LAPORAN JAGA

Minggu 2 (Kedua)
Dokter muda: Kurniawati Putri dan Nurdiantoro
Konsulen jaga : Dr. Devi Gusmaiyanto, Sp.A M.Biomed
 Identitas pasien
• Nama : An. DAI
• No. MR : 19-62-04
• Tgl masuk : 20-02-2018
• Umur : 41 Hari
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Alamat : Bungaraya
 Keluhan utama
• Batuk sejak ± 20 hari ini
Riwayat penyakit sekarang
Pasien masuk melalui IGD RSUD Tengku Rafi’an, dari
alloanamnesis dengan ibu pasien diketahui bahwa
awalmulanya ibu pasien yang mengalami batuk, batuk
terus-menerus dan panjang, kadang batuk berdahak, setelah
melahirkan pasien.
Usia ± 2 minggu pasien mulai batuk yang terus-
menerus dan panjang, batuk kadang kering dan kadang
berlendir. Pasien tidak demam (-), pilek (-), mual (-),
muntah (-), kejang (-). BAB (+) dan tidak diare dan BAK
(+)
Riwayat penyakit dahulu
• Sebelumnya pasien pernah dirawat di
RS (tgl 08-02-2018) dengan keluhan
yang sama dan mengalami kejang
demam satu kali  kejang <5 menit
Riwayat penyakit keluarga
• Ibu pasien mengalami hal yang sama
 Riwayat lingkungan
• Pasien tinggal di lingkungan yang tidak terlalu padat
• Penghuni di rumah (10 orang)
• Kamar mandi didalam
• Ventilasi rumah bagus
• Sampah dibakar
• Sumber air minum air galon
• Kesan: bagus
 Riwayat kehamilan
• Kehamilan: G8P8A0H7
• Riwayat ANC rutin
• Selama hamil pasien pernah mengalami batuk yang
terus menerus
• Mual muntah pada 2-3 bulan kehamilan
• Jenis persalinan: Pervaginam
• Lama kehamian : cukup bulan
• Berat lahir : 3000 gram
 Riwayat imunisasi
• Pasien tidak pernah diimunisasi
 Riwayat pemberian ASI
• ASI (tidak ekslusif)
– Dibantu dengan susu formula
 Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : Tidak diperiksa
Frekwensi Nadi : 100x/menit
Frekwensi Pernafasan : 50x/menit
Suhu tubuh : 37OC
Data Antropoemetri
√ Berat Badan : 3,6 kg
√ Panjang Badan : 50 cm
√ BB/TB : +1SD
√ Status gizi : Baik
 Pemeriksaan fisik
Kepala
Mata : konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-

Hidung : epistaksis (-), sekret (-/-)

Mulut : mukosa mulut basah, lidah kotor (+), gusi berdarah (-)

Leher : Tonsil T1-T1 , hiperemis (-), pembesaran KGB (-)

 Pemeriksaan fisik
Toraks (paru)
Inspeksi : simetris , retraksi dinding dada (-)
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : vesikular, rh -/-, wh -/-

Toraks (jantung)
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC 5 midclavicula sinistra
Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 Pemeriksaan fisik
Abdomen
• Inspeksi : Distensi (-)
• Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), hepatomegali (-), splenomegali(-)
• Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
• Auskultasi : BU (+) Normal

Kulit
• Kering (-), turgor kulit baik (+)

Ekstremitas
• Superior : akral hangat, edema (-), CRT <2’’
• Inferior : akral hangat, edema (-), CRT <2’’
Pemeriksaan laboratorium
• Keluarga pasien menolak untuk dilakukan pemeriksaan
 Diagnosis
Diagnosis kerja Diagnosis banding
• HRB ec alergi • Pertusis
susu sapi
 Resume
Pasien masuk melalui IGD RSUD Tengku Rafi’an, alloanamnesis:
mengeluhan batuk sejak ± 20 hari ini
Usia ± 2 minggu pasien mulai batuk
Batuk sejak 20 hari ini yang terus-menerus dan panjang, batuk
kadang kering dan kadang berlendir.

IGD

19:45 wib
20 hari SMRS

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Terapi dan rencana tindakan
• IVFD KA EN 1B 105cc 15 tpm (mikro)
• Ceftriaxone 2x150 mg
• Cetirizyn drop 2x0,2ml
• Eritromicin 4x1,1ml
• Codein pyr 3x0,8mg
• Mucos drop (amroxol) 3x 0,4ml
 Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : bonam
Ad sanationam : bonam
 Follow up
Tanggal pemeriksaan TTV Keluhan Mekanan dan terapi
20-02-2018 • 19:50 • Batuk (+) • IVFD KA EN 1B
TD: - • Sesak napas (+) 105cc 15 tpm
T 37°C (mikro)
HR 100x/min • Ceftriaxone 2x150
RR 50x/min mg
• 23:00 • Cetirizyn drop
T 37°C 2x0,2ml
HR 100x/min • Eritromicin 4x1,1ml
RR 50x/min • Codein pyr 3x0,8mg
• Mucos drop
(amroxol) 3x 0,4ml
 Follow up
Tanggal pemeriksaan TTV Keluhan Mekanan dan terapi
21-02-2018 • 06:00 • Batuk (+) terus- • IVFD KA EN 1B
TD: - menerus dan agak 105cc 15 tpm
T 37,2°C berdahak (mikro)
HR 142x/min • Cetirizyn drop
RR 60x/min 2x0,2ml
• Eritromicin 4x1,1ml
• Codein pyr 3x0,8mg
• Mucos drop
(amroxol) 3x 0,4ml
Thank you