ABNORMAL UTERINE BLEEDING

RISKY WULANDARI
DEFINITION

AUB may be defined as any variation from the

normal menstrual cycle, and includes changes in
regularity and frequency of menses, in duration of
flow, or in amount of blood loss

Fédération International de
Gynécologie et d'Obstétrique (FIGO)
in 2009
FIGO CLASSIFICATION

NON-
STRUKTURAL
Munro, Malcolm G. Critchley, Hilary O.D. Broder,

STRUKTURAL
Michael S. et all. 2011. “FIGO classification system
(PALM-COEIN) for cause of abnormal uterine
bleeding nongravid women of reproductive age”.
International jurnal of gynecology and obstetrics
113 (2011) 3-13. www.elsevier.com/locate/ijgo
 AUB

Irregular
Disturbances of Disturbances of Disturbances of Disturbation of the Bleeding outside of
nonmenstrual
regularity frequency heaviness of flow duration of flow reproductive age
bleeding

Irregular menstrual Infrequent Heavy menstrual Prolonged Precocious

bleeding menstrual bleeding bleeding menstrual bleeding menstruation

Heavy and
Absent menstrual Frequent menstrual Shortened Postmenopausal
prolonged
bleeding bleeding menstrual bleeding bleeding
menstrual bleeding

Light menstrual
bleeding
FIGO (Federation of Gynecology and Obstetric) mengklasifikasikan penyebab AUB sebagai PALM-COEIN, yaitu :
Polyp
Adenomyosis
Leiomyoma
Malignancy and hyperplasia
Coagulopathy
Ovulatory dysfunction
Endometrial
Iatrogenic
Not yet classified
Critchley, Hilary O.D. Maybin, Jacqueline A.
2011. “Molecular and cellular causes of
abnormal uterine bleeding of endometrial
origin”. New yorl : Thieme Medical Publishers,
Inc., 333 Seventh Avenue.
AUB-P
“POLYP”
Jenis-jenis polip uterina :
 Pedunculated polyp  polip yang
memiliki tangkai
 Sessile polyp  polip yang memiliki
dasar yang rata dan luas
POLIP

Gejala :
 Polip biasanya bersifat asimtomatik,tetapi dapat pula menyebabkan PUA
 Lesi umumnya jinak, namun sebagai kecil atipik atau ganas

Diagnostik :
 Diagnosis polip ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG dan hiteroskopi dengan atau tanpa hasil histopatologi
 Histopatologi pertumbuhan eksesif lokal dan kelenja dan stroma endometrium yang memiliki vaskularisasi dan
dilapisi oleh pitel endometrium
Penanganan Polip endometrium dapat dilakukan dengan :
 Reseksi secara histeroskopi
 Dilatasi dan kuretase
 Kuret hisap
 Hasil dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologi
AUB-A
“ADENOMYOSIS”
ADENOMYOSIS

 Dijumpai jaringan stroma dan kelenjar endometrium ektopik pada lapisan

myometrium
 Kriteria adenomyosis ditentukan berdasarkan kedalaman jaringan endometrium pada
hasil histopatologi
 Adenomyosis dimasukkan ke dalam sistem klasifikasi berdasarkan pemeriksaan MRI
dan USG
ADENOMYOSIS

 Mengingat terbatasnya fasilitas MRI, pemeriksaan USG cukup untuk mendiagnosis adenomyosis
 Hasil USG menunjukkan jaringan endometrium heterotropik pada myometrium dan sebagian
berhubungan dengan hipertrofi myometrium
 Hasil histopatologis menunjukkan dijumpainya kelenjar dan stroma endometrium ektopik pada
jaringan myometrium
PENATALAKSANAAN ADENOMYOSIS

Analog GnRH + add-back

therapy atau LNG-IUS (6
bulan)

Ya

Adenomiomektomi
Ingin dengan teknik Osada
Adenomyosis hamil?
Reseksi endometrium
atau
Tidak
histerektomi (jika kasus
dengan gagal pengobatan
AUB-L
“LEIOMYOMA”
Leiomioma uteri atau lebih dikenal dengan mioma uteri / fibroid merupakan tumor uterus yang paling sering
ditemukan.
 MANAGEMENT OF PATIENTS FOR AUB-L

Treatment for AUB-L should be individualized because many variables such as age, parity, symptoms, fertility desires may affect the treatment
preference.Various options can be generalized as follows:
1. Women with intramural or subserosal myomas (grade2-6), desirous of preserving fertility, can be managed with tranexamic acid or
combined oral contraceptives (COCs) or NSAIDs as second-line therapy (Grade A; Level 2).
2. Women with intramural or subserosal myomas (grade2-6) and desirous of preserving fertility can be medically managed with LNG-
IUS if other medical treatment fails and patient is not trying to conceive for at least 1 year. (Grade A; Level 1)
3. If treatment fails, or if myoma is causing infertility, myomectomy is recommended by abdominal (open or laparoscopic)/ hysteroscopic
route depending on myoma location. (Grade A; Level 3)
4. For sub-mucosal myomas Grade 0-1, hysteroscopic resection (for 4 cm diameter) is the recommended treatment. (Grade B; Level 4)

Management of Abnormal Uterine Bleeding in Reproductive Period

“Evidence-based Good Clinical Practice Recommendations for Indian women A Gynae Endocrine Society of India (GESI) initiative in collaboration with Endocrine Committee of Association of
Obstetricians and Gynaecologists of Delhi “ Dr.Alka Kriplani, Dr. Nutan Agarwal
5. In women above 40 years of age, not desirous of continued fertility, hysterectomy is the definitive treatment;
however medical management including LNG-IUS may be tried in small fibroids (<4 cm diameter) before
undergoing definitive surgery
6. For short-term management (up to 6 months), GnRH agonists with add-back therapy is an option in peri-
menopausal women, prior to myomectomy or for improving general condition. (Grade A; Level 1)
7. For long-term management of leiyomyomas, it is recommended to use LNG-IUS (except in AUB-L 0 and 1
grade, may be tried in selected cases of AUB-L 2) as first-line management. Newer promising options are
progesterone receptor modulators such as ulipristal acetate and low dose mifepristone
COMMON SYMPTOMS AND IMAGING FEATURES OF AUB-L
ETIOLOGIES

Symptoms Signs Imaging

Well-defined, solid masses

with a whorled appearance;
Submucous- More
similar echogenicity to
prolonged uncontrolled
myometrium, occasionally
bleeding,
hypoechoic alteration of the
Intramuralvariable Uterus irregularly enlarged Firm
normal uterine contour of
amount of HMB,
uterus 3D-USG –for exact
Subserous- May be
location in selected patients
asymptomatic
MRI- fibroid mapping when
indicated
ALGORITH
M FOR THE
DIAGNOSIS
OF AUB
AUB-M
“MALIGNANCY AND HYPERPLASIA”
MALIGNANCY AND HYPERPLASIA (PUA-M)

Hiperplasia endometrium adalah pertumbuhan abnormal berlebihan dari kelenjar

endometrium. Gambaran dari hiperplasi endometrium dapat dikategorikan sebagai:
hiperplasi endometrium simpleks non atipik dan atipik, dan hiperplasia endometrium
kompleks non atipik dan atipik.
KLASIFIKASI

 Simple hyperplasia - Peningkatan jumlah glandula tetapi struktur glandula masih reguler
 Complex hyperplasia - Glandula ireguler dan banyak
 Simple hyperplasia dengan atypia - Simple hyperplasia dengan adanya cytologic atypia (nukleoli menonjol dan
nuklear pleomorfik)
 Complex hyperplasia with atypia - Complex hyperplasia dengan cytologic atypia (gambaran hiperkromatik,sel
epitel yang membesar dengan peningkatan rasio inti dengan sitoplasma)
GAMBARAN HISTOPATOLOGI ENDOMETRIUM

Simple hyperplasia tanpa atypia Complex hyperpasia tanpa atypia

Simple atypical hyperplasia Complex atypical hyperplasia

FAKTOR RESIKO

Walaupun relatif jarang terjadi pada wanita usia reproduksi, hiperplasia atipikal dan
keganasan adalah penyebab potensial yang penting terkait dengan PUA. Diagnosa ini
harus dipertimbangkan dalam setiap wanita di usia reproduksi dan terutama di mana
mungkin ada faktor-faktor predisposisi seperti obesitas atau riwayat anovulasi
kronis.
PENATALAKSANAAN
AUB-C
“COAGULOPATHY”
COAGULOPATHY

 Kelainan hemostasis sistemik yang terkait dengan perdarahan uterus abnormal

 13% perempuan dengan perdarahan haid banyak memiliki kelainan hemostasis sistemik, dan yang paling sering
ditemukan adalah penyakit von Wildberand
PENATALAKSANAAN 1. Coagulopathy

2. Terapi
multidisiplin

3. Asam 5. Terapi spesifik :

traneksamat dan desporesin untuk
PKK atau LNG- penyakit von
IUS Wildebrand

4. Jika ada
kontraindikasi

LNG-IUS atau
operasi
AUB-O
“OVULATORY DYSFUNCTION”
 OVULATORY DYSFUNCTION

 Merupakan beberapa gejala yang mengganggu siklus ovulasi pada wanita, dan
menyebabkan sekitar 30% masalah fertilitas pada wanita
 Disebabkan gangguan endokrin (e.g polycystic ovary syndrome, hipotiroid,
hiperprolactinemia, stres mental, obesitas, anorexia, penurunan berat badan, atau
latihan ekstrim seperti contoh pada atlet olimpiade)
 Dapat juga bersifat iatrogenic, yang disebabkan obat yang mempengaruhi
metabolisme dopamin

Sadia S, Waqar F, Akhtar T, et.al., 2009, Characteristics of infertile patients with ovulatory dysfunction and their relation to body mass index,
[https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20929003]
 PATOFISIOLOGI
Korpus luteum tidak
berkembang
• Karena tidak
sehingga gagal terjadinya ovulasi
mensekresikan
progesteron

• Tanpa adanya
Proliferasi peluruhan yang
diakibatkan
endometrium penurunan
berkelanjutan kandungan
progesteron

Perdarahan yang
non-siklik dan tidak
konsisten volumenya

The American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013, Management of Abnormal Uterine Bleeding Associated With Ovulatory Dysfunction,
[https://www.wesleyobgyn.com/pdf/links/abog/2014_Practice_Bulletin_No__136___Management_of_Abnormal.38.pdf]
 TATALAKSANA

Algoritma penilaian dan penanganan gangguan ovulasi. (National

Institute of Health and Care Excellence, 2017)

Sumber : National Institute of Health and Care Excellence, 2017, [https://www.nice.org.uk/guidance/CG156]

AUB-E
“ENDOMETRIAL”
Jika AUB terjadi Siklus Kemungkinan
Tidak ada
dalam konteks menstruasi → penyebabnya
penyebab lain
yang dpt siklus ovulasi adalah kelainan
yang spesifik
diprediksikan baik endometrium
 Jika gejalanya HMB Terjadi gangguan
Kekurangan produksi
(Heavy Menstrual regulasi mekanisme Hemostasis
vasokonstriktor local
Bleeding) primer di endometrial

Endothelin-1 dan Karena produksi zat

Tidak ada test yg dapat
prostaglandin F2α dan local yang menyiapkan
mengukur abnormalitas
atau lisis yang vasodilatasi, seperti
semacam ini yang
dipercepat dari prostaglanding E2 dan
tersedia untuk dokter
endometrial clot prostasiklin.

Gleeson NC. Cyclic changes in endometrial tissue plasminogen activator and plasminogen activator inhibitor type 1 in women with normal menstruation and essential menorrhagia. Am J Obstet
Gynecol 1994;171(1):178–83.
Smith SK,Abel MH, Kelly RW, Baird DT.A role for prostacyclin (PGi2) in excessive menstrual bleeding. Lancet 1981;1(8219):522–4.
 Contohnya pada wanita
dengan kronik endometritis
Dikacaukan oleh kehadiran
Jika pasien tidak gagal menunjukkan adanya
sel inflamasi yang normal di
menunjukkan HMB hubungan antara diagnosis
endometrium
histopatologi dan adanya
AUB

Namun biasanya gejala

Dapat menyebabkan IMB infeksi dan kelainan inflamasi
berpekapanjangan local lainnya tidak dapat
dijelaskan dengan baik

Kelainan sekunder:
peradangan/infeksi
Terjadi defisiensi mekanisme
endometrium, abnormalitas
kerja dari system perbaikan
pada respon inflamasi local
endometrial
dan abrasi di vaskulogenesis
endometrium

Pitsos M, Skurnick J, Heller D.Association of pathologic diagnoses with clinical findings in chronic endometritis. J Reprod Med 2009;54(6):373–7.
 Sebagai hasilnya, sekarang
diagnosis kelainan Terutama pada wanita yang
endometrium seharusnya masih reproduktif dan
ditentukan dengan terlihat memiliki fungsi
menyingkirkan kelainan lain ovulasi yang normal
yang dapat diidentifikasi

Heatley MK.The association between clinical and pathological features in histologically identified chronic endometritis. J Obstet Gynaecol 2004;24(7):801–3
AUB-I
“IATROGENIK”
DEFINISI

 AUB-I adalah perdarahan uterus abnormal yang disebabkan oleh karena intervensi medis ataupun penggunaan alat
ETIOLOGI

 Breakthrough bleeding (BTB) using gonadal steroids is the major component of AUB-I:
 Oral contraceptives
 Continuous or cyclic progesterone
 IUD or implant related bleeding
 Cigarette smoking: reduces the level of steroids because of enhanced hepatic metabolism
 Systemic agents that interfere with dopamine metabolism:
 Serotonin uptake inhibitors
PENANGANAN IATROGENIK KARENA EFEK SAMPING PKK (PIL
KONTRASEPSI KOMBINASI)
PERDARAHAN KARENA EFEK SAMPING KONTRASEPSI PROGESTIN
PERDARAHAN KARENA EFEK SAMPING AKDR
DAFTAR PUSTAKA

 Munro MG, et al. FIGO Classification System (PALM-COEIN) for Causes of Abnormal Uterine Bleeding in
Nongravid Women of Reproductive Age: IJGO. 113 (2011) 3–13
AUB-N
“NOT YET CLASSIFIED”
 Beberapa kelainan uterine dapat berkontribusi atau menyebabkan AUB pada beberapa individual. Namun kelainan
ini tidak didemonstrasikan karena beberapa kelainan yang belum didefinisikan dengan baik, kurangnya pemeriksaan.
Jadi dapat disimpulkan ada penyakit yang belum dijelaskan yang dapat ditemukan hanya dengan biomolekuler dan
biochemical.
PRINSIP TATALAKSANAN AUB

Reduce Reduce the Improve the

blood loss risk anemia quality of life

Miller, Charles. O’donovan, Peter J. 2008. Modern management

of abnormal uterine bleeding. United Kingdom : Informa
Healthcare
 Non-
Medical hormonal
Treatment
Hormonal
Miller, Charles. O’donovan, Peter J. 2008. Modern management
of abnormal uterine bleeding. United Kingdom : Informa
Healthcare
 NON-HORMONAL (NON-STEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY
DRUGS)

inhibit cyclooxygenase-1 (COX-1)

Mefenamic
Aspirin Indomethacin Ibuprofen
acid

Miller, Charles. O’donovan, Peter J.

2008. Modern management of
Celecoxib Inhibit cyclooxygenase-2 (COX-2

abnormal uterine bleeding. United

Kingdom : Informa Healthcare
HORMONAL

Progesteron Estrogen Androgen

Miller, Charles. O’donovan, Peter J. 2008. Modern management

of abnormal uterine bleeding. United Kingdom : Informa
Healthcare
RECOMMENDED TREATMENTS

January 2007 the National Institute for Health and Clinical Excellence published guidelines on heavy menstrual
bleeding :
 levonorgestrel-releasing intrauterine system provided long-term (at least 12 months) use is anticipated
 tranexamic acid or non-steriodal anti-inflammatory drugs or combined oral contraceptives
 norethisterone (15 mg) daily from days 5 to 26 of the menstrual cycle, or injected long-acting progestogens

Miller, Charles. O’donovan, Peter J. 2008. Modern management

of abnormal uterine bleeding. United Kingdom : Informa
Healthcare
DAFTAR PUSTAKA

1. Munro MG, Critchley HO, Fraser IS. The FIGO system for nomenclature and classification of causes of
abnormal uterine bleeding in the reproductive years: who needs them. American Journal of Obstetric and
Gynecology. 2012;: p. 259-65.
2. John O. Schorge, M. J. (2008). Williams Gynecology. The McGraw-Hill Companies, Inc.
3. Baziad A, Hestiantoro A, Wiweko B. Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Abnormal. In Himpunan
Endokrinologi Reproduksi dan Fertilitas Indonesia POdGI..; 2011.
 REFERENSI
 Gleeson NC. Cyclic changes in endometrial tissue plasminogen activator and
plasminogen activator inhibitor type 1 in women with normal menstruation and
essential menorrhagia. Am J Obstet Gynecol 1994;171(1):178–83.
 Smith SK, Abel MH, Kelly RW, Baird DT. A role for prostacyclin (PGi2) in excessive
menstrual bleeding. Lancet 1981;1(8219):522–4.
 Pitsos M, Skurnick J, Heller D. Association of pathologic diagnoses with clinical
findings in chronic endometritis. J Reprod Med 2009;54(6):373–7.
 Heatley MK. The association between clinical and pathological features in
histologically identified chronic endometritis. J Obstet Gynaecol 2004;24(7):801–3