LOMBOSCIATICA

- DUREREA LOMBARĂ
JOASĂ -
 PREMISE
Durere/discomfort localizat sub marginea
costala si deasupra faldului gluteal inferior,
cu/fara durere pe membrul inferior
Cea mai frecventă suferinţă
musculoscheletală
Afectează toate vârstele şi toate categoriile
de populaţie
80% dintre persoane – un episod de durere
lombară joasă în cursul vieţii
Cea mai frecventă cauză de incapacitate de
muncă la pacienţii sub 45 ani
 Etiologie
Alterări ale discului intervertebral -
protruzie/ prolaps
Anomalii congenitale lombosacrate
- lombalizarea S1 / sacralizarea L5
Artroza articulaţiilor interapofizare
Stenoza de canal spinal
Fracturi de corpi vertebrali
Boli inflamatorii ale coloanei (SA)
Boli infecţioase ale coloanei
(discite, abcese)
Boli metabolice (osteoporoza,
osteomalacia, boala Paget)
Tumori maligne (mielom multiplu,
limfoame, metastaze vertebrale)
Compresii vasculare
(pseudoanevrism de a. gluteala)
Compresii musculare (sindrom
piriform)
Aderente epidurale
 MECANISME
Intindere Inflamaţie
Mecanisme extraneurale
Compresie (lezarea tisulară locală, cel.
inflamatorii circulante)
Vibraţii
Mecanisme intraneurale
(eliberarea de
neuropeptide: BK,
substanţa P ş.a.)
An overview of the pathogenesis of discogenic
sciatica
 Lumbago
• durerea lombara aparuta brusc, de
obicei dupa un efort fizic
• poate iradia in regiunea coccigiana si
sacroiliaca (nu in coapse sau sub
genunchi)
• fara sa implice o afectare a
radacinilor nervoase
• testele de elongatie sciatica + alte
probe neurologice – negative
• Ex. Rg – scop principal —›
excluderea altor suferinte
 Lombosciatica

durerea lombara iradiata spre partea

laterala/posterioara a coapsei si
gambei catre picior, pe teritoriul de
distributie al n. sciatic

debut brutal

limiteaza miscarea si afecteaza

sensibilitatea in teritoriul
corespunzator radacinii nervoase
afectate
TIPURI DE DURERE LOMBARĂ

ACUTĂ (< 4 săptămâni)

SUBACUTĂ (5-12 săptămâni)

CRONICĂ (>12 săptămâni)

 Red flags

Factori de risc identificati in istoricul medical si

simptomatologia pacientilor cu durere lombara joasa
si asociati cu un risc mai mare de disfunctii ce
cauzeaza durere lombara joasa

Semne in plus fata de durerea lombara joasa

“Red flags” individual nu face legatura in mod special

cu o anumita patologie, dar indica o probabilitate mai
mare a unei conditii ce necesita investigatii
suplimentare

Multiple “red flags” necesita investigatii suplimentare

 Red flags list
Varsta de debut < 20 ani sau > 55 ani
Istoric recent de trauma
Durere constanta, progresiva, non mecanica (nu se
amelioreaza cu repausul)
Durere toracica
Antecedente medicale de tumora maligna
Utilizare indelungata de corticosteroizi
Abuz de droguri, imunosupresie, HIV
Boli sistemice
Scadere ponderala inexplicabila
Simptome neurologice (inclusiv sd de coada de cal)
Deformari structurale
Febra
 Yellow flags
Factori ce cresc riscul de a dezvolta sau de a
perpetua durere cronica si dizabilitati pe termen lung
(inclusiv pierderea locului de munca asociata cu
durerea lombara joasa)

Yellow flags list:

- atitudini si pareri inadecvate despre durerea
lombara joasa
(tratament pasiv vs activ)
- comportament inadecvat datorita durerii
(scaderea activitatii fizice)
- probleme la locul de munca
- probleme emotionale (depresie, anxietate,
stres, retragerea din activitati sociale)
CLASIFICAREA HERNIILOR
DE DISC

Hernie directă
Hernie migratorie subligamentară
Hernie exteriorizată
Hernie liberă
PARTICULARITĂŢI CLINICE
Disc L1-L2: lombalgie,
lombocruralgie, monopareză crurală,
meralgie parestezică
Disc L2-L3, L3-L4: lombalgie,
lombocruralgie
Disc L4-L5: lombalgie, lombosciatică
tip L5
Disc L5–S1: lombalgie, lombosciatică
tip S1
 TABLOU CLINIC

Durerea – topografie caracteristică

Tulburări de sensibilitate

Scăderea forţei musculare şi

hipotrofia musculară
Topografia
radiculară a
sciaticii
 EXAMENUL OBIECTIV
SINDROMUL VERTEBRAL
1. Rectitudinea coloanei lombare
2. Contractură musculară paravertebrală
3. Scolioză lombară directă/heterolaterală
4. Cifoză toracală
5. Postura şi mersul
6. Mobilitatea coloanei lombare
 EXAMENUL OBIECTIV
SINDROMUL RADICULAR
1. Modificări de sensibilitate
-parestezii permanente/intermitente
-tulburări de sensibilitate superficială
2. Modificări motorii
3. Modificări de reflexe
4. Tulburări sfincteriene şi sexuale.
 OBIECTIVAREA DURERII
LOMBARE
Manevra Lasègue
Manevra Bragard
Manevra Bonnet
Manevra Bechterew
Manevra Sicard
Manevra Keering şi Neri
Manevra Chanley
Testul flapping
Semnul Naffzier
 FORME CLINICE
LOMBOSCIATICA PRIN CONFLICT
DISCORADICULAR
LOMBOSCIATICA DIN STENOZA DE
CANAL SPINAL
– sciatalgie bilaterală poliradiculară
– pseudoclaudicaţie – claudicaţie
neurogenă (mers simian)
– sindrom de coadă de cal
LOMBOSCIATICA SIMPTOMATICĂ
 EXPLORARI PARACLINICE
RADIOGRAFIA DE COLOANĂ LOMBARĂ
CT
MRI
MIELOGRAFIA CU SUBSTANŢĂ DE CONTRAST
DISCOGRAFIA
SCINTIGRAFIA
EMG, teste de inflamaţie,
FA ş.a.
 RADIOGRAFIA DE COLOANĂ
LOMBARĂ

Exclude alte etiologii

Semne de degenerare discală –

pensare anterioară, semnul
vacuumului, osteoscleroză, osteofite

Posibil aspect radiologic normal

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ
Evidenţiază leziuni de tip mecanic, stenoza
spinală, spondiloza, spondilolistezis-ul,
anomaliile congenitale
Detectează hernia de disc în 95% din
cazuri
Nu poate fi utilizată ca metodă de
screening
Nu se pot vizualiza leziunile intradurale
fără substanţă de contrast
Metodă de confirmare > metodă de
diagnostic
 MRI
Pot fi evidenţiate fără contrast vertebrele,
discurile, canalul spinal
Degenerarea discală determină scăderea
intensităţii şii amplitudinii semnalului
Diagnostichează osteomielita vertebrală,
discitele, abcesele epidurale şi paraspinale
De elecţie pentru evaluarea pacienţilor cu
simptomatologie persistentă/recurentă
după intervenţiile pe coloana vertebrală
25-50% dintre indivizii fără durere
lombară pot avea protruzie discală
 Diagnosticul diferential
Durerea lombara de cauza mecanica:
- idiopatica
- hernia de disc si leziunile
degenerative
discale
- stenoza spinala
- fracturi
- spondilolistezis
- sindrom de coada de cal

Durerea lombara de cauza inflamatoare:

- spondilartrite

Durerea lombara de cauza metabolica:

- osteoporoza
- boala Paget
- ocronoza
 Diagnosticul diferential

Durerea lombara:
- infectii
- neoplazii
primitive sau
metastaze

Durerea lombara
referata:
- boli renale
- boli pevine/boli
ginecologice
- boli vasculare
 Tratament

Obiectivele tratamentului durerii lombare joase

acute:
- informatii adecvate – durerea lombara joasa nu este de
obicei o
afectiune grava, recuperarea rapida este de asteptat la
majoritatea pacientilor

- control adecvat al simptomelor daca este necesar

- recomandarea ca pacientul sa ramana cat de activ

este posibil,
sa se intoarca repede la activitatile obisnuite, inclusiv
la serviciu

Modalitatile de tratament pasiv (repaus la pat, masaj,

 Tratament

Educarea pacientului:

- lipsa de explicatii – cel mai frecvent motiv de

nemultumire printre pacientii ce primesc ingrijiri
medicale pentru durerea lombara joasa

- “back school” (1980) – program structurat de educare a

pacientilor cu privire la durerea lombara joasa
—› scaderea absenteismului la locul de munca —› nu
previne
aparitia altor episoade (per de urmarire 1 an)

- “back school” – managementul durerii lombare joase

cronice
 Tratament
Activitatea pacientului:

- repaus la pat – descurajat ca tratament in durerea

lombara joasa
- RA: rigiditate articulatii, hipotrofie musculara, scaderea
DMO, tromboembolism
- > 2 zile – dizabilitati cronice, impiedica reabilitarea

- repaus la pat vs program de exercitii sub indrumarea

unui fizioterapeut si activitate obisnuita —› continuarea
activitatilor obisnuite, in functie de toleranta, duce la
recuperare mai rapida

- exercitiile specifice pentru spate (consolidare, flexie,

extensie, intindere) nu sunt utile in primele saptamani ale unui
episod acut, ci dupa 4 saptamani

- in durerea lombara joasa cronica – terapia fizica – prima

linie de tratament
 TRATAMENTUL MEDICAL
ANALGEZICE
AINS
CORTIZONICE
DECONTRACTURANTE
TRATAMENT FIZICAL (galvanizări, ionizări cu
novocaină, clorură de calciu, TENS, curenţi
interferenţiali, diadinamici, magnetodiaflux,
ultrasonoteapia, fototerapia, actinoterapia,
termoterapia)
KINETOTERAPIE
TRACŢIUNI, ELONGAŢII, MANIPULĂRI
TRATAMENT BALNEAR
 Tratamentul medical
AINS - potential analgezic si actiune antiinflamatoare - reduc
durerea
- nu influenteaza revenirea la lucru, istoria naturala
sau cronicizarea
- COX2 selective – alternativa la AINS clasice

Analgezice - acetaminofenul este preferat ca prima alegere

in tratamentul durerii lombare joase
- eficacitate in studii

- risc scazut de RA

Decontracturante - reduc durerea

- diferitele tipuri sunt in mod egal
eficiente
 Tratamentul medical
Antidepresive: - ADT – cele mai studiate
- blocheaza recaptarea
neurotransmitatorilor (NA si Ser) – moduleaza
senzatiile dureroase
- reduc durerea la pacientii
cu durere lombara joasa cronica
- constientizarea riscului !
Opioide: - oral/transdermic
- tramadol, codeina, tilidina
- reduc durerea la pacientii cu durere
lombara joasa cronica
- RA: constipatie, ameteala,
transpiratii, impotenta sexuala
Cortizonice: - oral: ineficiente in tratamentul
sciaticii
- numeroase RA sistemice
- infiltratii locale paravertebrale
 Paracetamol
First line

Second NSAIDs
line

NSAIDs + weak opioids

Third
Paracetamol + weak opioids
line

Fourth NSAIDs + muscle relaxants

line

To restore normal daily activities

AIMS
Tratament fizical (galvanizari,
ionizari cu novocaina, clorura de
calciu, TENS, curenti interferentiali,
diadinamici, magnetodiaflux,
ultrasonoterapia, fototerapia,
actinoterapia, termoterapia)
Kinetoterapie - nu s-a
demonstrat eficacitatea unui anumit
tip de exercitiu fata de altul – in
extensie (McKenzie), in flexie
(Williams), aerobic etc
Tractiuni, Elongatii,
Manipulari
Tratament balnear
Tratament multidisciplinar
Terapie comportamentala
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
- indicaţii-
SCIATICA HIPERALGICĂ REBELĂ LA
TRATAMENT INTENSIV 2 SĂPTĂMÂNI
SCIATICA PRELUNGITĂ PESTE 3
LUNI
SCIATICA PARALIZANTĂ
SCIATICA CU TULBURĂRI
SFINCTERIENE
TRATAMENTUL CHIRURGICAL

LAMINECTOMIE DECOMPRESIVĂ
CHIMIONUCLEOLIZĂ
NUCLEOTOMIE PERCUTANĂ
MICRODISCECTOMIE