Laporan Jaga

Malam
Tanggal 7 Mei 2018

Oleh:
Siti Shalihah Ramadhani Novizar
 Identifikasi pasien

 Nama : Tn. Edi

 Tanggal Lahir/Umur: 07-01-1984/ 34 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Alamat : Palembang
 Pekerjaan : Tidak bekerja
 Pendidikan : SMP
 Agama : Islam
 Status : Menikah
 MRS : 5/05/2018
 No Med Record :1061116
 Anamnesis

Keluhan Utama

Badan Lemas dan Pucat sejak

1bulan yang lalu
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

• OS mengeluh tubuh terasa lemas, mudah

lelah, sulit beraktivitas. Badan lemas tidak
dipengaruhi aktivitas. Os juga mengaku
semakin pucat, perut semakin kembung,
dan badan serta mata kuning, rambut
rontok (+). BAK dan BAB dbn. Pasien
berobat ke polikllnik RS Baturaja, lalu di
rujuk ke RSMH palembang.

1 Bulan

Di rujuk ke RSMH

4
Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat keganasan (+) Thalasemia B intermidiet sejak 20

tahun yll.

 HT (-) DM (-)

Riwayat Pengobatan :

 Riwayat transfusi darah (terakhir 6 bulan yang lalu, sejak 20

tahun yll)

 Riwayat kemoterapi sejak 20 tahun yll.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

 Riwayat keluhan yang sama pada keluarga

disangkal

 Riwayat keganasan pada keluarga disangkal

 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 Tekanan darah : 140/70 mmHg
 Nadi : 76 x/menit, reguler, isi cukup, tegangan kuat
 Frekuensi pernafasan: 22 x/menit
 Suhu : 36,6oC
 Berat badan : 40 kg
 Tinggi badan : 140; cm
 IMT : 19,53;Normoweight
 Cont..
Keadaan Spesifik
 Kepala: Normocephali, rambut licin, warna hitam kekuningan,
mudah dicabut.
 Wajah: Facies Colley
 Mata: Konjungtiva palpebra pucat (+/+), edema palpebra -/-,
sklera ikterik (-+/+), pupil bulat isokor diameter ± 3mm, refleks
cahaya (+/+).
 Hidung: Deviasi septum nasal (-), sekret (-), nafsa cuping hidung (-)
 Mulut: Bibir pucat (+), chelitis angularis (-), atrofi papil lidah (-), lidah
kotor (-)
 Telinga : MAE lapang, sekret(-)
 Leher: JVP (5-2 cmH2O), pembesaran KGB (-), pembesaran
struma/tiroid (-).
 Thorax
Pulmo: Inspeksi : Statis dan dinamis simetris kanan=kiri, retraksi dinding dada (-
/-)
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru kanan dan kiri, nyeri ketok (-),
batas paru hepar ICS V dengan peranjakan 2 jari.
Auskultasi : Vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-)

Cor: Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi : Batas jantung atas ICS II; Batas jantung kanan ICS IV linea
sternalis dextra; Batas jantung kiri linea midclavicularis sinsitra ICS
V
Auskultasi : HR 76x/menit, Bunyi jantung I-II (normal), murmur (-) gallop (-)
Abdomen

 Inspeksi : cembung

 Palpasi : Lemas, Nyeri tekan (-), Hepar 5 jari dibawah Arcus

Costae, lien Scuffner IV. Undulasi (-)

 Perkusi: Timpani, shifting dullness (-).

 Auskultasi : Bising usus (+) normal

Genitalia

Dalam batas normal

Ekstremitas

 Superior: Deformitas (-), warna kulit tampak ikterik (-), palmar

pucat (+/+), pembesaran KGB aksilla (-), koilonikia (-).

 Inferior: Deformitas (-), warna kulit tampak ikterik (-),

pembesaran KGB inguinal (-), edema pretibial (-), pucat (+),
akral dingin (+)
Diagnosis Sementara
 Anemia Hemolitik ec Thalasemia B intermidiet

Diagnosis banding:
 Anemia Hemolitik ec AIHA

Pemeriksaan Anjuran
 USG Hepatobilier
 Laboratorium (Darah rutin, Fungsi hati, GDS, Elektrolit, Widal Test)
 Tatalaksana
Non Farmakologis Farmakologis
 Edukasi  IVFD kristaloid
 Tirah baring  Kelasi besi
 Transfusi darah
 Diet rendah besi
 Prognosis
 Quo ad vitam : dubia ad malam
 Quo ad functionam: dubia ad malam
 Quo ad sanationam: dubia ad malam