Laporan Jaga

Malam
Tanggal 23 Mei 2018

Oleh:
Siti Shalihah Ramadhani Novizar
 Identifikasi pasien

 Nama : Tn. HBH

 Tanggal Lahir/Umur: 09-11-1959/ 59 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Alamat : Palembang
 Pekerjaan : Swasta
 Pendidikan : SMA
 Agama : Islam
 Status : Menikah
 No Med Record :932300
 Anamnesis

Keluhan Utama

Badan bertambah lemas sejak

3 hari SMRS.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
• Badan lemas, tidak dipengaruhi
aktivitas. Sedikit membaik dengan
istirahat dan makan.
• Sering merasa lapar, sering makan,
sering merasa kehausan, dan sering
minum, sekitar 3-5 liter per hari.
• BB menurun sekitar 5 kg (65-60)
• Mata kabur (-), gigi berlubang (+) dan
banyak sudah tanggal, luka susah
sembuh (-), kesemutan dan rasa baal
pada tangan dan kaki (-), sakit
pinggang (-), bengkak pada kaki dan
tangan (-).
• Demam (-), batuk (-)
• BAK: os mengaku BAK jernih namun
banyak, sekitar 1 gelas belimbing,
frekuensi > 12 kali per hari, sekitar 1 kali
setiap 2 jam.
• BAB tidak ada keluhan
1 Bulan
Tidak berobat
• Badan semakin lemas, tidak dipengaruhi aktivitas.
Sedikit membaik dengan aktivitas dan makanan.
• Sering merasa lapar, sering makan, sering merasa
kehausan, dan sering minum, sekitar 3-5 liter per
hari.
• BB bertambah turun 3 kg (60-57)
• Mata kabur (-), gigi berlubang (+) dan banyak
sudah tanggal, napas bau manis atau bau
permen disangkal, luka susah sembuh (-),
kesemutan dan rasa baal pada tangan dan kaki
(-), sakit pinggang (-), bengkak pada kaki dan
tangan (-), gatal pada lipatan tubuh disangkal.
• Demam (-), batuk (-), penurunan kesadaran (-),
sesak napas (-)
• BAK: os mengaku BAK jernih namun banyak,
sekitar 1 gelas belimbing, frekuensi > 12 kali per
hari, sekitar 1 kali setiap 2 jam.
• BAB tidak ada keluhan
3 Hari
Os berobat ke praktek dokter dan didapatkan
gula darah 597, lalu os di rujuk ke IGD RSMH
untuk pengobatan lebih lanjut.
4
Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat kencing manis (-)

 Riwayat darah tinggi (-)

 Riwayat keganasan (-)

 Riwayat sakit ginjal(+), tahun 2017, di rawat di RSMH,

dikatakan ada infeksi ginjal, dilakukan cuci darah sebanyak 3
kali dan dinyatakan sembuh.

Riwayat Pengobatan :

 Riwayat berobat ke praktek dokter, lalu diperiksa gula darah

dan didapatkan gula darah 597 mg/dl
Riwayat Penyakit dalam Keluarga

 Riwayat sakit hati dalam keluarga (-)

 Riwayat kencing manis dalam keluarga ada; Ibu dan

dua saudara os ( kakak ke -2 dan adik ke-5)

 Riwayat darah tinggi dalam keluarga ada; ayah

 Riwayat sakit ginjal di keluarga disangkal.

Riwayat Kebiasaan

 Riwayat sering mengkonsumsi makanan manis terutama kue,

permen, dan minuman manis (+) hampir setiap hari, dan meningkat
frekuensinya sejak dikatakan sembuh dari sakit ginjal

 Riwayat minum softdrink dan minuman energi (+), hampir setiap hari.

 Riwayat konsumsi alkohol (+), sekali dalam setahun

 Riwayat konsumsi jamu-jamuan (-)

 Riwayat merokok (+) sejak usia 20 tahun, namun sudah berhenti 1

tahun yang lalu.
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
 Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
 Kesadaran : Compos mentis
 Tekanan darah : 120/70 mmHg
 Nadi : 76 x/menit, reguler, isi cukup, tegangan kuat
 Frekuensi pernafasan: 22 x/menit
 Suhu : 36,6oC
 Berat badan : 55 kg
 Tinggi badan : 160 cm
 IMT : 20,53;Normoweight
 Cont..
Keadaan Spesifik
 Kepala: Normocephali, rambut licin, warna hitam, tidak mudah
dicabut.
 Mata: Konjungtiva palpebra pucat (-/-), edema palpebra -/-,
sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor diameter ± 3mm, refleks
cahaya (+/+).
 Hidung: Deviasi septum nasal (-), sekret (-), nafsa cuping hidung (-)
 Mulut: Bibir pucat (-), chelitis angularis (-), atrofi papil lidah (-), lidah
kotor (-), gigi geligi banyak tinggal sisa akar (+).
 Telinga : MAE lapang, sekret(-)
 Leher: JVP (5-2 cmH2O), pembesaran KGB (-), pembesaran
struma/tiroid (-).
 Thorax
Pulmo: Inspeksi : Statis dan dinamis simetris kanan=kiri, retraksi dinding dada (-
/-)
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru kanan dan kiri, nyeri ketok (-),
batas paru hepar ICS V dengan peranjakan 1 jari.
Auskultasi : Vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-)

Cor: Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi : Batas jantung atas ICS III; Batas jantung kanan llinea sternalis
dextra; Batas jantung kiri linea midclavicularis sinsitra ICS V
Auskultasi : HR 76x/menit, Bunyi jantung I-II (normal), murmur (-) gallop (-)
Abdomen

 Inspeksi : Datar, tidak tampak massa, umbilikus menonjol tidak

ada, caput medusa tidak ada, venektasi tidak ada.

 Palpasi : Lemas, nyeri tekan (+) hipokondria dekstra dan

epigastrium, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ballotement (-
), nyeri tekan supra pubik tidak ada. Murphy sign (-)

 Perkusi: Timpani.

 Auskultasi : Bising usus (+) normal

Genitalia

Edema tidak ada

Kandidiasis tidak ada.

Ekstremitas

 Superior: Deformitas (-), edema (-), warna kulit tampak ikterik (-

), palmar pucat (-/-), akral hangat (+), pembesaran KGB aksilla
(-), clubbing finger (-). Sensoris dan motorik: baik. TD Tka 120/70
dan TD Tki 120/70

 Inferior: Deformitas (-), warna kulit tampak ikterik (-),

pembesaran KGB inguinal (-), edema pretibial (-), pucat (-),
akral hangat (+). Sensoris dan motorik: baik. TD Kka 120/70 dan
TD Kki 120/70.

 ABI SCORE Kka dan Kki = 1 / 1

Laboratorium

 Darah

Hb: 14,3 gr/dl, BSS: 587 mg/dl, Hba1c: 16,1 mg/dl

Ureum:43 mg/dl kreatinin: 1,45 mg/dl

 Urin

Glukosa: Positif 3

Keton: Positi +
Diagnosis Sementara
 Hiperglikemia ec DM tipe II ketotik tidak terkontrol + AKI Stage I

Diagnosis banding:
 Hiperglikemia ec DM tipe II non ketotik tidak terkontrol + AKI stage
I

Pemeriksaan Anjuran
 Gula darah puasa, GDPP
 Hba1c
 Urinalisis (Glukosa urin, keton urin)
 Tatalaksana
Non Farmakologis Farmakologis
 Edukasi Awal:
 Modifikasi gaya hidup  Inj, bolus insulin awal 6
 Diet rendah kalori unit IV dalam 6cc Nacl
 Olahraga teratur 0,9%
 IVFD 6 unit inslin / jam,
kecepatan 6 cc/ jam
Lanjutan:
 Inj. Insulin basal, 1x sehari,
22 IU
 Inj insulin rapid 3x sehari,
sebanyak 11 IU
 Prognosis
 Quo ad vitam : dubia
 Quo ad functionam: dubia ad bonam
 Quo ad sanationam: dubia ad bonam