CURRICULUM VITAE

Nina Irawati
► Education :
– Faculty of Medicine University of Indonesia 1985
– ENT Specialist Faculty of Medicine University of Indonesia 1996

► Course and Workshop Allergy & Immunology : ARSR Mumbai , Kuala

Lumpur, NUH Singapore, Siriraj Hospital Bangkok, Tokyo,EAACI Barcelona
2008, London 2010,Geneve 2012. SERIN 2013,Advanced Course & WS
Allergy Immunology Singapore 2010,2011,2012-2014, SARC 2015, ARSR
2015
► Instructor Course and Workshop Allergy & Immunology in Indonesian
Otorhinolaryngology Society National Meeting
► Head of Allergy & Immunology Division ENT Depart Faculty of Medicine
University of Indonesia, Ciptomangunkusumo Hospital Jakarta Indonesia
RINITIS ALERGI dan NONALERGI

• PATOFISIOLOGI
• DIAGNOSIS

Nina Irawati
Divisi Alergi Imunologi Departemen THT FKUI
RS UPN Ciptomangunkusumo, Jakarta
 PENDAHULUAN
RINITIS : inflamasi pd mukosa hidung dg gejala rinone
anterior/posterior, bersin, sumbatan hidung dg/tanpa gatal yg
berlangsung selama 2 hari/ lebih dan berlangsung selama 1 jam /hari

RINITIS ALERGI: Kelainan pada hidung dengan gejala bersin, rinore,

gatal, tersumbat setelah mukosa terpapar alergen yang diperantarai
IgE (WHO-ARIA 2001)

Int. Study of Asthma & Allergies in Children (ISAAC) di Indonesia:

0,8%-14,9%(6-7 th), 1,4%-39,7%(13-14 th)

Di Amerika, 42 % ( usia 6 tahun ke atas)

kualitas hidup  fisik, emosional, gangguan konsentrasi,
gangguan tidur malam hari akibat sumbatan hidung, sakit
kepala, lelah, penurunan kewaspadaan dan penampilan

Bila tidak diobati

Pada anak Pada dewasa
• kehilangan hari sekolah • produktifitas menurun, tidak masuk kerja

Prev. me : faktor lingkungan ( alergen,polutan ),

perub.gaya hidup, kebiasaan pola mkn, kejadian infeksi
 Rinitis Alergi
Penyakit penyerta
-Asma
25%-35% pasien RA jg menderita asma*
>85% pasien asma jg menderita RA*

-Konjungtivitis

Prevalensi ~50%

-Rinosinusitis dan Polip hidung

Prevalensi rinosinusitis kronik :50-70% ( abN foto

Rontgen sinus)**

-Otitis Media : OME pada anak 40-50% RA**

-Eksim

*Bousquet et al. J Allergy Clin Immund. 2001;108:S147.

** Skoner DP . J.Allergy Clin Immunol 2000;105:S605-9
 KLASIFIKASI RINITIS (WHO-ARIA)

Infeksi Alergi
• Virus (common
cold) • Intermiten
• Bakteri, jamur • Persisten

Nonalergi, rinitis Okupasi

inoninfeksi/rinopati
• Alergik / nonalergik
• Idiopatik (vasomotor)
• NARES (Non Allergic Rhinitis Eosinophilic Synd)
• Hormonal/estrogen induced rhinitis : kehamilan, menstrual
cycle related, kontrasepsi, pubertas, post
menapause,hipotiroid, akromegali
• Drug induced rhinitis : aspirin NSAIDs, antihipertensi (reserpin,
ACE inhibitor), metildopa, alfa –adrenoseptor
antagonis,CPZ,kontrasepsi oral
 KLASIFIKASI RINITIS

Food induced rhinitis (rinitis

gustatori/capsaisin,sensory Emosi (stres dan
Rinitis atrofikans
nerve fiber aktivitas seksual)
/takikinin/neuropeptide)

Faktor fisik dan kimia

(cold dry air induced Rinitis pada geriatri GERD
rhinitis/skier’s nose)
 ALLERGI dan RINITIS NON ALERGI/ RNA
Kemungkinan penyebab RNA Perbedaan dg RA
Infeksi: Virus atau bakteri ( termsk. Lama sakit (lebih singkat)
Rinosinusitis akut )
Struktural: septum deviasi, hipertrofi Gejala Unilateral , temuan
konka, polip hidung abN pada pem.THT

Obat: aspirin,NSAIDs, antihipertensi, Gejala hanya saat pajanan

dekongestan tetes hidung
Kuliner: cabe

Emosional: marah,

Latihan fisik, udara dingin, perubahan

suhu
Alkohol :VD

Kokain

Iritasi : asap, bau2an merangsang Kekambuhan rinitis

RyanD, Bousquet J, Fokkens W, Wickman M. Primary care : the Cornerstone

of diagnosis of AR. Allergy 2008:63;981-989
 FLU ATAU RINITIS ALERGI ?
FLU/INFLUENSA RINITIS ALERGI

Ingus encer sering Sering

Hidung tersumbat Sering,biasanya berat Sering , variasi tk
keparahan
Bersin ada selalu
hidung gatal Tidak pernah selalu

Nyeri hidung ada Tidak ada

Mata gatal Jarang atau tidak sering
pernah
Batuk Sering Sering
Demam Jarang Tidak pernah
Nyeri sendi Ringan Tidak ada
Lemah, lelah Ringan Kadang ringan

Sakit tenggorok Sering Tidak pernah

Gatal langit2 & tenggorok Tidak pernah Kadang
Lama sakit 3-14 hari Minggu sp bulan

*RyanD, Bousquet J, Fokkens W, Wickman M. Primary care : the Cornerstone of diagnosis of AR. Allergy 2008:63;981-989
 FAKTOR RISIKO
Genetik & riwayat keluarga atopi

Sensitisasi pd masa kehidupan dini

Paparan alergen tinggi (indoor, ibu perokok )

Perubahan gaya hidup, pe sos.ek ( gaya
hidup barat )
Efek jangka panjang polusi udara : ozon, NO,
gas buang kendaraan
Lahir pada musim pollen

Faktor infeksi pd masa neonatus

( keseimbangan Th1 dan Th2, hygiene
hypothesis )
RISIKO UNTUK TERJADINYA ALERGI
40-60 %

20-40 %
25-35 %

5-15 %
50%

45%

40%

35%

30%

25%

20%

15%

10%

5%

0%
R. kel (-) 1 saudara 1 OT 2 OT
 PATOFISIOLOGI
Terdiri dari 2 tahap :
• Tahap sensitisasi
• Reaksi alergi, terdiri dari 2 fase :
• Reaksi Alergi Fase Cepat (RAFC) 
sejak kontak alergen sampai 1 jam
setelahnya
• Reaksi Alergi Fase Lambat (RAFL) 
yang berlangsung 2-4 jam dengan
puncak 6-8 jam setelah pemaparan
dan berlangsung 24-48 jam
 Patofisiologi Rinitis Alergi
Early-Phase Response Late-Phase Response
Mast Cell Cellular Infiltration/Inflammation
Histamine Eosinophil
Proteases CysLTs, GM-CSF,
TNF-, IL-1, IL-3,
Allergen PAF, ECP, MBP
Basophil
Chemotactic factors Histamine, CysLTs,
(CysLTs, PAF, IL-5) TNF-, IL-4, IL-5, IL-6
Mast cell CysLTs Monocyte
Prostaglandins CysLTs, TNF-,
Neosynthesis PAF, IL-1, IL-10 Obstruksi
PAF hidung
Bradykinin hiposmia
ILs Lymphocyte Hipereaktivitas
Gatal hidung
TNF- IL-4, IL-13, IL-5,
Bersin GM-CSF IL-3, GM-CSF, IL-6
Rinorea
Obstruksi hidung
Bascom et al. Am Rev Respir Dis. 1988;138:406. Bascom et al. J Allergy Clin Immunol. 1988;81:580. Pearlman. J Allergy Clin Immunol
1999;104:S132. Quraishi et al. J Am Osteopath Assoc. 2004;104(suppl 5):S7.
 Inflamasi Neurogenik pada Rinitis Alergi

Sarin S, Undem B, Sanico A, Togias A. The Role of the Nervous System in Rhinitis. JACI
2006:118:999-1014
Mediators kimia yg berhubungan dg RA
Gejala Mediator
Hidung gatal histamine (H1)
prostaglandins
Bersin histamine (H1)
eicosanoids
Hidung beringus histamine (reflex through H1R)
eicosanoids, PAF, ACh, PGD2,
LTC4, Subs.P, VIP

Bengkak mukosa histamine (H1 receptor)

eicosanoids, PAF, PGD2,
LTC4, LTD4, bradikinin, Ach,Subs.P,
Calcitonin Gene Related Factor

hiperiritatif hidung faktor inflamasi

faktor kemotaktik
eicosanoids
sitokin
 Inflamasi Alergi Persisten

Infiltrasi eosinofil signifikan ke dalam epitel dan submukosa

REMODELING JARINGAN ( TGFα, TGFβ1, FGF-2,VEGF,MMP-9,TIMP-1,IL-13,IL-17 ) :

fibrosis
• (

Kerusakan Epithel (respon stress/ reaktif oksigen dengan aktivasi faktor transkripsi
proinflam)
pembesaran membran basal dan fibrosis subepitelial

Epithelial shedding ( aktivitas protease alergen)

TIDAK SEBERAT ASMA

 REMODELING PADA RINITIS ALERGI?

• Inflamasi alergi persisten : Infiltrasi eos signifikan

• Kurang ekstensif dibanding Asma br.

Molekul pada remodeling jaringan

TGFα, TGFβ1, FGF-2, VEGF, MMP-9
TIMP-1, IL13, IL17 *

Epithelial shedding konka inferior

ECP, EGF (?), aktivitas protease
antara sel basal dan sel superf columnar **

* She W, Takeuchi K. Remodelling of nasal mucosa. Rhinology 2009;47:199-206

 Panduan ARIA :
Klasifikasi RINITIS ALERGI

Intermiten Persisten
• < 4 hari per minggu • > 4 hari per minggu
• atau < 4 mgg • dan > 4 mgg

pembesaran membran basal dan

fibrosis subepitelial
Ringan Sedang-Berat
Tidur Normal dan 1 atau lebih gejala
• Tidak ada gangguan dlm • Tidur Abnormal
aktivitas harian, OR, hobi • Gangguanaktifitas harian,
• Sekolah, bekerja • OR,hobi
• Tidak ada gejala yg • Bekerja dan sekolah
mengganggu • Gejala mengganggu

ARIA = Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma.

Bousquet et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108 (5 suppl):S147.
Bousquet et al. Allergy. 2002;57:841.
DIAGNOSIS
Rinitis Alergi pd anak tidak terdiagnosis/ salah
diagnosis

• Anamnesis : orangtua mengeluh : napas melalui mulut,

mengorok atau suara sengau
– gatal di hidung, tenggorok, langit-langit atau telinga
– mata gatal, berair atau kemerahan
– rinore (ingus bening encer)
– bersin-bersin
– hidung tersumbat (menetap/berganti-ganti), dominan pd malam
hari
– sekret belakang hidung/post nasal drip atau batuk kronik
nonproduktif, sering mendehem
– Gangguan pendengaran ( disfungsi tuba)
– Gejala penyakit penyerta :napas mel.mulut, mendengkur,
gangguan tidur, sakit kepala, sesak napas,gejala radang
tenggorok, penurunan konsentrasi, kelelahan
 Faktor penyebab keluhan terberat
pd pagi hari

Pengaruh ritme sirkadian1

Peningkatan Konsentrasi Pollen tinggi pd pagi hari2
pajanan thd
alergen indoor Konsentrasi Histamin dan mediator
dan outdoor inflamasi

1. Storms. J Allergy Clin Immunol. 2004;114(suppl):S146.

2. American Academy of Allergy, Asthma, & Immunology. At: http://www.aaaai.org/media/resources/pollen_qa.stm
 ANAMNESIS
– frekuensi serangan, beratnya penyakit,
lama sakit (intermiten atau persisten),
usia timbulnya gejala,
– pengaruh terhadap kualitas hidup : ggn.
aktifitas dan tidur

– Cari kemungkinan alergen penyebab

– Keterangan mengenai tempat tinggal,
lingkungan sekolah
– Riwayat pengobatan ( respon perbaikan &
efek samping ), kepatuhan
– Riwayat atopi pasien dan keluarga : asma
bronkial, dermatitis atopik, urtikaria,
alergi makanan
 PEMERIKSAAN FISIK
• Anak-anak : Allergic shiner,
Allergic Salute, Allergic Crease,
Allergic Facies
 • Mukosa edema, basah, pucat-kebiruan
disertai adanya sekret yang banyak, bening
Rinoskopi
dan encer
anterior • konka inferior hipertrofi

• kelainan yang tidak terlihat di rinoskopi

anterior
Nasoendoskopi
• cobblestone appearance : granuler
Geographic tongue ( alergi makanan )
hiperemis, udem
• Penebalan arkus faring posterior
• Tanda dermatitis atopi
• Cari kemungkinan komplikasi :
tonsiloadenoiditis, rinosinusitis,
otitis media efusi ,asma bronkial
Rinosinusitis Polip hidung

Otoskopi

OME

Hipertrofii adenoid
 Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Tes penunjang

In vivo In vitro

Tes provokasi Tes kulit DPL, sitologi RAST

Gores Cukit/tusuk Intrakutan

 Cukit Tusuk

Tunggal : Tunggal : Multipel :

Jarum Morrow-Brown Multi-test II ®
Lancet Stallerpoint ® Quick-test ®

Konas PERHATI-KL Surabaya 11-13 Jui 2007

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• IgE total : untuk skrining, bkn alat diagnostik
In vitro • IgE spesifik

• Tes kulit :
• Tes cukit/tusuk (Prick test), Multi test
In vivo • Intradermal
• SET (skin end point titration)

• eosinofil > 5 sel/LPB

Sitologi hidung
• eosinofil me↑
DPL
• tdk sesuai klinis dan hsl tes cukit, tdk rutin,
Tes Provokasi penelitian
Radiologis (Foto • Tidak untuk diagnosis rinitis alergi
• Indikasi : Untuk mencari komplikasi sinusitis/polip, tidak ada
SPN, CT-Scan, MRI) respon terhadap terapi, direncanakan tindakan operatif
Indikasi :
• Diagnosis untuk alergi inhalan
• Prosedur skrining

Mudah, tidak sakit, cepat

Dapat diulang

Sensitivitas bervariasi  teknik

Bila terdapat dermatitis berat atau
dermatografisme  lakukan pem.IgESp
Konas PERHATI-KL Surabaya 11-13 Jui 2007
Konas PERHATI-KL Surabaya 11-13 Jui 2007
PRICK TEST
Banyak dipakai  sederhana, mudah, murah,
sensitivitas tinggi, cepat, cukup aman

Tes pilihan dan primer untuk diagnostik

dan riset

Membuktikan telah terjadi fase sensitisasi

Tes (+)  ada reaksi hipersensitivitas tipe I

atau telah terdapat kompleks Sel Mast – IgE
pada epikutan
- : 0

+ 1 : 1 mm di atas kontrol –

+ 2 : 1 – 3 mm di atas kontrol –

+ 3 : 3 – 5 mm di atas kontrol -

• hasil +

+ 4 : > 5 mm di atas kontrol –

 DIAGNOSIS BANDING

Cough variant Hipertrofi

Rinitis infeksi
asthma adenoid

Kel.struktur
Rinitis
Benda asing (septum
vasomotor
deviasi)

Rinitis
Atresia koana Alergi makanan
medikamentosa
RyanD, Bousquet J, Fokkens W, Wickman M. Primary care : the Cornerstone
of diagnosis of AR. Allergy 2008:63;981-989
RyanD, Bousquet J, Fokkens W, Wickman M. Primary care : the Cornerstone
of diagnosis of AR. Allergy 2008:63;981-989
 PANDUAN DIAGNOSIS RINITIS ALERGI
ALAT DIAGNOSTIK TEMUAN YANG MENYOKONG
DIAGNOSIS
Pemeriksaan fisik Allergic shiners, allergic salute,
allergic crease (anak )
Pd Rinitis Alergi Persisten: Singkirkan penyebab lain
-Rinoskopi anterior

-Nasoendoskopi ( Sp.THT) utk

menyingkirkan penyebab rinitis

lain, polip hidung, kel.anatomi
Terapi Perbaikan gejala dg
- Antihistamin dan atau steroid
topikal
Tes kulit / pem IgE Sp ( bila gejala Memastikan adanya faktor
persisten sedang-berat atau terdpt ATOPI
gangguan kualitas hidup ) Identifikasi faktor pemicu
Tes provokasi ( bila ada kecurigaan Memastikan sensitivitas thd
RAK ) alergen penyebab
 KAPAN SAAT TEPAT UNTUK MERUJUK PASIEN ?

Bila diagnosis sulit ditegakkan

Bila sumbatan hidung merupakan satu2nya

gejala : kemungkinan polip hidung , septum
deviasi, hipertrofi konka

Hipertrofi adenoid (anak), rinosinusitis,

OME, sekret bercampur darah atau
epistaksis berulang ( anak /dws)

Bila terdapat kegagalan terapi

medikamentosa , GEJALA PERSISTEN &
mungkin diperlukan imunoterapi
 DIAGNOSIS BANDING RINITIS ALERGI
GEJALA RINITIS ALERGI GEJALA BUKAN
BERHUBUNGAN DG
RINITIS ALERGI

2 ATAU LEBIH GEJALA > 1 JAM

SEPANJANG HARI
• Rinore encer
• Bersin berulang tiba2 • gejala unilateral
• Sumbatan hidung • sumbatan hidung tanpa
• Gatal hidung gejala ln
• rinore mukopurulen
• Kadang2 terdpt konjungtivitis
• sekret belakang hidung
• sekret kental
• dg/tanpa rinore anterior
• nyeri wajah
KLASIFIKASI RINITIS • epistaksis berulang
ALERGI • Anosmia

*RyanD, Bousquet J, Fokkens W, Wickman M. Primary care : the Cornerstone

of diagnosis of AR. Allergy 2008:63;981-989