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Inflamatoria (EPI)
La flora vaginal normal, de la mayoría de las mujeres sanas, incluye una variedad
de bacterias potencialmente patógenas.
El canal endocervical funciona como una barrera, que protege el tracto genital
femenino superior, normalmente estéril; contra los organismos del dinámico
ecosistema vaginal.
NORWITZ, Errol; SCHORGE, John O. Obstetrics and Gynecology at a Glance. 4th edition.
West-Sussex-UK: John Wiley & Sons. 2013. 168 páginas. ISBN: 978-1-111-834-479-8
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA: ETIOLOGÍA
Etiología Microbiana de Enfermedad Pélvica Inflamatoria
Patógeno Manifestaciones clínicas asociadas
Chlamydia trachomatis Infección asintomática, Indolora
Neisseria gonorrhoeae Infección severa, de aparición aguda
Mycoplasma genitalium Causa probable de Enfermedad Pélvica Inflamatoria
Anaerobios Se detectan con frecuencia en abscesos tubo-ováricos
Trichomonas vaginalis Asociadas con enfermedad pélvica inflamatoria severa
Gardnerella vaginalis Su papel como patógeno primario, es incierto
Mobiluncus Su papel como patógeno primario, es incierto
Virus Herpes Simplex Su papel como patógeno primario, es incierto
C. trachomatis y N. gonorrhoeae, son los 2 patógenos más ligados a infección e
inflamación pélvica. La proporción de casos causados por estos patógenos, varía
según la localización geográfica, pero en países desarrollados, la clamidia produce
entre 15-40% de las infecciones, y la gonorrea aprox. entre 2-5%.
La microbiología de la EPI, para propósitos clínicos, debe observarse y tratarse
como una infección polimicrobiana mixta (por bacterias anaerobias y facultativas).
ROSS, Johnathan. Pelvic inflammatory disease: Pathogenesis, microbiology, and risk factors Medicine.42,6:333-337.
[Monografía en Internet]. Waltham (MA): UpToDate; [Actualizado el: 21 Oct 2016, Citado el 02-07-2017]. June 2014.
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA: F. DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO
•El clásico ejemplo de una paciente de alto riesgo, es una adolescente que ya
menstrúa, que tiene múltiples parejas sexuales, que no usa anticonceptivos, y
vive en un área con una alta prevalencia de ITS’s.
•El 75% de las mujeres diagnosticadas con EPI, tienen < 25 años (15-25 años).
•Es raro ver pacientes premenárquicas, embarazadas, o postmenopáusicas,
con EPI.
•El tener múltiples parejas sexuales, aumenta 5 veces el riesgo de sufrir EPI.
•Las duchas vaginales frecuentes, aumentan 3 veces el riesgo de sufrir EPI
•La anticoncepción de barrera (condón, diafragma vaginal/pesario) disminuye
el riesgo.
•La inserción de un DIU es un factor de riesgo, durante las 3 primeras semanas
posteriores a su colocación.
•Haber sufrido una EPI previa, es un factor de riesgo para episodios futuros:
NORWITZ, Errol; SCHORGE, John O. Obstetrics and Gynecology at a Glance. 4th edition. West-Sussex-UK:
25%Wiley
John de &las mujeres,
Sons. 2013. 168desarrollará otra infección.
páginas. ISBN: 978-1-111-834-479-8
NORWITZ, Errol; SCHORGE, John O. Obstetrics and Gynecology at a Glance. 4th edition.
West-Sussex-UK: John Wiley & Sons. 2013. 168 páginas. ISBN: 978-1-111-834-479-8
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA: CUADRO CLÍNICO
Manifestaciones clínicas de Enfermedad Pélvica Inflamatoria
Síntomas Características clínicas
*Dolor en abdomen inferior Usualmente bilateral, y de reciente aparición
(rara vez tiene > de 2 semanas de duración)
Secreciones vaginales Secundarias a cervicitis, endometritis, o vaginosis
anormales bacteriana.
Sangrado vaginal Intermenstrual o postcoital
Dispareunia Dispareunia profunda asociada con inflamación
(Coito doloroso) anexial.
Náuseas/Vómitos Asociadas con enfermedad pélvica inflamatoria
severa
Signos
Fiebre No es muy común en enfermedad pélvica
inflamatoria leve/moderada
Hipersensibilidad anexial Común pero es un signo inespecífico
Masa anexial Posible hidrosálpinx, piosálpinx o absceso tubo-
ovárico
ROSS, Johnathan; CHACKO, Mariam R. Pelvic inflammatory disease: Clinical manifestations and diagnosis Medicine.42,6:333
[Monografía en Internet]. Waltham (MA): UpToDate; [Actualizado el: 13 Jun 2016, Citado el 07-07-2017]. -337. June 2014.
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA: EVALUACIÓN
ROSS, Johnathan; CHACKO, Mariam R. Pelvic inflammatory disease: Clinical manifestations and diagnosis [Monografía en
Internet]. Waltham (MA): UpToDate; [Actualizado el: 13 Jun 2016, Citado el 07-07-2017].
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA: EVALUACIÓN
ROSS, Johnathan; CHACKO, Mariam R. Pelvic inflammatory disease: Clinical manifestations and diagnosis [Monografía en
Internet]. Waltham (MA): UpToDate; [Actualizado el: 13 Jun 2016, Citado el 07-07-2017].
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA: EVALUACIÓN
Cualquier mujer joven o Que se presenta con: Dolor abdominal bajo, e
sexualmente activa Incomodidad pélvica
DEBE SER:
INDICE DE ESPECIALMENTE
Sospechar una EPI, en: SOSPECHA ALTO
EN
ADOLESCENTES
debe
enfocarse en
Historia Potenciales factores
Evaluación de riesgo para EPI
Clínica
inicial
Historia sexual Nuevas parejas Uso consistente
sexuales de condones
Hipersensibilidad pélvica:
Examen bimanual característica definitoria de EPI
sintomática aguda
Examen
Físico evaluar si hay Secreción cervical
Examen con espéculo mucopurulenta
ROSS, Johnathan; CHACKO, Mariam R. Pelvic inflammatory disease: Clinical manifestations and diagnosis [Monografía en
Internet]. Waltham (MA): UpToDate; [Actualizado el: 13 Jun 2016, Citado el 07-07-2017].
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA: DIAGNÓSTICO
Tabla 1
Criterios diagnósticos del CDC para EPI, en 2015
Criterios diagnósticos Criterios diagnósticos adicionales Criterios diagnósticos
mínimos (al menos debe (al menos debe presentarse 1); definitivos
presentarse 1) aumenta la especificidad
Hipersensibilidad al Temperatura oral > 38.3 ºC Evidencia histopatológica de
movilizar el cérvix Exudado cervical anormal endometritis, en biopsia
Hipersensibilidad Uterina mucopurulento o Friabilidad endometrial.
Hipersensibilidad Anexial cervical. US transvaginal o RM con:
Presencia de abundantes leucocitos trompas engrosadas, llenas
en microscopía de líquido vaginal, de líquido, con o sin líquido
con solución salina. libre en cavidad pélvica; o un
complejo tubo-ovárico.
Elevación de la Velocidad de
Eritrosedimentación (VES). O estudios doppler
sugestivos de infección
Elevación de la Proteína C reactiva.
pélvica (p.ej. Hiperemia
Evidencia por laboratorio de tubárica).
infección cervical con N.
Hallazgos laparoscópicos
gonorrhoeae o C. trachomatis.
compatibles con EPI.
Figura 23.25. Vista laparoscópica del Figura 23.26. Clásico Signo de la cuerda
Fondo de Saco de Douglas con pus, por de Violín, del Síndrome de Fitz-Hugh-
EPI. Curtis, en EPI.
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA: DIAGNÓSTICO
Comprehensive Gynecology (7th Edition), 2017. Pág: 554
TABLA 37.1 . Clasificación de Severidad de EPI Textbook of Gynecology (2nd Edition) 2011. Pág. 255.
Ashok Kumar; Gunjan Bhatnagar, Chapter 8 – Pelvic Inflammatory Disease. En: Evidence Based Clinical Gynecology
(1st Edition), editado por: Devender Kumar, Nilanchali Singh, Anjali Tempe. Jaypee Brothers Medical Publishers,
2017. Página: 81.
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA: DIAGNÓSTICO
también
se realizan
Se puede hacer
Pruebas de laboratorio
Dx clínico presuntivo de EPI,
como
Únicamente con
Evaluación inicial
Hallazgos
de
de
Todas las pacientes
con sospecha de EPI
Historia Examen
Sin embargo
Clínica físico
NO debe retrasarse el
tratamiento empírico,
mientras se esperan los
resultados
ROSS, Johnathan; CHACKO, Mariam R. Pelvic inflammatory disease: Clinical manifestations and diagnosis [Monografía en
Internet]. Waltham (MA): UpToDate; [Actualizado el: 13 Jun 2016, Citado el 07-07-2017].
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA: Dx. DIFERENCIAL
ROSS, Johnathan; CHACKO, Mariam. Pelvic inflammatory disease: Clinical Manifestations and
diagnosis[Monografía en Internet]. Waltham (MA): UpToDate; [Actualizado el: Jun 13, 2016, Citado el 05-07-2017]
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA: TRATAMIENTO
Tabla 2
Regímenes de tratamiento recomendados por el CDC, para EPI, en 2015
Regímenes Ambulatorios, para enfermedad de leve a moderada, utilizando agentes orales e
intramusculares
Ceftriaxona 250 mg IM dosis única + Doxiciclina 100 mg VO dos veces al día por 14 días con/sin
Metronidazol 500 mg dos veces al día por 14 días
Cefoxitina 2 mg IM dosis única + concurrentemente con Probenecid 1g VO dosis única +
Doxicilina 100 mg VO dos veces al día por 14 días con/sin Metronidazol 500 mg dos veces al día
por 14 días.
Alternativa con cefalosporina de tercera generación (p.ej. ceftizoxima o cefotaxima) +
Doxiciclina 100 mg VO dos veces al día por 14 días con/sin metronidazol 500 mg dos veces al
día por 14 días.
Cefotaxima
contra
tiene INFECCIÓN
CEFTRIAXONA MEJOR ACTIVIDAD
GONOCÓCICA
en
CEFTRIAXONA DOXICICLINA EPI de LEVE a MODERADA
Trichomonas vaginalis
En ptes. con:
AGREGAR METRONIDAZOL
Instrumentación
Uterina Reciente*
*Reciente= dentro de las primeras 2-3 semanas anteriores, al inicio del cuadro clínico.
WIESENFELD, Harold C. Pelvic inflammatory disease: Treatment [Monografía en Internet]. Waltham (MA):
UpToDate; [Actualizado el: 31 Mar 2016, Citado el 06-07-2017].
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA: Tx. Hospitalario
ESTOS
REGIMENES INTRAHOSPITALARIOS (Enf. Mod-Severa)
Cefotetan 2g IV cada 12 horas + Doxiciclina 100 mg VO o IV cada 12 horas.
Cefoxitina 2g IV cada 6 horas + Doxiciclina 100mg VO o IV cada 12 horas.
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas + Gentamicina (3-5 mg/kg) IV una vez al día.
WIESENFELD, Harold C. Pelvic inflammatory disease: Treatment [Monografía en Internet]. Waltham (MA):
UpToDate; [Actualizado el: 31 Mar 2016, Citado el 06-07-2017].
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA: Tx. Hospitalario
PREFIEREN
UTILIZAR
CEFALOSPORINAS
DOXICICLINA
DE 2da GEN.
EN
DEBIDO A SU GRAN
PACIENTES
HOSPITALIZADAS, CON EPI TOLERABILIDAD
WIESENFELD, Harold C. Pelvic inflammatory disease: Treatment [Monografía en Internet]. Waltham (MA):
UpToDate; [Actualizado el: 31 Mar 2016, Citado el 06-07-2017].
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA: Tx. Hospitalario
Antieméticos
a
Se debe Pacientes
ofrecer asintomáticas
Antipiréticos
de a
TRANSICIÓN DE PARENTERAL ORAL
TRATAMIENTO
en
PACIENTES
Luego de
24 horas
de
*Es decir, si hay resolución síntomas como: fiebre, Mejoramiento
náuseas y vómitos, y dolor abdominal severo. clínico sostenido*
WIESENFELD, Harold C. Pelvic inflammatory disease: Treatment [Monografía en Internet]. Waltham (MA):
UpToDate; [Actualizado el: 31 Mar 2016, Citado el 06-07-2017].
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA: Tx. Hospitalario
WIESENFELD, Harold C. Pelvic inflammatory disease: Treatment [Monografía en Internet]. Waltham (MA):
UpToDate; [Actualizado el: 31 Mar 2016, Citado el 06-07-2017].
EPI-Tratamiento de
Paciente Alérgica a Penicilina
Considerar hx. de alergia a medicamentos, y riesgo de infección gonocócica
*Signos de alergia mediada por
En Riesgo de Sufrir IgE: urticaria, angioedema, Con Bajo Riesgo de Sufrir
Gonorrea Gonorrea
sx.respiratorios, hipotensión
¿Requiere hospitalización?
•Levofloxacina (500 mg VO una
SÍ NO vez al día), u
Puede ser tx con: Entonces considerar hx de alergias •Ofloxacina (400 mg VO dos
clindamicina y veces al día),
gentamicina Hx. de alergia Hx. de alergia •Con /sin Metronidazol (500 mg
leve severa VO dos veces al día);
Hx. de rash maculopapular o otra opción
morbiliforme, sin signos de: alergia Hospitalizar a la paciente e
mediada por IgE*, o de descamación. iniciar el tratamiento con:
Moxifloxacina (400 mg una
Dosis inicial de ceftriaxona, de •Clindamicina (900 mg IV,
cada 8 horas), más vez al día), en monoterapia.
prueba (1/10 de la dosis completa, es
decir 25 mg-IM) Gentamicina a dosis de
carga (2 mg/kg de peso
Pte. bajo observación por 2 h corporal), seguida de una Todos los regímenes
dosis de mantenimiento terapéuticos, se dan por 14
¿no surge una reacción? (1.5 mg/kg), cada 8 horas. días.
Dar el resto de la dosis (225 mg-IM), •Después de 24 horas de
bajo observ. continua, por otra hora. WIESENFELD, Harold C.
mejoría clínica, el tx puede Pelvic inflammatory disease: Treatment
¿no surge una reacción? cambiarse a doxiciclina (100 [Monografía en Internet]. Waltham
Dar de alta con doxiciclina (100 mg, 2 mg VO, cada 12 h) para (MA): UpToDate; [Actualizado el: 31
veces al día) por 14 días. completar los 14 días de tx. Mar 2016, Citado el 06-07-2017].
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA: TRATAMIENTO
Carolyn Gardella, Linda O. Eckert, Gretchen M. Lentz, Chapter Genital Tract Infections. En Comprehensive
Gynecology (7th Edition), Editado por: Roger A. Lobo , et al. Elsevier Health Sciences. 2016. Página: 555
QUINTANAR-Trejo, Leslie Eugenia; RODRIGUEZ-LOBATO, Luis Gerardo, y cols. Manual del Médico Interno de
Pregrado. 2da edición. Editorial Intersistemas, México D.F-México, 2016. 1422 páginas.
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA: INDICACIONES
DE HOSPITALIZACIÓN
INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN — Las indicaciones recomendadas para
hospitalización y uso de antibióticos parenterales, incluyen:
•Embarazo
•Falta de respuesta, o tolerancia a los medicamentos orales.
•Falta de adherencia al tratamiento.
•Paciente incapaz de tomar medicamentos orales, debido a náuseas y
vómitos.
•Enfermedad clínica severa (fiebre alta, náuseas, vómitos, dolor abdominal
severo).
•EPI complicada con absceso pélvico (incluyendo absceso tubo-ovárico).
•Posible necesidad de intervención quirúrgica, o de exploración diagnóstica,
por etiología alternativa (p.ej. Apendicitis).
WIESENFELD, Harold C. Pelvic inflammatory disease: Treatment [Monografía en Internet]. Waltham (MA):
UpToDate; [Actualizado el: 31 Mar 2016, Citado el 06-07-2017].
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA: INDICACIONES
PARA CIRUGÍA
INDICACIONES PARA CIRUGÍA — Puede ser necesaria una cirugía, en las
condiciones siguientes:
•Drenaje de un absceso pélvico por colpotomía (Figura 13.12).
•Dilatación y evacuación de productos de la concepción sépticos, o por
hemorragia en una sepsis post-aborto.
•Diseminación aguda de peritonitis, en paciente resistente a un curso de
tratamiento completo. La presencia de pioperitoneo, hace obligatoria la
realización de una laparotomía. La combinación de laparotomía, drenaje de
pus, e inserción de tubo de drenaje acanalado, han salvado muchas vidas.
•Sospecha de lesión intestinal, provocada por un aborto ilegal.
•Absceso Tubo-Ovárico (ATO) Roto.
Shaw’s Textbook of Gynecology, 16th Ed (2015). Williams Gynecology, 3rd Ed (2016). Página: 95.
Página: 185
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA: TIPOS DE CIRUGÍA
NORWITZ, Errol; SCHORGE, John O. Obstetrics and Gynecology at a Glance. 4th edition.
West-Sussex-UK: John Wiley & Sons. 2013. 168 páginas. ISBN: 978-1-111-834-479-8
¡Gracias por su atención!