You are on page 1of 19

LAPORAN KEMATIAN

Minggu 9 (Kesembilan)
Dokter muda: Kurniawati Putri dan Nurdiantoro
Konsulen jaga : Dr. Devi Gusmaiyanto, Sp.A M.Biomed
Identitas pasien
• Nama : An. Widhi Kurniswsn
• No. MR : 17.46.12
• Tgl masuk : 07/04/2018
• Umur : 3 Tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Alamat : Siak Kecil
• Agama : Islam
Keluhan utama

• Sesak napas ± 4 hari SMRS


Riwayat penyakit sekarang
Pasien masuk melalui IGD RSUD Tengku Rafi’an, dari alloanamnesis
dengan ibu pasien diketahui bahwa pasien sesak napas sejak ± 4 hari SMRS,
terus-terusan dan disertai dengan bibir membiru. Sesak biasanya timbul jika
pasien tidak enak badan dan jika pasien berjongkok atau nungging sesaknya
agak berkurang. Batuk (+) namun kadang-kadang , demam (+). Kejang (-),
BAB (+), BAK (+) tidak ada diare, nafsu makan anak baik. Pasien mengalami
sesak sejak dari lahir, dan pasien pernah dirawat karena terjadi infeksi paru

Pasien rujukan dari Puskesmas Lubuk Muda, dengan Down syndrome +


obs. Dispnue susp Bronkopneumonia. Sudah mendapatkan terapi IVFD Nacl
30 tpm (mikro), O2 3 L, Nebulizer Ventolin 2,5 cc + 1 ml NACl, PCT syr 3x1
½ cth.
Riwayat penyakit dahulu

• Sebelumnya pasien pernah dirawat pada usia ± 2


tahun karena bronkopneumonia dan kejang
demam komplek selama ± 1 minggu di RS dan
Pasien mengalami down syndrome
Riwayat penyakit keluarga

• Tidak ada yang mengalami hal yang


sama
Riwayat Kehamilan Ibu
• Penyakit selama kehamilan : Ibu pernah demam tinggi selam ± 2
bulan

• Pemeriksaan kehamilan : Rutin memeriksa kehamilan dari awal


sampai akhir kehamilan

• Tindakan selama kehamilan : Tidak ada

• Lama hamil : 9 bulan 10 hari

• Riwayat persalinan : Normal


Riwayat Makanan dan Minuman
• Bayi : anak diberi susu formula dan tidak mendapatkan ASI

• Anak : usia 6 bulan anak sudah diberikan bubur

Riwayat Imunisasi
• Ibu pasien mengatakan pasien mendapatkan imunisasi sampai sekarang
Riwayat Pertumbuhan dan
Perkembangan
• Dari anamnesis diketahui bahwa usia ± 2 tahun 5 bulan pasien baru bisa
jalan
Riwayat lingkungan
• Pasien tinggal di lingkungan yang tidak padat

• Kamar mandi didalam

• Ventilasi rumah bagus

• Sampah dibakar

• Sumber air minum air galon

• Kesan: Hygiene dan sanitasi baik


Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang - berat
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Frekuensi Nadi : 120x/menit
Frekuensi Pernafasan : 48x/menit
Suhu tubuh : 37,2OC
Sianosis :+
Data Antropoemetri
√ Berat Badan : 12 kg
√ Tinggi Badan : 86 cm
√ BB/TB : Diantara + 2 SD sampai -2 SD
√ Status gizi : Baik
Pemeriksaan fisik
Kepala
Mata : Pupil isokor, konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-
Hidung : napas cuping hidung (+), epistaksis (-), sekret (-)
Mulut : Bibir biru (+), lidah kotor (-), gusi berdarah (-)
Leher : Tonsil T1-T1 , pembesaran KGB (-)

Toraks (paru)
Inspeksi : retraksi dinding dada (+)
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : vesikular (+), rh +/+, wh -/-
Toraks (jantung)
Inspeksi : ictus cordis terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di samping SIC 5 midclavicula sinistra
Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, suara jantung tambahan (+)
Abdomen

• Inspeksi : Distensi (-)

• Palpasi : Nyeri saat di tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali(-)

• Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen

• Auskultasi : BU (+)

Kulit

• Kering (-), turgor kulit baik (+)

Ekstremitas

• Superior : akral hangat, edema (-), CRT <2”

• Inferior : akral hangat, edema (-), CRT <2’’


Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan 07/04/2018

AGD
• Leukosit: 21,3K/µl
PH : 7,29
• Eritrosit: 4,63 M/µL
pCO3 : 38
• Hb: 9,9 g/dl HCO3 : 38
• Hematokrit: 34,2 % BE : -8,3

• Trombosit: 478 K/µL Elektrolit


Na : 134
• GDS : 61
K : 2,9
Cl : 104
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis

Down syndrome
Bronkopneumonia
PJB sianotik ec Susp VSD
Terapi dan rencana tindakan

• IVFD KAEN 1B  14 tpm (makro)


• O2 nasal 2 L
• Ceftriaxone 2x600 mg
• PCT syr 3x1 (k/p)
• Ambroksol 3x ½ cth (k/p)
• Sementara puasa
Follow up
Tanggal pemeriksaan TTV Keluhan Mekanan dan terapi

07-04-2018 17.00 • IVFD KAEN 1B  14 tpm


TD : 100/60 mmhg • Sesak (+)
HR : 120 x/mnt • bibir biru (+) (makro)
RR : 48 x/mnt • kadang-kadang • O2 nasal 2 L
T : 37,2 C batuk
• pasien gelisah • Ceftriaxone 2x600 mg
20.00 • PCT syr 3x1 (k/p)
HR : 110 x/mnt
RR : 45 x/mnt • Ambroksol 3x ½ cth (k/p)
T : 38,0 C • Sementara puasa
21. 00  Pada pukul 00.55 pasien batuk
HR : 120 X/mnt darah dan langsung apneu 
RR : 45 x/mnt
T : 37,4 C pasien di ambu ± 5 menit 
keadaan pasien semakin
23.45
HR : 100x/mnt memburuk (nadi tidak teraba, RR
RR : 38 x/mnt (-))pupil dilatasi  pasien exit
T : 37,2 C
pukul 01.00
TERIMAKASIH