Escuela especial Teresa Nareto de Nicoletti Internado de Neurokinesiologia. Pie Bot • Pie Bot, (Pie Zambo o Pie Equinovaro) es una deformidad congénita del pie, caracterizada por un acortamiento del Tendón de Aquiles, aumento del arco longitudinal, y desviación del antepié hacia adentro. Afecta aproximadamente a 1 por cada 1000 recién nacidos, y entre 30 a 50% de los casos afecta ambos pies. • La deformidad de un pie zambo ocurre principalmente en el tarso. Los huesos del tarso, que son en su mayor parte cartilaginosos al nacer, están en una posición extrema de flexión, aducción e inversión. El astrágalo se encuentra en flexión plantar severa, su cuello está deformado hacia el medial y el plantar, y la cabeza tiene forma de cuña. El escafoides está muy desplazado medialmente, llegando a tocar al maleolo tibial, y se articula con la cara medial de la cabeza del astrágalo. El calcáneo está aducido e invertido debajo del astrágalo. Caracteristicas. • Equinismo: el pie está en flexión plantar. • – Varo: el retropié está invertido a nivel de la subastragalina. • El escafoides está desviado medialmente y el calcáneo y el astrágalo están deformados y en equino.Sus ejes son paralelos. • – Adductus: el antepié está desviado medialmente. • Cavo: viene determinado por la pronación del primer y segundo radios junto con el varo de retropié. Etiopatogenia • Teoría mecánica: posición viciosa del pie dentro del útero, como consecuencia de mala posición del feto, compresiones anormales por bridas amnióticas, tumores, feto grande, embarazo gemelar, oligoamnios, etc. • Teoría genética: producido por un trastorno cromosómico primitivo. Apoyan a esta teoría circunstancias como: • Distinta distribución por sexo: 2:1 en favor del sexo masculino. • Mayor frecuencia en ciertos grupos familiares: cuando en una familia nace un niño con pie bot, la posibilidad que nazca un segundo niño con el mismo defecto es muy alta (1:35). En cambio, si no hay antecedentes familiares, la posibilidad es de 1:1000 y • Teoría neuromuscular: es la más aceptada, y corresponde a una ruptura del equilibrio entre la potencia contracturante de los grupos musculares gemelo-sóleo, responsable del equinismo, de los tibiales que determinan la supinación y de los músculos internos del pie que provocan el cavus y la aducción. • Un determinante genético, al parecer, dejaría de actuar en un período del desarrollo embrionario determinando la falta de conexiones nerviosas del sistema nervioso periférico con las del sistema piramidal y extra-piramidal. Ello determina un desorden en la inervación motora de los diversos grupos musculares antagónicos del pie. Anatomia Patologica • . • Alteraciones en las partes blandasAsí, hay retracción de la cápsula y ligamentos tibio tarsianos internos (equinismo); hay retracción de los músculos y los ligamentos plantares (cavo); el ligamento calcáneo- cuboídeo está también retraído y adopta una orientación oblicua o hacia adentro, llevando al ante- pie en aducción (aducto); la aponeurosis plantar superficial y la piel de la planta están retraídos y son inextensibles. • Alteraciones esqueléticas: prácticamente todos los huesos tarsianos participan y contribuyen a constituir el pie bot, arrastrados por el desequilibrio de las fuerzas contracturantes que se ejercen sobre el pie. Así, cada hueso va adoptando posiciones anatómicamente aberrantes, se deforman, se descoaptan entre sí, constituyendo un conjunto de piezas óseas dispuestas • El astrágalo: se desprende de la mortaja, gira hacia medial y se coloca en flexión plantar; su cabeza se hace prominente en la cara interna del pie y apunta oblicua o verticalmente hacia abajo. • El escafoides: se desplaza hacia adentro, se descoapta de la cabeza del astrágalo, se ubica contra la cara interna del cuello de este hueso. • Cuboides: es arrastrado hacia adentro por el escafoides, al cual se encuentra unido por los ligamentos escafo-cuboídeos. De este modo ambos huesos, unidos, se desplazan hacia adentro y abajo. • Calcáneo: se moviliza en torno a 3 ejes, sobre su eje transversal se verticaliza (equino); sobre su eje vertical, gira hacia adentro y en su eje ántero posterior, se recuesta sobre su cara externa (varo). Como resultado de todos estos desplazamientos, el pie sufre una triple deformación: gira hacia adentro (supinación) se verticaliza (equino) y se recuesta sobre su cara y borde externo (aducción) Sintomas • El pie Bot es bastante característico. En inglés se le conoce como Club foot, por la semejanza que tiene la extremidad afectada con un palo de Golf. Aparte de las deformidades descritas, el pie afectado suele ser mas corto (aprox 1-2 números de calzado), la pantorrilla más delgada, y a veces la pierna completa 1 a2 cm más corta. Si no se trata, el paciente tiende a apoyar el borde lateral del pie, lo que le significa una marcada alteración en su desempeño físico. Además, la mala posición, al largo plazo lleva a artrosis y dolor. Tratamiento • El que ha recibido más aceptación en los últimos años es el Método de Ponseti, que consiste en el uso de yesos correctores que se cambian semanalmente, corrigiendo progresivamente las deformidades del pie. En alrededor de 90% de los pacientes, es necesario además, realizar una pequeña intervención, con el objeto de alargar el tendón de Aquiles. Se trata de una cirugía ambulatoria, mínimamente invasiva, luego de la cual, el niño(a) queda con un yeso por 3 semanas. Al cabo de este tiempo, se indica una férula de abducción, que se utiliza las 24 horas por 3 meses, y luego sólo de noche hasta los 4 años de edad. • El metódo de Ponseti se inicia precozmente en el recién nacido y consiste en: • Manipulaciones y cambio semanal de yesos que incluyen muslo, pierna y pie (4 a 6 en promedio) • Cirugía mínima sobre el tendón de Aquiles, 3 semanas con el mismo yeso. • 3 meses de uso continuo de la férula de Ponseti ( zapatos especiales unidos por una barra metálica) 3-4 años de uso de la férula mientras el niño duerme • El seguimento estricto de este protocolo por el traumatólogo y la familia son responsables de cifras superiores al 90% de éxito a largo plazo, cifra que baja a menos de 10 % sobretodo cuando no se respetan los tiempos de uso de la férula. Si bien el pie afectado siempre será de un menor tamaño, funcionalmente el niño (y futuro adulto) no tendrá ningún otro inconveniente para realizar una vida absolutamente normal. Metodos Quirurgicos • Son de indicación excepcional y quedan reservados para las siguientes situaciones: • El pie bot abandonado sin tratamiento más allá de 3 a 4 años es irreductible ortopédicamente. • Pie bot recidivado. • Pie bot del adolescente y adulto. • En caso de deformación residual, el tratamiento ortopédico, por ejemplo elongación del tendón de Aquiles, para descender el calcáneo. • MUCHAS GRACIAS.