAGNOSTICO SE HACE POR EXCLUSION
 DISMENORREA PRIMARIA: TRATAMIENTO

 ANTIINFLAMORIOS NO ESTEROIDEOS (AINES):

 Antes de los síntomas, por 3-4 días
 Inhibición de COX-2 efectos analgésicos
antiinflamatorios (disminuye citoquinas y PgF-2
alfa) e inhibición COX-1 efectos indeseables
(disminuye la Pgl I-2 y E-2)
 Tres grupos de AINES según inhibición de COX-2: A)
específicos (rofecoxif) ,
B) Preferenciales (meloxicam, celecoxib,
nimesulida)
C)Inespecíficos (ibuprofeno, naproxeno,
diclofenaco, ketorolaco, etc)
 Mejoría 75-99%, fracaso (tal vez leucotrienos)
 DISMENORREA PRIMARIA:
TRATAMIENTO
 ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS
 Mejoría en el 90%
 Primera alternativa de anticoncepción en
mujeres con dismenorrea
 Sobre el eje Ht-Hp-Ov: anovulación,
disminución de proliferación endometrial,
falta de cuerpo luteo, disminución de
progesterona-fosfolipasa A2 y de
prostaglandinas
 DOLOR PÉLVICO . TIPOS DE DOLOR
según estímulo desencadenante :

estímulos químicos, mecánicos, físicos, térmicos …

 DOLOR PÉLVICO . TIPOS DE DOLOR
según estímulo desencadenante :

lesión x atrapamiento, irritación continua, metabólica ..

 DOLOR PELVICO CRONICO
 El dolor agudo es un síntoma de una
enfermedad subyacente, en el crónico EL
DOLOR SE CONVIERTE EN LA ENFERMEDAD
 DPC: Dolor no cíclico de más de 3 meses ó
´cíclico de más de 6 meses
 SINDROME DE DOLOR PELVICO CRONICO
además alguna de siguientes
características:
Limitación de funciones cotidianas
Alteración de roles familiares y laborales
Dolor de proporciones mayores que la
patología causal
Pobre ó nula repuesta a la terapia usual
 DOLOR PELVICO CRONICO
 Intervienen GENERADORES PRIMARIOS,
SECUNDARIOS Y EL SINDROME DE MULTIPLES
GENERADORES DOLOROSOS
 Cuando una noxa ó estimulo doloroso se
mantiene en el tiempo sin tratamiento ó se trata
inadecuadamente, el cuerno dorsal de la médula
genera una regulación hacia arriba, que termina
en una serie de alteraciones en el procesamiento
del dolor y finalmente centralización que hace
cada vez más difícil el control de los síntomas
 Síntomas psicosociales
 DOLOR PELVICO CRONICO

PROCESAMIENTO ALTERADO DEL DOLOR

 Disminución de los umbrales
 Sensibilización periférica
 Transmisión exagerada de las respuestas
 Reclutamiento neuronal a múltiples niveles
 Activación autosostenida
 Cambios en la fibra nerviosa
 Hiperexcitabilidad neuronal, alodinia,
hiperalgesia
¿cómo es la paciente con
dolor ?

• manifiesta la peregrinación de médicos / hospitales

• relata múltiples tratamientos

• manifiesta ineficacia de medidas previas

• expone la repercusión en calidad de vida

• relata el caso de manera caótica ( empeoran familiares)

• menor empatía que otra clase de pacientes

 CAUSAS GINECOLÓGICAS DE
DPC
 Dismenorrea
 Salpingitis, endometritis, EPI, ooforitis
 Endometriosis externa y adenomiosis
 Síndrome de ovario remanente
 Síndrome de congestión pélvica
 Dolor ovulatorio
 Quiste peritoneal postquirúrgico
 Leiomiomatosis
 Pólipos
 Prolapso
 Adherencias
 Espasmo elevador del ano, mialgia piso pélvico
 Atrapamiento neuronal postquirúrgico
 Vulvovestibulitis
 DIU
 CAUSAS DPC SISTEMA URINARIO Y DIGESTIVO
MUSCULOESQUELETICAS Y OTRAS
 Cistitis intersticial y de otros tipos
 Trigonitis, infección urinaria crónica
 Síndrome uretral, uretritis recurrente,
carúnculas uretrales, divertículo uretral
 Litiasis urinaria
 Neoplasias sistema urinario
 Detrusor inestable

 Colon irritable, enterocolitis crónica

 Estreñimiento crónico,
 Enfermedad diverticular, subobstrucción ,
cancer del sistema digestivo
 Dolor miofascial de la pared abdominal
 Posturales, espasmo muscular crónico
 Fibromialgia, distensión del piso pélvico
 Hernias de pared y discales
 Enfermedad articular degenerativa,
espondilosis
 Neoplasias de tejidos blandos-óseos

 Disfunción neurogénica, dolor neuropático,

atrapamiento nervioso, neuralgía del
iliohipogástrico, ilioinguinal, genitofemoral,
depresión , trastornos sicosomáticos,
trastornos del sueño, eetc.
 EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL
DOLOR PELVICO CRONICO ES
MULTIDISCIPLINARIO
 LA LAPAROSCOPIA ES DE GRAN
AYUDA
 LOS RECURSOS DE MAJEJO SON
VARIADOS: analgésicos de acción
periférica y central,
antiinflamatorios, corticoides,
hormonas, sedantes, antidepresivos,
anticonvulsivantes, vitaminas
(complejo B), acupuntura ,
fisioterapia, neurolisis, ablación
nerviosa, extirpación de órganos,