Casos clinicos

CASO 1
 Presentación del caso
• Adolescente de 18 años, ama de casa, que convivió en casa de su pareja
con un familiar enfermo de tuberculosis pulmonar, abandonó el
tratamiento y falleció en noviembre del 2014. A finales del diciembre del
2014, comienza con síntomas respiratorios dado por tos con
expectoración amarillo-verdosa generalmente por la tarde y noche, fiebres
que no sobrepasaban de 38,5 oC y aparecían al caer la tarde. Acompañaba
a este cuadro pérdida del apetito y decaimiento. Consulta al médico de su
área de salud y le impone tratamiento con Amoxacillina. Continuaba igual
los primeros días de enero del 2015 y acude nuevamente. Le realizan
exámenes de laboratorio donde le diagnostican anemia y una
eritrosedimentación en 130 mm x h. Le indican examen de esputo. Ante la
demora de los días sin resultados y mantener el cuadro respiratorio y
febril empieza a percatarse de pérdida de peso y la madre decide dirigirse
al Cuerpo de Guardia del hospital donde se ingresa al realizarle radiología
del tórax y ver la toma del estado general.
 Examen físico
Toma del estado general.
• Febril: Temperatura de 37,8 o C.
• Mucosas hipocoloreadas y húmedas.
• Adelgazamiento marcado: Peso 47 kg y
Talla 160 cms.
• Respiratorio: Murmullo vesicular disminuido
notablemente hacia la mitad superior del
Hemotórax izquierdo, crepitantes algo gruesos en un área limitada, con cierta
matidez percutoria, y frecuencia respiratoria de 20 x min.
• Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos ni roces, frecuencia
cardiaca 100 x min. Presión arterial 100/70.
 Examenes complementarios

Leucograma: 7.8 x 10 9/l,

Constantes corpusculares:
Hto 0,30, Hb. 99 gr/l, TGP 11 UI, TGO 16 UI,
anemia microcítica-
VSG. 112 mm x h., Glicemia 6,5 mmol/l,
hipocrómica.
Hierro sérico 7 mmol/l.
 Diagnostico y tratamiento
a) Tuberculosis renal que provoca absceso
b) Tuberculosis pulmonar activa y anemia por
deficiencia de hierro
c) Tuberculosis miliar con infiltración a cadena
linfatica
 Conclusiones diagnósticas
Tuberculosis pulmonar activa.
Anemia por déficit de hierro.
Conducta
Se instaura tratamiento
antituberculosos, con 4 drogas
primera fase, diario: Isoniacida,
Rifampicina, Pirazinamida y
Etambutol y se remite al área de
salud correspondiente.
CASO 2
 Presentación del caso
• Mujer de 30 años de edad, quien negó
convivencia con un enfermo con tuberculosis;
previamente sana. Inició su padecimiento con
malestar general, tos seca, disnea, disminución
de peso no cuantificada, de 30 días de evolución.
Ingresó al hospital por exacerbación del cuadro
clínico al que se añadieron artralgias, escalofrío y
fiebre de 39.5 ºC. A la exploración física resaltó
diaforesis y palidez.
 Signos vitales:
• Temperatura de 38.5 ºC, frecuencia cardiaca de 133
latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 18
respiraciones por minuto, tensión arterial de 83/53
mm Hg y saturación de oxígeno de 94% al aire
ambiente. No se reunieron los criterios para el
diagnóstico de síndrome pleuropulmonar, además, a la
exploración del abdomen se identificó masa palpable
en hemiabdomen derecho, que se extendía del
hipocondrio hasta la cresta iliaca ipsolateral.
 Exámenes de laboratorio:
• Hemoglobina de 6.3 g/dl (13-17), hematócrito de
19.2% (39-51), cuenta leucocitaria de 47 000/mm3
(4500-11000), 42 800 neutrófilos/mm3 (1800-7000),
19 000 linfocitos /mm3 (1200-4000), creatinina de
2.31 mg/dl (0.44-1.03 mg/dl), hierro sérico de 23
μg/dl (40-182 μg/dl), fijación de hierro de 225 μg/dl
(261-478 μg/dl)

• Examen general de orina: glucosa negativa, indicios de

cetonas, hemoglobina +++, proteínas +++, leucocitos
mayor o igual a 61 por campo, eritrocitos lisados 1-3
por campo, bacterias en abundante cantidad.
• Radiografía de tórax normal. Ultrasonido renal con
nefromegalia e hidronefrosis derecha (figura 1). En la
tomografía computarizada toracoabdominal se observó
dilatación de los sistemas colectores del riñón derecho,
disminución de la relación corticomedular y pérdida de
la densidad grasa perirrenal, sugerente de pielonefritis
e hidronefrosis grado V asociada; riñón izquierdo de
características normales. (figura 2).

Por el cuadro clínico y los
estudios de laboratorio y
gabinete se llegó al diagnóstico
de absceso renal.
Se decidió practicar nefrectomía
derecha tomando en cuenta la
exclusión funcional renal. El riñón
extirpado midió 17 × 12 × 8 cm.
La superficie renal externa
mostró engrosamiento de la
cápsula renal con adherencia de
la grasa perirrenal.
El diagnóstico definitivo fue pielonefritis crónica
granulomatosa por tuberculosis

En el posoperatorio se inició tratamiento con

rifampicina, pirazinamida, isoniazida y moxifloxacino
CASO 3
 Presentación del caso
• Femenina de 13 años de edad, Habitaba en hacinamiento y tenía un
hermano con tuberculosis, tratado durante un año; estaba
desnutrida, con aporte nutricional inadecuado, y con esquema de
vacunación incompleto.
• Inició en diciembre de 2012 con tos productiva y expectoración
amarillo verdosa sin sangre. Se agregaron disfonía (de mes y medio
antes de su ingreso), disfagia (primero a sólidos y después a
líquidos) y pérdida de peso no cuantificada (de un mes de
evolución). Además, presentó lesiones dérmicas en piel seca con
huellas de rascado (de una semana de evolución)
• Exploración física. Peso de 29.3 kg, talla de 147 cm, FC 110/min, FR
28/min, TA 81/48 mmHg, temperatura 35.5 ◦C, PC 54 cm, PA 65 cm.
• Inspección general. Adecuado grado de hidratación, caquéctico, con
palidez de tegumentos, piel seca generalizada, con descamación y
huellas de rascado.
• Cabeza y cuello. Adenomegalia en cadena anterior y posterior de
cuello de consistencia dura, de 1 a 1.5 cm. Tórax.
• Extremidades. Hipotróficas; adenomegalias de 0.5 a 1 cm en axilas
e ingles.
• Antecedente de contacto con hermano, aparentemente bacilífero,
quien recibió tratamiento no especificado.
 Diagnostico y tratamiento
Se integraron los siguientes • Tuberculosis miliar
diagnósticos sindromáticos: • Desnutrición crónica
• Infección de herida
• Síndrome de infección quirúrgica
• Síndrome constitucional. • Choque séptico
• Disfunción orgánica
múltiple
Diagnostico
Tuberculosis miliar, con afección pulmonar, intestinal
y renal, con lesión granulomatosa y necrosis que
afectó, además, sistema nervioso central, hígado y
corazón

Con base en el antecedente epidemiológico y la

presencia de síndrome de infección respiratoria,
síndrome constitucional, síndrome nefrítico,
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica,
hallazgos radiológicos pulmonares y linfadenopatía.
 Se recomienda iniciar con un
tratamiento de dos meses de
isoniazida, rifampicina, pirazinamida y Se debe incluir estreptomicina por su
estreptomicina durante la fase mayor capacidad de penetrar la barrera
intensiva, y un periodo de 4 a 10 meses hematoencefá- lica
de isoniazida y rifampicina en la fase de
consolidación.