Historia clínica

MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal en hemiabdomen superior.

ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad: 1 día

Forma de inicio: Brusco
Curso de la enfermedad: Progresivo
Síntomas positivos: Dolor abdominal en hemiabdomen superior, hiporexia, naúseas, constipación, distensión abdominal,,
sialorrea.
Síntomas Negativos: No vómitos, no pérdida de peso, no diarrea, no ictericia.

RELATO:

Paciente masculino de 64 años de edad, acude al servicio de Emergencia de Essalud - III

Chimbote por dolor abdominal de origen epigástrico, de inicio brusco y violento hace un
día y curso progresivo, EVA (8/10), que se irradia en forma de cinturón y se extiende
hacia la espalda; asociado a náuseas pero sin llegar a inducir el vómito, sialorrea,
hiporexia, distensión abdominal (meteorismo) y estreñimiento; asimismo se exacerba con
cualquier movimiento y atenúa ligeramente al adoptar la posición fetal o sentarse con el
cuerpo semiflexionado. Es ingresado a hospitalización para su evaluación respectiva.
Funciones biológicas:
Apetito: Disminuido
Sed: Conservada (2 litro de agua diaria)
Orina: Disminuida en volumen.
Deposiciones: Constipado.
Sueño: Disminuido.
Peso: Conservado.
I. EXAMEN FISICO:
1. SIGNOS VITALES:
Temperatura: 37 °C Pulso: 95 x´ Frecuencia cardiaca: 95 x´ Frecuencia respiratoria:19 x´ PA: 120/70 mmHg
Sat02: 94%

2. SOMATOMETRIA: Peso: 85 kg Talla: 1.68 m IMC: 30,11 kg/m2

2. EXAMEN GENERAL
APRECIACION GENERAL
 Estado general de salud: AREG, AREH, AREN.
 Estado de conciencia, atención, orientación y afecto: Lúcido.
 Estado nutricional, estado de hidratación: Obeso, mucosas secas.
 Vestido e higiene: Independiente.
 Actitud, postura y marcha: Activo, decúbito lateral izquierdo preferente/ decúbito dorsal indiferente.
PIEL Y ANEXOS
• Piel: Normal, no hay presencia de lesiones en miembros superiores e inferiores.
• Pelo: Negro, buena implantación.
• Uñas: De aspecto normal en las manos, onicomicosis en los pies.
 TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO
Distribución simétrica con predominio en el abdomen, no signo de fóvea en MI.
 GANGLIOS LINFÁTICOS: No se presentan adenopatías palpables.
4. TÓRAX
 4.3.1. Pared torácica: Simétrico, no dolor a palpación.
4.1. APARATO RESPIRATORIO:
- Inspección: Normopnea: 19x´, ausencia de tiraje.
- Palpación: Expansión torácica simétrica y conservada en ACP, vibraciones vocales conservadas.
- Percusión: Sonoridad conservada en ACP.
- Auscultación: BPMV en ACP, no ruidos agregados.
 4.2. APARATO CARDIOVASCULAR

- Arterias: Pulso arterial radial: Frecuencia 95x´, ritmo regular, pulso normal y regular.
- Venas:
Yugulares: No reflujo hepatoyugular.
Venas de los miembros inferiores. No dilatación venosa.
Venas de la pared abdominal. No circulación colateral.
 CORAZÓN:
Inspección y palpación: Choque de la punta por dentro de la línea medioclavicular.
Percusión: Área de matidez cardiaca normal.
Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos y regulares. No ruidos agregados, no soplos.
5. ABDOMEN:

 Inspección: Distensión abdominal. no circulación colateral, no masas ni tumores visibles.

 Auscultación: RHA disminuidos.
 Palpación: Dolor a palpación superficial y profunda en el hemiabdomen superior de predominio en el
epigastrio. Hígado palpable, no masas palpables.
 Percusión: Matidez hepática conservada, aumento del timpanismo en el resto del abdomen.
6. PROBLEMAS DE SALUD
SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL
SINDROME PANCREÁTICO
SINDROME VESICULAR
SINDROME EMÉTICO
DISTENSIÓN ABDOMINAL
NAÚSEAS
HIPOREXIA
SIALORREA
CONSTIPACIÓN
OBESIDAD
7. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS

PANCREATITIS AGUDA
ÍLEO PARALÍTICO REFLEJO
LITIASIS BILIAR/ COLEDOCOLITIASIS
ISQUEMIA MESENTÉRICA
8. PLAN DE TRABAJO

8.1. Plan diagnóstico

 Hemograma completo.
 Análisis bioquímico: Amilasa, lipasa sérica.
 Pruebas de imagen: Rx simple de tórax, Rx simple de abdomen, ecografía, TC abdominal,

8.2. Plan terapéutico

 Sonda nasoyeyunal.
 Vía periférica permeable.
 Reposición de líquidos.
 Medición de diuresis y deposiciones.
 Tratamiento del dolor.
 Reposo absoluto.
GENERALIDADES DEL DOLOR ABDOMINAL
SOMÁTICO
Puede
VISCERAL
ser:
DIFERIDO
Síntoma habitual e inespecífico de
muchos procesos, tanto Intra/Extra
abdominales.
 CLASIFICACIÓN
ABDOMEN AGUDO ABDOMEN AGUDO
MEDICO (AAM) QUIRÚRGICO (AAQ)

Conjunto de Cuadro Clínico caracterizado

Concepto Enfermedades muy por Dolor Abdominal de
variadas que tienen St etiología imprecisa, Sin
Agudo: <7 días Crónica predominantemente Antecedente Similares
abdominales con menos Previos y que tiene una
de 7 días de evolución y evolución mayor a 6 hs con
que no requieren de un rápido y marcado
tratamiento quirúrgico deterioro del estado general
del paciente.
Dolor abdominal agudo Prevalencia 5 % de los casos 95 % de los casos
Dolor abdominal agudo no
quirúrgico: “Abdomen
quirúrgico: Dolor abdominal crónico:
agudo”.
Gastroenteritis, Dolores Apendicitis, Peritonitis,
Principales Ginecológicos, Colecistitis, Salpingitis, Íleo
Causas Cólicos Biliares, Cólicos Funcional o Mecánico,
Intestinales y ureterales Desgarro Vascular o de
Víscera Maciza, Embarazo
dolor a la palpación, localizado ó con Ectópico (roto), Vólvulos,
Rápida ,precede al vómito, náuseas, defensa, evolución lenta (> 48 horas) y
fiebre, anorexia, distensión con historia de misma sintomatología Traumatismos,
abdominal, ausencia de expulsión anterior, sugiere estudio y seguimiento postquirúrgicas, etc.
de heces y gases. Los signos de ambulatorio
Peritonitis.Fiebre, leucocitosis.
 • En órganos rodeados por peritoneo visceral.
• Receptores en pared muscular de vísceras huecas y en cápsula de
Dolor órganos macizos y son sensibles a: Estiramiento o contracción
(víscera hueca), distensión capsular, isquemia (trombosis
Visceral mesentérica) y también a la inflamación (apendicitis).
• Es mal localizado y puede percibirse a distancia de la víscera
afectada, con frecuencia se ubica en la línea media abdominal.

• Se genera en el peritoneo parietal.

• El estímulo es inflamatorio.
Dolor • Es localizado en el sitio de la lesión, intenso, de aparición brusca y
Somático se agudiza con los movimientos, tos y respiración.
• Acompañado de defensa muscular (espasmo reflejo de la
musculatura del abdomen).

• Surge en estructuras viscerales y se percibe a distancia del órgano

Dolor afectado.
• Conducido por axones propioceptivos que convergen con
Referido estímulos conducidos por axones somáticos de la piel en el asta
dorsal.
 Dolor Abdominal Agudo -> Dolor menor de 7 dias
INTRAPERITONEAL
Peritonitis bacteriana:
 Primaria: diseminación de bacterias en cavidad peritoneal. Peritonitis Espontánea:
común en Cirróticos, debido a baja actividad de opsonización del líquido ascítico. Es
monomicrobiana. Pcte cirrótico con fiebre, dolor abdominal, deterioro hepático o renal y
leucocitocis no explicada. Paracentesis revela: PMN> 250mm3 y cultivo+.
Peritonitis  Secundaria: perforación de víscera hueca, es polimicrobiana. Cuadro es agudo, dolor
intenso: a la palpación profunda, signo de rebote y rigidez abdominal.
No hay ruidos hidroaéreos.
 Terciaria: infección persistente que aparece luego de tto qx de peritonitis graves en
inmunodeprimidos.
Inflamatorio
Peritonitis lúpica: no bacteriana. Dolor abdominal, distensión y signos peritoneales. Liquido
Lupus Eritematoso
peritoneal exudado y cultivo -.
Sistémico
Enfermedad hereditaria: peritonitis inflamatoria recurrente asociada a fiebre alta, artritis y
Fiebre Mediterránea
pleuritis. Los síntomas son recurrentes y desaparecen de forma espontánea.
Familiar
Enfermedad aguda del apéndice. El evento inicial es la obstrucción de la luz por un fecalito.
El apéndice obstruido se distiente y se asocia a trombosis, luego con infección bacteriana
Apendicitis Aguda
de la pared. Los resultados finales suelen ser gangrena y perforación.
 Complicación agua de la Litiasis vesicular.
Se produce como consecuencia de la impactación de un cálculo en el cuello de la
Colecistitis Aguda vesícula (también por obstrucción por moco, isquemia de la pared o infección
directa de la bilis).
Evoluciona hasta la perforación y la peritonitis.

Asociada a infección por Helicobacter pylori o uso de aspirina.

Inflamatorio Forma de presentación suele ser brusca con signos de peritonitis.
Úlcera Péptica Inflamación puede ser Química si el contenido gastroduodenal es ácido, o
Infecciosa si el pH es alcalino.

Infección del aparato genital superior.

Enfermedad Inflamatoria Las bacterias siguen la secuencia: ENDOMETRITIS-SALPINGITIS-PERITONITIS.
Pelviana Puede complicarse con absceso pelviano.
 Obstruccion del intestino delgado debido a que un cálculo migra de la vesícula
hacia la luz intestinal a nivel del ïleon terminal a través de una fístula.
Íleo Biliar
La inflamación vesicular produce ADHERENCIA que la une al intestino
MECÁNICA produciendo la fístula, comúnmente es Colecistoduodenal.

Hepatomegalia Congestiva Produce dolor abdominal agudo causado por el estiramiento de las
terminaciones nerviosas de la cápsula hepática.

Habitualmente es una emergencia y requiere reposición de líquidos inmediata.

Rotura de Aneurisma La aterosclerosis es la principal causa de aneurisma de la aorta abdominal.
de Ao Abd. Presencia de Síncope e hipotensión arterial en hemoperitoneos junto con
abdomen blando.

HEMOPERITONEO Se manifiesta como abdomen agudo con hipotensión arterial, aumento de

Embarazo ectópico
Gonadotrofina Coriónica Humana.
roto
Antecedentes de anormalidades menstruales, EIP y uso de DIU.

Rotura del Bazo

Comunmente causado por un traumatismo abdominal cerrado. Puede ocurrir de
forma inmediata o retardada (cuando la sangre queda contenida por la cápsula).
 Otras causas:
 Isquemia mesentérica.
 Hernia estrangulada
 Traumatismos cerrados o penetrantes que causan lesión de vísceras.

EXTRAPERITONEAL
Común en niños y ancianos. Es dolor referido y se origina por compromiso de la
Neumonía Aguda pleura diafragmática. Se localiza es parte superior del abdomen y puede irradiar
al hombro o a la región infraclavicular.

Pericarditis Aguda Igualmente se produce cuando afecta la pleura diafragmática.

Puede presentarse con fiebre y dolor abdominal superior o inferior asociado con
síntomas gastrointestinales. Se produce por compromiso de cápsula renal.
Pielonefritis Aguda El Cólico renal produce dolor por aumento de la contracción del uréter o
distensión de cápsula renal y suele irradiarse a la región genital.

Puede presentar dolor abdominal sobre todo en niños y adultos jóvenes. Asociado a
hiperglucemia acidosis metabólica y deshidratación. El dolor se le atribuye a
Cetoacidosis Diabética
distención de la cápsula de Glison.
 La historia clínica es fundamental para orientar al
diagnóstico.
Dolor Abdominal Crónico Causa más común es Dispepsia no Ulcerosa.
Otras causas son úlcera péptica, reflujo
gastroesofágico, síndrome de intestino irritable,
cáncer gástrico.
  Jóvenes: apendicitis aguda y dolor abdominal agudo inespecífico.
EDAD  Ancianos: Diverticulitis aguda, isquemia mesentérica, enfermedades torácicas con
dolor abdominal (Neumonía, IAM).

ENF. METABÓLICAS  Hereditarias como: porfiria aguda intermitente, fiebre mediterránea familiar.

 Alcohol: hepatitis alcohólica, pancreatitis aguda y crónica, úlcera péptica.

INGESTIÓN CRÓNICA  AINES: úlcera perforada.

 Isquemia mesentérica
ENF. CARDIOVASCULARES  Infarto agudo de Miocardio

CIRUGÍA ABDOMINAL  Por la presencia de adherencias intraperitoneales.

PREVIA  Recidiva de enfermedades (cáncer, enfermedad inflamatoria intestinal).
 COMIENZO
De comienzo BRUSCO se asocia a: perforación o estrangulación visceral.
De inicio GRADUAL y localizado: perforaciones pequeñas con escasa filtración de contenido intestinal (colon, apéndice,
intestino delgado y vesícula).

LOCALIZACIÓN
EPIGASTRIO: úlcera péptica, pancreatitis o isquemia de
miocardio.
HCD: distensión hepática aguda, cólico vesicular,
colecistitis y obstrucción de colédoco.
DOLOR PERIUMBILICAL: dolor de intestino delgado.
ABDOMINAL ABDOMEN INFERIOR: colon y aparato genital.

CARACTERÍSTICAS
Obstrucción de intestino delgado: periumbilical o supraumbilical de 2 a
5 min.
Obstrucción del colon: menos intenso, aparece cada 10 a 15 minutos.
Isquemia intestinal: continuo, difuso, de intensidad variable, y con
ausencia de signos abdominales al comienzo.
 INTENSIDAD
En relación con la gravedad de la enfermedad.
Cólico renal, vesicular o del infarto mesentérico: agudo y de elevada intensidad.

FACTORES AGRAVANTES O ATENUANTES

Pancreatitis aguda: plegaria mahometana.
Peritonitis: tos, movimientos lo agravan.
DOLOR
ABDOMINAL
SÍNTOMAS ASOCIADOS
Enfermedades malignas: pérdida de peso.
Obstrucción intestinal: náuseas y vómitos.
Lesiones de colon: cambios en el hábito intestinal.
 Inspección
 Se realizará en busca de distensión (apendicitis,
diverticulitis, obstrucción intestinal)
 Peristaltismo visible (obstrucción intestinal)
 Presencia de masas, hernias, eventraciones, cicatrices,
lesiones o erupciones cutáneas, circulación colateral,
contornos asimétricos o movimientos respiratorios
restringidos.

Auscultación. Previa a la palpación para no alterar la frecuencia

de ruidos intestinales.
 La presencia de ruidos intestinales «de lucha» (incrementados
o con tono agudo de carácter metálico) sugiere una
obstrucción del intestino delgado; sin embargo, su ausencia
no debe excluir este diagnóstico. Puede existir una
disminución o abolición del peristaltismo en caso de
peritonitis.
 Se debe determinar la presencia de soplos vasculares en la
línea media cuando exista aneurisma aórtico.
 Palpación.
Debe ser superficial y profunda, realizarse con extrema
suavidad y comenzando siempre desde las zonas más
distales al dolor.
 El dolor selectivo a la descompresión abdominal,
considerado esencial en el diagnóstico de irritación
peritoneal, está ausente en gran número de ancianos. Un
signo más fidedigno para el diagnóstico de peritonitis es
el hallazgo de contractura involuntaria de la pared
abdominal.
 En la peritonitis generalizada, el dolor es difuso y el
abdomen puede estar rígido, con gran contractura
muscular (vientre en tabla). Percusión.
Evalúa el tamaño y densidad de los órganos abdominales y
detecta la presencia de liquido, masas o gas.
En este último caso se perdería la matidez hepática. Además, es
una buena técnica para evaluar la irritación peritoneal.
Una distensión abdominal timpánica puede hacer pensar en la
presencia de obstrucción intestinal o neumoperitoneo.
La matidez suprapúbica, la presencia de globo vesical, y en
flancos de ascitis.
 pancreatitis

Signo de Martinio: dolor al tacto rectal cuando se flexiona el dedo, es el signo más fidedigno de una apendicitis.
Signo de balance: se presiona en el hipocondrio y duele en el hombro, propio de la colescititis
 Hemograma
— Recuento leucocitario y fórmula. La leucocitosis puede ser
menor o no aparecer.
— La presencia de anemia nos puede orientar a un sangrado,
proceso maligno.
Gasometría venosa
— Valora las alteraciones del equilibrio ácido-base (vómitos,
diarreas, cetoacidosis diabética...).
Coagulación
— Ante sospecha de sepsis, hepatopatía y posibilidad de
indicación quirúrgica.
Electrocardiograma
Debe realizarse a todo paciente anciano con dolor abdominal
de etiología desconocida. El infarto agudo de miocardio de
cara inferior se manifiesta con dolor en epigastrio. Pueden
aparecer cambios en el ECG, asociados a pancreatitis aguda
y shock, así como a alteraciones electrolíticas
Rx de abdomen
En aquellos pacientes que no puedan mantener
bipedestación se realizará en decúbito lateral
izquierdo con rayo horizontal. Especialmente útil
ante la sospecha de perforación y obstrucción.
Aporta información acerca de: distribución y
cantidad de gas.
Ecografía abdominal.
Es rápida, no invasiva y sin contraindicaciones. Útil en
la valoración de hipogastrio, hipocondrio derecho e
izquierdo.
La solicitaremos ante la sospecha clínica de:
• Patología hepato-bilo-pancreática: colecistitis,
colangitis, dilatación de vías biliares.
• Masas abdominales inflamatorias: apendicitis,
diverticulitis (más indicada la TAC).
• Abscesos y colecciones intraabdominales.
• Patología genitourinaria: pielonefritis,
obstrucción urinaria aguda.
• Disección de aneurisma aórtico.
Hay que establecer el diagnóstico diferencial entre entidades
que requieran tratamiento médico y aquellos que constituyan
una emergencia quirúrgica. El enfermo debe ser valorado por
el cirujano, ante la menor duda de indicación quirúrgica.

Criterios de tratamiento quirúrgico:

1. Peritonitis localizada o difusa (apendicitis aguda, hernia
estrangulada...).
2. Perforación de víscera hueca (existencia de
neumoperitoneo).
3. Obstrucción intestinal completa.

Pueden requerir tratamiento quirúrgico:

1. Colecistitis aguda.
2. Diverticulitis aguda.
3. Pancreatitis aguda.
4. Megacolon tóxico.