UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZGA DE ICA

FACULTAD DE OBSTETRICIA

RPM ANTES Y DESPUÉS DE

LAS 34 SEMANAS:
COMPLICACIONES Y MANEJO

Mg Ivonne Boada Cavero

ROTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS
• Es aquella que se produce a partir de las 37 semanas de gestación y
antes del inicio del trabajo de parto
• Prevalencia 8%
• h riesgo de infección materna y perinatal h morbimortalidad, mayor
cuanto mayor es el período entre rotura de membranas y parto
POSIBLES MECANISMOS DE
RPM
• Infección coriodecidual
• Degradación del colágeno
• i contenido de colágeno de membrana
• Defectos locales de la membrana
• Estiramiento de membrana (sobredistensión uterina)
• Muerte de célula amniótica programada
RPM PRETÉRMINO - RPMPT

• Gestación <37 sem

• Incidencia 3%
• 1/3 de partos pretérmino
• Factores de riesgo similares a RPM,
o Hx de RPMPT (13% recurrencia),
o infección genital (regulación genética de respuesta inmune),
o hemorragia anteparto (h riesgo 7x),
o fumar
CONDICIONES ASOCIADAS A
RPM PT
• Amniocentesis
• Cerclaje cervical – Incompetencia cervical
• DPP crónico
• Fumar
• Conización cervical – Extirpación con Loop
• Estado socioeconómico bajo
• Parto pretérmino anterior
• ITS
• Distensión útero – amnios
• Sangrado vaginal
• Trabajo en el embarazo
FACTORES PREDICTORES
RPM <35 S NULÍPARA (RR)
• Vaginosis bacteriana 2,7
• Longitud cérvix <25 mm 3,7
• IMC <19,8 2,0
• Complicaciones médicas* 3,7
• Fibronectina >50 ng/mL NS
• Contracciones sintomáticas 2,2
• Trabaja durante embarazo 3,0

* Diabetes, HTA, ECV, endocrinopatías con Rx, hemoglobinopatías

 ETIOLOGÍA BACTERIANA DE
RPMPT
• Causa líder de infección intrauterina a respuesta inflamatoria a
RPMPT
• Aún no se conoce:
 Cómo bacterias invaden cavidad uterina N estéril
 Razones por las que especies diferentes varían en capacidad de
inducir inflamación y parto pretérmino
Jefferson KK. The bacterial etiology of preterm birth. Adv Appl Microbiol. 2012;80:1-22.
CONSECUENCIAS

• 1/3 desarrolla
– Corioamnionitis
– Endometritis o
– Septicemia
• Endometritis más frecuente luego de cesárea
RPM CONSECUENCIAS

• Trabajo de parto prematuro

• Prolapso de cordón
• Infección intrauterina: 1/3 corioamnionitis, endometritis (post cesárea)
o septicemia
• Tasa mortalidad RN pretérmino tardío 9 la de RN a término y h
riesgo de problemas intercurrentes neonatales*
* de Araújo BF, Zatti H, Madi JM, Coelho MB, Olmi FB, Canabarro CT.Analysis of neonatal morbidity
and mortality in late-preterm newborn infants. J Pediatr (Rio J). 2012 May;88(3):259-66.
EVOLUCIÓN DE LA RPM

• T de P espontáneo en 48 h siguientes en 70 a 90%

• Morbimortalidad materno-fetal se eleva conforme h tiempo entre
rotura y nacimiento del producto
• Riesgo de infección se duplica a las 24 h y se dobla nuevamente en las
24 h siguientes

Pacheco J. Manual de Obstetricia. Lima: Imaggio SAC, 2011.

EVOLUCIÓN DE LA RPM

• En rotura crónica a bandas intraamnióticas a amputaciones diversas

en el feto
• En ocasiones, la pérdida de LA i hasta desaparecer y embarazo
prosigue normal
• Movimientos respiratorios fetales por ecografía se asocian a mejor
pronóstico fetal

Pacheco J. Manual de Obstetricia. Lima: Imaggio SAC, 2011.

DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO RPMPT

• Historia clínica : Anamnesis, factores asociados

• Examen físico general y ginecológico con especulo
• Hallazgos de laboratorio y ecografía
– Demostrar salida LA por cuello uterino
– pH vaginal se torna alcalino
– Cristalización helecho del LA; células naranja (sulfato azul Nilo); células escamosas
fetales (Papanicolaou)
– i volumen LA por ecografía
Pacheco J. Manual de Obstetricia. Lima: Imaggio SAC, 2011.
– hCG en vagina
Ramírez Martínez JJ, Soria López JA, Ambriz López R, Iglesias Benavides JL. [Comparison between two
diagnostic tests for preterm rupture of membrane]. Ginecol Obstet Mex. 2012 Mar;80(3):195-200.
OTROS A MUY POCA
ESPECIFICIDAD
• Cultivo LA • Prueba no estresante
• Coloración Gram • Perfil biofísico
• Concentración de glucosa • Proteína C reactiva
• Leucocitos, esterasas de
leucocitos
• Citoquinas (ej, IL-6)
MANEJO
ESTRATEGIAS

• Reposo en cama hospitalizada

• Manejo expectante
• Antibióticos de amplio espectro
• Corticosteroides antenatales
• Vigilancia seriada maternofetal
PROBLEMAS DE MANEJO

• Manejo expectante versus intervención

• Uso de tocolíticos
• Duración de profilaxis antibiótica
• Momento de administrar glicocorticoides
• Métodos para conocer infección materna/fetal
• Momento del parto
MANEJO RPM

• Cuando se produce cerca al término o al término, el feto cuenta ya

con la madurez necesaria como para adaptarse a la vida extrauterina
a interrupción inmediata con oxitocina o Pgs para i riesgos de
infección
• Otros aducen que esta conducta h cesáreas, produciendo mayor
morbilidad materna
RECOMENDACIONES
CATEGORÍA A

• No hacer tacto vaginal

• Amniocentesis para madurez pulmonar y cultivo LA i hospitalización
y morbilidad neonatal
• Cultivo de LA es el mejor predictor de infección IA
RECOMENDACIONES
CATEGORÍA A
• Antibióticos (ampicilina y eritromicina) hasta 34 s prolongan latencia
de RPM y mejoran resultado perinatal
• Administrar corticosteroides (betametasona o dexametasona)
antenatales hasta 32 s
• RPM >34 s tienen menos corioamnionitis, infección neonatal y estadía
con inducción inmediata del parto
Canavan TP, Simham HN, Caritis S. An evidence-based approach to the evaluation and treatment of
premature rupture of membranes: Part II. Obstet Gynecol Surv. 2004;59(9):679-89.
RECOMENDACIONES
CATEGORÍA B
• Combinación de Hx clínica, prueba de nitrazina y helecho a
predicción 93%
• Evaluación y Dx vaginosis bacteriana no son efectivas para prevenir
RPM
• Fibronectina fetal puede ser útil
• Amniocentesis recomendable para cultivo LA y evaluar marcadores
de infección
RPM >34 SEMANAS
RECOMENDACIONES DEL CLAP
• Interrupción inmediata del embarazo a inducción del trabajo de
parto (Recomendación I)
• Oxitocina droga de 1ª elección (Recomendación I)
• De no contar con oxitocina a Pgs vaginal, oral o intracervical
• No evidencia suficiente para recomendar uso de antibióticos con
criterio profiláctico para disminuir riesgo infección materno-neonatal
CLAP. Guía clínica sobre el manejo de la rotura prematura de membranas (RPM) al
término para prevenir la infección materno - neonatal. 2001.
RECOMENDACIONES
CATEGORÍA C
• Se puede dar corticocoides entre 32 y 34 s si madurez pulmonar fetal
es negativa o incierta
• Se puede inhibir parto en RPM para administrar antibióticos y
corticosteroides
• Se puede realizar NST y perfil biofísico con ILA <5 cm, en Rx
conservador
• RPM complicada con preeclampsia puede h riesgo de DPP
Canavan TP, Simham HN, Caritis S. An evidence-based approach to the evaluation and treatment of premature
rupture of membranes: Part II. Obstet Gynecol Surv. 2004;59(9):679-89.
CORTICOSTEROIDES

• Un curso de corticoesteroides dado a madre en TdeP pretérmino

ayuda al desarrollo de pulmones del bebe y reduce complicaciones
como SDR
• i muertes neonatales y probl neurológicos y abdominales
(hemorragia cerebroventricular y enterocolitis necrotizante)
Roberts D, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for
women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006 N° 3.
CD004454.
RPM MANEJO

• Mayor de 36 semanas o mayor a 2500 g

– El 90% inicia parto en 24 horas
– Período latente >12 horas: Inducción
• 34 a 36 semanas ó 2,000 a 3,000 g
– Inducción luego de 24 h (madurez pulmonar)
RPM MANEJO

• 26 a 34 semanas ó 500 a 2000 g

– Observación
– Reposo en cama
– Cuenta leucocitaria
– Temperatura
– Amniocentesis Dx: madurez (L/E, fosfatidilglicerol),
amnionitis
• Menor de 26 semanas ó 500 g
– Evitar riesgo materno
MANEJO RPM >34 SEMANAS
MANEJO RPM 32 A 34
SEMANAS
MANEJO RPM 26-32
SEMANAS

AMCT
MANEJO RPM 22 A 26
SEMANAS
 RPM PT
Salida súbita o continua de líquido
Índigo carmín por amnioinfusión

Amnionitis
Ultrasonido
DPP
Edad gestacional, creicmiento, anormalidades
Óbito fetal
Cultivos, estreptococo
TdeP

Consejería

Corioamnionitis Inducción oxitocina, PgE2,

Rx infección, TdeP, DPP
DPP misoprostol
Antibioticos amplio espectro
ÓbIto fetal
TdeP avanzado

Evaluación US por LA y pulmones

Nueva Consejería

Hospitalizar con viabilidad fetal

Corticoesteroides

Evaluación seriada por amnionits, TdeP, DPP, salud y crecimiento fetal

Parto si amnionitis, distre´s fetal, DPP, TdeP
Parto a 34 sem si estable
AntibioticoRx si corioamoinitis
 Hx sugestiva de RPM
Salida súbita o continua de líquido
Sensación humedad

Exam físico
Buscar salida LA vag espontánea o con esfuerzo
Ver colección LA en vagina
Prueba nitrazina pH, helecho en lámina
Espéculo
Ecografía

No RPM RPM confirmada

A casa si LF OK y Transporte a nivel III si posible, previa
no evidencia de parto pretérmino consulta con neonatólogo
Parto si corioamnionitis, distrés fetal,
DPP, prolapso cordón, TdeP

24 a 31 sem gestación 32 a 33 sem 34 a 36 sem

Corticosteroides. Antibióticos Corticoesteroides. Antibióticos Antibióticos para profilaxis estreptocioco B
Parto a 34 sem, o a 32-33 sem si Amniocentesis o Luego, parto
madurez pulmonar x amniocentesis Parto a las 34 sem
CORIOAMNIONITIS
 CORIOAMNIONITIS

• Es la infección del LA, membranas, placenta y/o decidua

• Puede ser clínica o subclínica y/o histológica
• Es causa de fiebre materna en periparto
• Se asocia con 20-40% de sepsis y neumonía neonatal temprana
• Además, respuesta fetal inmune exuberante a CA se asocia con daño
a materia blanca cerebral y parálisis cerebral
INCIDENCIA

• Incidencia muy variable y declina conforme el embarazo se acerca a

término
• Es mayor en partos pretérmino: 41% si <27 sem, 15% en 28-36 sem,
2% a término
• Se asocia en 1/3 casos de parto pretérmino con membranas intactas
• Presente en 40% de RPM PT admitidas con contracciones y 75% de
partos con RPM PT
 CORIOAMNIONITIS

Madre

Patología propia del La infección

embarazo, que se intraamniótica es un
manifiesta por estado previo que no da
diferentes signos y síntomas
síntomas
Feto
 FACTORES
PREDISPONENTES
Deficiencia de
Ausencia de Uso de
actividad Aumento de Coito cerca
moco corticoides
antimicrobiana PH vaginal del termino
cervical en RPM
del LA

Zinc
Infecci
bajo
ones
(dieta)
Rev Chil Obstet Ginecol. 2004;69(2):183-5.
RPM
CORIOAMNIOS
MICROBIOLOGÍA

• Polimicrobiana, especialmente en infección ascendente

• 2/3 de mujeres con CA tienen al menos dos tipos de gérmenes, sp
micoplasmas genitales (ureaplasma y mycoplasma sp) a
¿contaminación?
• Otros frecuentes anaerobios (Gardnerella vaginalis) (esp en RPMPT),
bacilos entéricos gram negativos y estreptococo grupo B
FISIOPATOLOGIA

Las vías de Infección pueden ser:

• Vía ascendente o transcervical
• Vía hematógena o tranplacentaria
• Vía transparietal
CORIOAMNIONITIS

Cuadro Clínico

Secreción vaginal mal oliente y/o purulenta

Pérdida LA Taquicardia Materna
Útero sensible Sangrado vaginal leve
Taquicardia fetal Dolor abdominal
Alteración de la frecuencia cardiaca fetal (Dip II y III)
COMPLICACIONES

• Puede iniciar sangrado uteroplacentario o DPP

• T de P y parto pueden ser rápidos
• Infección puede causar T de P disfuncional, que requiere oxitócicos,
parto instrumentado o cesárea
CORIOAMIONITIS Y FETO

• Terminar embarazo al menor indicio de infección pese a tratamiento

• El peor pronóstico neonatal (mortalidad, asfixia, sepsis clínica,
meningitis y secuelas) se asocia a infección clínica
• Sobre las 32 semanas y de acuerdo a resultados neonatales, el
beneficio no ha sido comprobado
 PARÁLISIS CEREBRAL
DEL RN

• Existe clara asociación entre corioamnionitis clínica y corioaminonitis

histológica y diagnóstico posterior de parálisis cerebral
• Edad gestacional: principal factor predictor de PC en RNMBPN
Hillier SL, et al; A case-control study of chorioamnionic infection and histologic chorioamnionitis in
prematurity. NEJM. 1988;319:972-8.
RETARDO NEURODESARROLLO,
PARÁLISIS CEREBRAL

• En bebes <2 000 g, CA se asocia con i índice desarrollo mental

(escalas Bayley)
• CA se asocia con h 4,8x de parálisis cerebral (2,6x si bebe >2 500 g)
• Sería por respuesta acerrante de citoquina fetal, asfixia, intoxicación
por productos bacterianos
CORIOAMNIONITIS Y
PARÁLISIS CEREBRAL
SÍNDROME INFLAMATORIO
FETAL SISTÉMICO
• Parto pretérmino
• RCIU
• Morbilidad neonatal severa
• Daño cerebral
• Enfermedad pulmonar crónica del niño
• Niveles altos de citoquinas (esp f.necrosis tumoral) mediarían
isquemia y daño cerebral, hemorragia intraventricular y leucomalacia
periventrcular
ENDOMETRITIS
PUERPERAL
ENDOMETRITIS PUERPERAL

DEFINICION
Invasión de gérmenes patógenos en la cavidad uterina
luego del parto, comprendiendo la decidua con la
posibilidad la capa muscular.
La infección puede favorecerse si existe retención de restos
placentarios .
Se caracteriza por presentar fiebre mayor de 38 C. pasando
las 48 horas del parto en dos controles cada 6 horas
ETIOLOGIA

Los gérmenes más frecuentemente presentes son:

 Estreptecocos
Anaerobios
E. Coli
Bacterioides
Clostridium
Estafilococo dorado
ASPECTOS
EPIDEMIOLOGICOS

• Se presenta en un 5% en partos vaginales y hasta en un 15% en

postcesareas
ENDOMETRITIS PUERPERAL
HNERM

• Mayor presentación en primíparas y gran multíparas

• Más frecuente en RPM mayor de 6 h; luego en cesárea, TP prolongado,
parto inducido, preeclampsia, parto pretérmino y anemia
• No relación con CPN, Nº tactos vaginales e infección de vía urinaria
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

Madre Corionamnionitis
Neonato histológica

Leucomalacia cística
Endometritis Neumonía periventricular -
puerperal connatal Hemorragia
interventricular

Am J Obstet Gynecol. 2006;195(5):1357–65.

FACTORES DE RIESGO
ASOCIADOS
• Anemia
• Estado nutricional deficitario
• RPM
• Corimnionitis previas
• Parto domiciliario
• Trabajo de parto prolongado
• Multiples tactos vaginales
• Parto traumático
• Retención de restos placentarios
• Cesáreas en condiciones de riesgo
CUADRO CLÍNICO

• Fiebre alta post parto o post cesárea

• Escalofríos
• Dolor uterino intenso a la palpación
• Sub involucion uterina
• Dolor a la movilización del cuello uterino
• Utero sensible
• Loquios purulentos y malolientes
DIAGNOSTICO

1. Criterio diagnostico
 Historia clínica
 Examen físico general y ginecológico
 Hallazgos de laboratorio y ecografía
 Diagnostico diferencial
 <infección de Episiotomía o desgarro
 Infección de herida operatoria
 Ingurgitación mamaria
 Mastitis puerperal
 infección del tracto urinario
 Flebitis
EXAMENES AUXILIARES

1. De Patología clínica
 Hg,
 Grupo sanguíneo y factor Rh
 VDRL, prueba de Elisa VIH
 Cultivo de loquios
 Coloración Gram de Loquios
 Examen de orina
2. De imágenes
 Ecografía uterina
3. Cultivo para enaerobios
La imaginación es más importante que el
conocimiento
Albert Einstein