La Investigación Clínica:

Conceptos y Ética
Erwin A. Aguilar, PharmD, MSc, MPH
erwinaguilar@bellsouth.net

Director de Investigación Clínica

Departamento de Medicina Interna / Nefrología
Louisiana State University Health Sciences Center

Profesor Clínico Asociado de Salud Pública

Tulane University Health Sciences Center

Nueva Orleáns, Louisiana 70112

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 ¿Qué es la investigación?

• La que se sustenta en la experimentación, la observación

y la concepción de modelos y teorías para generar
nuevos conocimientos sobre el hombre, la naturaleza y la
sociedad.

• Consiste en la simple búsqueda del conocimiento nuevo,

requiere modelos y métodos que varían de una persona a
otra.

2
 ¿Qué es la investigación?

• Claudio Bernard, el gran fisiólogo francés, dijo que los

métodos nos pueden enseñar a desarrollar y a mejorar
las facultades que la madre naturaleza nos prestó.

• Francis Bacon dijo que somos nosotros los que tenemos

que determinar el valor relativo de los conocimientos.

• Louis Pasteur: “el conocimiento es patrmonio de la

humanidad”

3
 ¿Qué es la investigación?

• Santiago Ramón y Cajal:

– No aceptaba completamente que todo conocimiento
fuera útil, dijo, más bien,
– Aprender algo que no nos enriqueciera intelectual y
espiritualmente sería ocupar tiempo y espacio
valiosos de nuestro intelecto.
– Hay que saber escoger lo que se va a leer.

4
 ¿Qué es la investigación?

• Los resultados de los experimentos sirven dos

propósitos:

– 1) permiten la observación de nuevos hechos y

– 2) determinan una hipótesis de trabajo.

• Los resultados de la investigación pueden abrir nuevos

caminos que permitan llegar a consecuencias positivas
en el fin que se persigue, o vislumbrar nuevas
perspectivas prometedoras.

5
 ¿Qué es la investigación?

• Las bases del experimento deben ser adecuadas al fin

que se pretende.

• Cuando se experimenta se tiene que poner atención al

detalle y tener una actitud mental que vaya a lo
minucioso a lo exacto.

• Hay que tener en cuenta que los experimentos, sea cual

sea el método usado en la investigación, pueden no ser
finales: podrán exigir más estudios e investigación.

6
 ¿Qué es la investigación?

• El fracaso de un experimento no quiere decir que el

método experimental sea incorrecto.

• Muy a menudo los nuevos conocimientos tienen su

origen bajo condiciones fortuitas.

• Esto tiene que ser tomado en cuenta y estudiado a

cabalidad por el investigador.

• El factor azar es real y puede presentase cuanto menos

se piensa. Esto abre el camino para conjeturas e
hipótesis.

7
 ¿Qué es la investigación?

• Cuando la investigación produce un resultado

inesperado hay que acudir a la hipótesis para buscar la
razón del resultado.

• Las hipótesis pueden ser tantas las que dan una

explicación plausible.

• Estudiando las explicaciones y comparándolas

lógicamente, puede llegarse a la selección de la que
mejor aduzca mejores razones para explicar el resultado.

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 ¿Qué es la Investigación Clínica?

• La Investigación Clínica trata de los estudios en

los cuales las intervenciones médicas se hacen de
tal manera que los efectos que se obtienen están
libres de parcialismo.

• La estructuración de los estudios clínicos exige

explicaciones y aclaraciones absolutas de los
factores que intervienen y la evaluación de los
resultados.

9
 La Investigación Clínica

• Desde un punto de vista histórico:

– solía ser una labor muy honrosa administrada

primordialmente por investigadores académicos,
motivados únicamente por el deseo de aumentar la
capacidad clínica de la comunidad médica para
enfrentarse a las enfermedades y tratarlas.

10
 La Investigación Clínica

• Sin embargo, se ha transformado en una industria

gigante, con cientos de pruebas y compañías
farmacéuticas, que trabajan con miles de médicos en la
práctica privada y las instituciones académicas a nivel
mundial.

• No obstante, dejando a un lado quien hace la

investigación clínica, el enfoque epidemiológico y los
conceptos bioestadísticos son los que determinan la
forma como el estudio debe ser conducida.
11
 La investigación clínica

• La epidemiología define la arquitectura de la

investigación.
• La experimentación científica, sin un patrón
específico, nos asegura que los grupos escogidos
al azar son iguales
• Los análisis estadísticos dependen del grado de
experimentación científica al azar para su
validez.

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 La epidemiología y los modelos para la
investigación clínica
• El modelo ecléctico (o sea el mejor o escogido):
– No usa un esquema preciso para clasificar la
investigación.

• El modelo orientado a los objetivos:

– Ordena la investigación de acuerdo con los
objetivos que se quieren resolver en los
diversos aspectos de las ciencias de la salud.
13
 La epidemiología y los modelos para la
investigación clínica
• El modelo que se orienta al grupo:
– Divide la investigación de acuerdo con las
características del grupo de sujetos en el estudio.
• El modelo arquitectónico :
– Procura el desarrollo, formación y aplicación de
los principios del método científico y usa
normas que no son obvias en el modelo
ecléctico, o en el modelo orientado a los fines o
a los grupos.
14
 La bioestadística y la investigación clínica

• Con el advenimiento de las pruebas de la

hipótesis resultaron los conceptos:
– Hipótesis nula
– Hipótesis alterna
– Regiones de rechazo
– El palor de “p” que es la probabilidad antes de que
se inicie el experimento y asumiento que la hipótesis
nula es verdadera.
– El nivele mínimo del valor de “p” es ≤ 0.05
15
Principios general en la investigación clínica

• Mandamiento único:

– La evolución y protección de los sujetos humanos en

la investigación

16
 La FDA
• Las primera leyes que regulaban la pureza de la comida.
• 1906
– Promulgada por la Administración de Medicinas y
Alimentos (FDA) de los EEUU que requería higiene
alimenticia. Caso de las compañías empacadoras de
carne en Chicago.
• 1938:
– La FDA promulga otra ley sobre la inocuidad de las
medicinas. Caso de la Massengill Drug Company que
vendía un elíxir de sulfanilamida que causó 197
muertes
17
 La FDA
• 1962
– Las enmiendas a las leyes de los cosméticos en 1962
(Kefauver-Harris) requería a los manufactureros:
• Establecer la eficacia de sus productos y adherirse a los
nuevos requisitos en cuando a la pureza y seguridad.
• Presentar los resultados de dos buenos estudios a “doble
ciego” como parte de la solicitud para aprobar una droga
nueva.
• Obtener un consentimiento informado de los sujetos que
participaron en la investigación.
• Anunciar correctamente y bajo todo punto de vista ético
como se incluyen sujetos en la investigación
18
La razón de las enmiendas Kefauver-Harris en 1962 a los
cosméticos

• El fantasma da la Talidomida que inducía

defectos de nacimiento en los niños que
nacieron de madres que la habían tomado. Más
de 300 niños nacieron con defectos entre 1960 y
1961

19
La ética en la investigación clínica

20
 La Comisión Nacional (USA)

• 1974
– Identifica los principios básicos que subrayan el
comportamiento de la investigación con seres
humanos
– Desarrolla guías para asegurarse que la investigación
con seres humanos es conducida de acuerdo a estos
principios.

The Belmont Report (1979)

21
 Los principios del Belmont Report

• Respeto a las personas

• Beneficencia o caridad

• Justicia

22
 Respeto a las personas
• Tratar a los individuos como entes autónomos

• No hay que usar a los sujetos como un medio

para justificar el fin.

• Permitir a los sujetos escoger con entera libertad

• Darles mayor protección a aquellos que tienen

una autonomía limitada (niños, ancianos)

23
 Beneficencia o caridad

 Actuar con benevolencia o caridad por encima

de cualquier cosa.

 Obligaciones que se derivan de la beneficencia:

 No hacerle daño al sujeto
 Prevenir el daño
 Evitar la malicia
 Promover la bondad

24
 Justicia

 Tratar a los sujetos imparcialmente

 Compartir con imparcialidad la carga y los

beneficios de la investigación

 Distinguir la justicia de los procedimientos de la

justicia distributiva

25
 Reglamentos
• Beneficencia
– Diseñar el proyecto de investigación de la mejor
manera posible.
– Incluir solo investigadores competentes
– Resultado favorable del análisis de los riesgos versos loe
beneficios.
• Respeto por las personas
– El consentimiento informado
– El respeto a la privacidad y la confianza
• Justicia:
– Selección equitativa de los sujetos para la investigación
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 Conflictos de los Principios del “Belmont Report”

• Respeto a la Persona • Justicia

• Proteger a los que tienen • Justa distribución de los

autonomía limitada beneficios de la investigación

• Limita la investigación en
los niños • Promueve la investigación en
los niños

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 El reporte Belmont (1979)

• Basado en una revisión exhaustiva llevada a cabo

por el gobierno federal (USA) sobre los
experimentos con seres humanos, revisando
todas las consideraciones éticas y de derechos
humanos.
• Es la forma más enérgica de protección para los
seres humanos participando en investigación.
• Le da mayor respeto a la autonomía individual,
atiende la beneficencia o caridad y la justicia.
28
 Historia de la ética en la investigación clínica

• El juicio de los médicos Nazis

• Se escribió como parte de la sentencia

• Los médicos fueron condenados por asesinato y

no por ser investigadores sin ética

29
 El código de Nuremberg

• El consentimiento informado voluntario es

fundamental – sine qua non.
• La investigación debe dar resultados útiles
• Hacer la investigación basada en experiencias
previas.
• Evitar el sufrimiento físico y mental.
• Que no haya probabilidades de muerte o
lesiones que pueden dejar a un sujeto
incapacitado
30
 El código de Nuremberg
• La importancia del estudio para el individuo y la
sociedad debe ser superior al riesgo.
• Los sujetos deben ser protegidos contra todo
daño.
• Solamente científicos calificados deben conducir
la investigación.
• Los sujetos deben tener el derecho de retirarse
del estudio.
• El investigador debe estar preparado para retirar
a un sujeto.
31
 La declaración de Helsinki en 1964
• Es una declaración de la asociación médica
mundial.
• Esta declaración es una norma mundial para el
personal médico que hace investigación con
seres humanos.
• Es una reinterpretación del código de
Nuremberg
• Esta declaración provocó reacciones por parte
de la profesión médica.
• Los casas editoriales exigen que la investigación
haya sido conducida bajo esta declaración de lo
contrario no se publica.
32
 Las Políticas del Servicio de Salud Pública (PHS)

• 1966. Todos los proyectos de investigación

patrocinados por el Servicio de salud
Pública (USA) deben ser sometidas a una
revisión para:
– Proteger los derechos y el bienestar del sujeto
– Asegurarse que el consentimiento informado haya
sido firmado correctamente.
– Determinar un balance entre los riesgos aceptables y
los beneficios.

33
 Tuskegee, Alabama, USA

• “A principios de los 1930, 399 hombres

firmaron con el Servicio de Salud Pública de los
US para recibir tratamiento médico gratis.

• El Servicio de Salud Pública estaba haciendo un

estudio sobre los efectos de la sífilis en el ser
humano.

• Nunca se les comunicó a los firmantes que

padecían de sífilis.
(Quoted from CNN Interactive's Tuskegee Study Website)

34
 Tuskegee, Alabama, USA

• En cambio, se les dijo que tenían “la sangre mala”

y se les negó el acceso a tratamiento, aún por años
después que la penicilina se empezó a usar en
1947.

• Cuando se descubrió lo que había ocurrido en

1972, 28 hombres habían muerto de sífilis, 100 se
habían muerto de complicaciones colaterales, al
menos 40 viudas habían sido infectadas y 19 niños
habían contraído la enfermedad al nacer.”
(Quoted from CNN Interactive's Tuskegee Study Website)

35
 Historia del estudio de la Sífilis

• 1932: 300 hombres de la raza negra sifilíticos

• 1933: 300 controles
• 1943: La Penicilina era de uso exclusivo militar
• 1949: El Código de Nuremberg
• 1951: La Penicilina al alcance de todos
• 1966: Revisión del caso por los comités de ética
locales.

36
 Historia del estudio de la Sífilis

• 28 muertos

• 100 casos de incapacidad

• 19 casos de sífilis congénita

37
 Problemas del estudio de la Sífilis

• Respeto a las personas

– No hubo consentimiento informado
– Hubo engaño
– Hubo coerción
• Beneficencia
– No darle el tratamiento adecuado
– Falta de una revisión continua efectiva del estudio
• Justicia
– Se uso una población vulnerable

38
 El comité ad hoc sobre el estudio de la Sífilis

• Decidió parar el estudio inmediatamente

• Concluyó que había habido una vigilancia

inadecuada durante el estudio.

• Recomendó que se aplicaran los Reglamentos

Federales para la investigación con seres
humanos
39
 La disculpa presidencial:
Bill Clinton 1997

• El 16 de Mayo de 1997, los sobrevivientes de los

participantes en el estudio de la sífilis de
Tuskegee y los miembros del “Tuskegee Syphilis
Study Legacy Comittee” se reunieron en la Casa
Blanca y fueron testigos de la disculpa
Presidencial, por el Presidente Bill Clinton, a
nombre del Gobierno de las Estados Unidos.

40
Poniendo la Ética de la Investigación Clínica en
marcha

41
 Protección por medio de las Legislaciones Federales (USA)

• Revisión del estudio por parte del Comité Ético

Científico o el Consejo de Revisión Institucional
(IRB)

• El consentimiento Informado

• La Declaración Institucional (Institutional

Assurance)
42
 ¿Qué es lo que hace ética a la Investigación

BENEFICENCIA JUSTICIA
Valor Social o Científico Justa selección de sujetos
Validez Científica Criterios de Inclusión/Exclusión
Relación favorable del riesgo/beneficio Ingreso de sujetos al estudio

Análisis independiente

RESPECTO POR LAS PERSONAS

Consentimiento informado al inicio y durante la continuación del estudio
Retiro de la investigación o estudio
Cuidar el bienestar del sujeto

43
 Diseño del Protocolo: Beneficencia

• ¿ Se puede mejorar el diseño del proyecto de

investigación?

• ¿Cuáles son los riesgos?

– ¿Cómo pueden minimizarse?

• ¿Cuáles son los beneficios?

– ¿Cómo pueden ser llevados al máximo?

44
 Diseño del Protocolo: Respeto por las personas

• ¿Cómo es que el proceso del consentimiento informado

puede llevar al máximo la autonomía de los sujetos?

• ¿Cómo es que el protocolo maximiza la autonomía?

• ¿Qué elementos adicionales de protección pueden

incluirse para las poblaciones vulnerables?

• ¿Cómo es que el estudio puede llevar al máximo la

protección de la privacidad del sujeto?

45
 Diseño del Protocolo: Justicia
• ¿Cómo podemos asegurarnos que para ingresar
sujetos al estudio, la población escogida se
beneficiará de la investigación?

• ¿Cómo podemos asegurarnos que para ingresar

sujetos al estudio, no vamos a escoger,
injustamente, a una población particular?

• ¿Cómo se pueden hacer mas justos los criterios

de inclusión y de exclusión?
46
 Puntos claves en la ética de la Investigación
• Entender claramente el término “riesgo”

• Entender claramente el término “beneficio”

• Entender claramente la ética del placebo en las

• pruebas clínicas controladas.

• Las relaciones del investigador con su personal.

• Las relaciones del investigador con el sujeto.

47
 La definición del “Riesgo”

• Es la probabilidad de sufrir daño como

resultado de la participación en una
investigación.

48
 Evaluación del Riesgo

• Cuantificación por: • Probabilidad

• Magnitud

• Tipos • Social - Fisico

• Legal - Económico
• Psicológico

Puede aplicarse a: • Individuo

• Sociedad
49
 La definición de “Beneficio”

• Un valor o un resultado esperado

– Una ventaja
• Estudiar bien si la probabilidad de que el
beneficio ocurra es como resultado de la
participación del sujeto en el estudio de
investigación
• El pago o compensación al sujeto no es un
beneficio.

50
 Evaluación del Beneficio

• Cuantificación por: • Probabilidad

• Magnitud

• Tipos • Médico
• Psicológico
• Parentesco

Puede aplicarse a: • Individuo

• Sociedad
51
 ¿Cuándo es ético usar un placebo?

• Los resultados de usar un placebo no incluyen la

muerte o la incapacidad.

• El sistema de auto protección funciona y rescata al

sujeto de los malos resultados del placebo.

• Cuando hay un equilibrio (equipoise) clínico entre el

brazo activo del experimento y el placebo y, el
experimento esta diseñado para romper el estado actual
del equilibrio clínico

52
 Equilibrio Clínico (Equipoise)

• Se refiere a la obligación implícita de dispensar a

un paciente el mejor cuidado posible, aunque a
veces está presionado por la sociedad comercial.

53
Definición de Equilibrio Clínico (equipoise)

• Es la incertidumbre que tiene los expertos en

cuanto a los méritos de un tratamiento en una
investigación cuando hay un brazo placebo y el
otro con medicina.

• Los clínicos no se ponen de acuerdo pero hay

que respetar las diferencias.

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 Placebos y el Respeto a las Personas

• Cuando se usa un placebo en un prueba clínica

controlada, se justifica en base al equilibrio
clínico.

• Si hay una alternativa al tratamiento, no se puede

permitir el uso de placebos, sin la debida
justificación.

55
 Bibliografía

• Research Practitioner. Thompson – Center for Clinical

Research Practice www.researchprctice.com)
• Protecting Study Volunteers in Research, C. McGuire Dunn,
MD & G. Chawick, PharmD, MPH
• The Investigator's Guide to Clinical Research, Dr. David
Ginsberg, CenterWatch, Inc (www.centerwatch.com)
• A guide to patient recruitment. Diana Anderson, PhD.
CenterWatch, Inc. www.centerwatch.com
• Code of Federal Regulations. ICH Guidelines. Clinical
Research Resources. (www.clinicalresearchresources.com)
• Designing Clinical Research. Lipincott Wlliams &Wilkins
• Scientific Integrity, FL Macrina. ASM Press, Washington, DC
• Investigator 101 Public Responsibility in Medicine &
Research (www.primr.org)
56
Gracias

57