 TB-MDR amenaza emergente al control global de la T.B.

 CEPAS TB-MDR: Resistentes a los dos medicamentos

anti T.B. más potentes (H-R)
 Es más difícil tratar estas CEPAS
 TB-MDR está en aumento en muchas partes del mundo.

PREVENCIÓN
 Esquemas apropiados.
 Dx rápido.
 Garantía de la adherencia a través del DOTS.
 Medidas de control de la infección en aquellos
programas que emprendan una estrategia para tratar la
TB-MDR.
CAUSAS:
TERAPIA INADECUADA POR:
 Falta de cumplimiento del paciente.
 Error médico.
 Falta de disponibilidad de medicamentos.
 Fracaso organizacional del P.C.T.
 Mala Absorción.

FRACASO A ESQUEMA I:
 Todo paciente en tratamiento regular y supervisado cuyo
cultivo de BK del 4º mes es (+).

SOSPECHA DE FRACASO AL ESQUEMA I Y II:

 Persiste BK(+) al finalizar la 1º fase, con o sin evolución
clínica-RX desfavorable.
 Evolución clínica radiológica desfavorable.
 BK(+) en dos controles sucesivos, después de dos meses
de negativización y tratamiento regular-supervisado.
 BK(+) alternante pese a tratamiento estricto supervisado.
 Resultado de prueba de sensibilidad no compatible con el
esquema que esta recibiendo, independiente del estado
clínico.
 Con condición de egreso: curado y antes de 6 meses
presenta BK(+).

FRACASO A ESQUEMA II:

 Cultivo (+) al cuarto mes c/tratamiento regular
estrictamente supervisado.

FRACASO AL ESQUEMA DE RETRAT. ESTANDARIZADO:

 Cultivo de BK(+) al sexto mes de tratamiento regular y
estrictamente supervisado.
 SOSPECHA DE FRACASO AL RETRAT.
ESTANDARIZADO:
 BK(+) hasta el 4º mes de tratamiento regular estrictamente
supervisado.
 Después de (-) 2 meses reaparece BK(+) 2 meses
consecutivos.
 Persist. BK(+) con Trat. Reg. Estric. Superv. con evolución
clínica-radiolog. Desfavorables.
 Evolución bacteriológica alternante pese a Trat.
 Resultado Prueb. Sensib. no compatible con el esquema
que está recibiendo, independiente de su estado clínico.

CONDUCTA FRENTE A SOSPECHA O FRACASO

EI y/o EII
1. Cultivo y sensibilidad.
2. Elaboración de expediente para ser presentado al CERI.
3. I.C. al médico consultor.
4. Evaluación, seguimiento y monitoreo de dichos casos.
 CONDUCTA PARA FRACASOS ESQUEMA
ESTANDARIZADO:
1. I.C. consultor.
2. Médico tratante: Evaluación, seguimiento y monitoreo.
3. Si es necesario nueva I.C.
4. Seguimiento y evaluación mensual (Médico Trat.) y la
elaboración del informe evaluación trimestral
refrendado por médico consultor.
5. Evaluar rafas.
6. Antes inicio tratamiento prueba sensible (Médico Trat.)

SOLICITUD DE PRUEBA DE SENSIBILIDAD A

DROGAS DE 1º LÍNEA EN EL MOMENTO DEL DX.:
1. Antecedentes de ser contacto de MDR confirmado con
P.S. ó en tratamiento con drogas de 2º línea.
2. Alguna condición de inmuno supresión.
3. Recaída en menos de 6 meses de egresado como
curado EI, EII.
4. T.B. crónica multitratada.
5. Personal de salud activo o cesante con menos de 2
años cesante.
6. Estudiantes de ciencias de la salud (Clx, Lab.,
Necropsia)
7. Población privada de su libertad (ó antecedente)
8. Trabajador de establecimiento penitenciario.
9. Contacto con fallecido por T.B. durante el tratamiento.
10. Antecedent. Trat. previo particular y/o autoadminist.
11. Abandono al tratamiento Anti-TB.
12. Hospitalización previa por cualquier motivo en los dos
últimos años por más de 15 días.
13. Rafa que obligó a modificar dosis y/o cambiar y/o
suprimir medic.
14. Contacto paciente que fracasó a Trat. Anti-TB.
15. CEPAS de cultivo positivo de pacientes VIH ó SIDA/TB.
 SOLICITUD DE PRUEBAS DE SENSIBILIDAD A
DROGAS 1º Y 2º LÍNEA

1. A todo paciente que ingrese a un esquema de

tratamiento que incluya medicamentos de 2º línea.
2. Todo paciente con prueba de sensibilidad que indique
TB-MDR.
3. Antecedente de contacto con MDR confirmado ó en
tratamiento.
4. Antecedente de contacto de paciente tratado con
medicamento 2º línea
5. Haber recibido drogas de 2º línea por más de 30 días.
6. Abandono a esquema de tratamiento con
medicamentos 2º línea.
7. Fracaso a esquema de tratamiento con medicamentos
2º línea.
8. Recaída a esquema de tratamiento con medicamentos
2º línea.
 SOBRE EL EXPEDIENTE A SER ENVIADO AL CERI Y CERN
 I.C. a médico consultor máximo a las 72 horas de la evaluación
por el médico tratante.
 Médico consultor entregará expediente a DISA máximo dentro
72 horas.
EL EXPEDIENTE CONSTARÁ:
1. Lista de chequeo.
2. Resumen de historia clínica.
3. Hoja de resumen de tratamiento.
4. Fotocopias de tarjetas de control de asistencia y administración
de tratamiento anti TB recibidos.
5. Fotocopias de los resultados de baciloscopía (tres últimos).
6. Fotocopias de los resultados de cultivos (tres últimos).
7. Fotocopia resultado de la prueba de sensibilidad del caso
índice o contacto.
8. Rx. Tx. (Todas, la última con antigüedad no mayor de un mes).
9. Informe de atención de enfermería.
10. Informe psicológico.
11. Informe de evaluación social.
NOTA:
 La presentación del expediente de la DISA al CERI:
Máximo en 5 días.
 Evaluación del CERI al inicio tratamiento aprobado:
Máximo 5 días
 Desde evaluación del médico tratante: Máximo 3
semanas.

DIAGNÓSTICO DE TB-MDR
I. Sospecha clínica: persistencia ó reaparición BK(+) ó
cultivo (+) después 4 meses de tratamiento y/o
progresión CLx – Rx durante tratamiento medicamentos
1º línea. Exposición a pacientes TB-MDR.
II. Confirmación Dx.:
Prueba de sensibilidad: Demuestre resist. por lo menos
a: H – R.
 TRATAMIENTO TB-MDR
PRINCIPIOS
 Por lo menos 5 medicamentos.
 Aún no se conoce prueba sensibilidad ó enfermedad
pulmonar bilateral extensa: más de 5 medicamentos.
 Dosis total fraccionada: 2-3 veces/día; 6 veces/semana.
 Usar dosis máximas de las drogas más eficaces.
 01 agente inyectable (aminoglucosido ó capreomicina)
durante 6 meses después de negativizado el cultivo.
 Duración total: 18 a 24 meses (por lo menos 18 meses
después de la conversión del cultivo).
 Supervisión durante todo el tratamiento; marcar la
tarjeta.
 Antes inicio tratamiento: firmar consentimiento
informado.
 Debe existir registro de pacientes crónicos y TB-MDR y
condición egreso.
 REGÍMENES DE TRATAMIENTO TB-MDR
A) TRATAMIENTO EMPÍRICO
 Para paciente fracaso E1 ó E2 ó al régimen estandarizado
peruano de TB-MDR.
 Enviar la prueba de sensibilidad al iniciar el régimen empírico.
 Estos regímenes empíricos están sujetos a cambios
dependiendo de la evaluación de los resultados del programa
DOTS-PLUS en Perú.
 Usar este régimen hasta tener resultados P.S. y con este
diseñar el régimen definitivo.

PARA FRACASO AL ESQUEMA I ó II

 7 medicamentos: E, Z, KM, FQ, Ethio, PAS, CS.
 Duración: 2-3 meses luego reajustar según prueba de
sensibilidad, para incluir los 5 medicamentos considerados
como los más eficaces y que demuestren sensibilidad.
 KANAMICINA: Al menos 6 meses después de convertido el
esputo.
 PARA FRACASO AL ANTIGUO REGIMEN
ESTANDARIZADO CONTRA TB-MDR (KM – E – Z – CPX –
ETHIO) O PERSONAS CRONICAMNETE INFECTADOS
QUE HALLAN RECIBIDO MÁS DE DOS TRATAMIENTOS
PEVIOS.
 KM (ó CM), FQ, Ethio, CS, PAS, (T/- CFZ ó AMOX/CLV)
 Inyectable (KM): Por seis meses después de la conversión del
esputo. (Si sospecha resistencia usar capreomicina (CM).
 Reajustar con resultados de P.S.

PARA CONTACTOS DE PACIENTES CON TB-MDR:

 Ideal realizar prueba sensibilidad inmediatamente.
 Tomar decisión según resultado.
 Si no es posible contar con resultado: terapia empírica con
drogas de 2º línea.
 Esquema basado en el patrón de resistencia del caso índice si
es conocido de lo contrario en el patrón de resistencia común
en su localidad.
B) RÉGIMEN DEFINITIVO
 Con resultado P.S.
 Si es MDR:
• Diseñar el régimen utilizando un algoritmo jerárquico de clases
de medicamentos (Bactericidas ó Bacteriostáticos contra
mycobact. TB).
• Adaptar la terapia según P.S.:
• Los 5 grupos de medicamentos están clasificados según
potencia y evidencia de eficacia.
• Usar todos los medicamentos del grupo uno a los que sea
sensible la CEPA.
• Usar un inyectable (Grupo Dos) al que sea sensible.
• Una QUINOLONA a la que sea sensible.
 Generalmente usar 5 medicamentos sensibles.
 Añadir medicamento del 4to. Grupo en base sensible.
 Si aún no hay 5 medicamentos reforzar con medicamento del
5º grupo.
 Resistencia parcial o inconsist.: “Utilice el medicamento pero
no dependa de este para lograr el éxito”.
 GRUPO DE MEDICAMENTOS ANTI T.B.C.
GRUPO 1:
 Agentes Orales de 1º Línea RHZE dosis máximas.

GRUPO 2:
 Inyectables: SM ó KM ó CM ó AMK (Mínimo 6 meses de
cultivo (-) resistencia a todos: Hacer P.S. a AMK.
 CM (Capreomicina): para insuf. Renal, pérdida audición ó
neuropatía periférica.
 Ajustar dosis: si disminuye de depurac. creatinina.

GRUPO 3:
 Fluoroquinolonas: CPx, OFx, LVx, MOXI, GATI (Bactericidas)

GRUPO 4:
 Ethio, Prothio, CS, PAS (Bacteriostaticos)
GRUPO DE MEDICAMENTOS ANTI T.B.C.
GRUPO 5:
 Posibles agentes de reforzamiento.
Altas dosis: H, AMX/CLV, CFZ, CLR, THZ
(Clofazimina, Claritromicina, tiacetazona)

SEGUIMIENTO DESPUÉS DEL TÉRMINO DE LA TERAPIA:

 Por 2 años de término del tratamiento:
 Visitas al 6º, 12º, y 24 meses (Evaluar Sg y Sx recaída).
 BK y cultivo cada mes los primeros 6 meses luego cada 3
meses hasta el año, y cada 6 meses en el 2º año.
 Si es necesario evaluación clínica y radiológica.
 EVALUACIÓN Y MONITOREO DE PACIENTES EN TRATAMIENTO
 EVALUACIÓN INICIAL PARA DETERMINAR NECESIDAD DE
TRATAMIENTO AUXILIAR.
ANTECEDENTES:
1) HISTORIA DE T.B.
 Fecha Inicio y Termino de los tratamientos previos y
cumplimientoresultados.
 Efectos secundarios
 Tratamientos quirúrgicos (resecciones, tubo toráxico)
 Complicaciones (Neumotorax, empiema, hemoptisis masiva)
 Hospitalizaciones
 Tipo de TB
2) HISTORIA DE OTRAS ENFERMEDADES: VIH, D.M, INSUF.
RENAL, INSUF. HEPÁTICA, ENFERMEDAD CARDIACA
CRÓNICA. HISTORIA PSIQUIÁTRICA PREVIA.
3) HISTORIA DE OTROS HABITOS PERSONALES: PH, DROGA,
TABACO, ANTECEDENTES DE ENCARCELAMIENTO.
4) CONTACTOS REGISTRADOS Y POSIBLES DE TB – MAR.
 Historia de Tratamiento de contactos
 Estado actual del contacto
 Datos de la P.S.
 Evaluación de cuan estrecha es la interac. Del paciente con el
contacto.
5) REVISIÓN DE SISTEMAS
 Tos, fiebre, diaforesis, baja peso, disnea, anorexia, dolores abdominal,
nauseas, vómito, diarrea, estreñimiento, cefalea, dolor periférico de
pierna, perdida de la audición, depresión, ansiedad.
EXAMEN FÍSICO:
 Signos vitales
 Frecuencia cardiaca
 Presión sanguínea
 Ex. Regional: piel, cuello y cabeza, sistema orofaringeo, sistema
cardiovascular, sistema pulmonar, organos abdominales, extremidades
y sistema nervioso.
PRUEBAS DE LABORATORIO Y AUXILIARES:
1. Rx. Tx de Inicio.
2. Pruebas de laboratorio:
 Prueba embarazo en orina.
 Electrolitos.
 NUS y Creatinina
 Hemograma completo
 Elisa para VIH
 Proteína urinaria y 24 horas de depuración de creatinina.
 Pruebas de función hepática.
3. BK Directo y cultivo, prueba sensibilidad.
4. Evaluación Psiquiátrica
5. Audiometría de Base