You are on page 1of 40

Artrita psoriazică

 Artrita psoriazică (AP) este o


artropatie inflamatorie cronică
însoţită de modificări radiologice
caracteristice, ce apar la bolnav
care suferă de psoriazis sau
poate fi premergătoare unui
psorias tegumentar.
Dafna Gladman, Vinod Chandran - Psoriatic Arthritis - Oxford University
Press, 2008
Epidemiologia AP

 Incidenţa AP la pacienţii cu psorias


variază de la 7% la 37%.
 AP afectează în mod egal ambele sexe,
dar cu o predominanţă la bărbaţi;
 Vârsta predominant afectată este cea a
decadelor 4 şi 5 (35-45 de ani).
Dafna Gladman, Vinod Chandran - Psoriatic Arthritis - Oxford University
Press, 2008
Etiologia este incomplet cunoscută – se
discută rolul:

Mediul La baza patogeniei –


înconjurător activarea imunităţii
celulare la persoane cu
predispoziţie genetică.
Factorii Factorii
genetici şi infecţioşi
Imunitatea

Trauma
Variante clinice a AP
(Moll JM, Wright V.,1973)

 Oligoartrita asimetrică;
 Artrita interfalangiana distală;
 Poliartita asimetrică;
 Afectarea axială (predominant spondilita
vertebrală);
 Artrita mutilantă.
Varianta interfalangiană distală - IFD
(cu modificări unghiale)

 La 8-16% pacienţi;
 De regulă asociată cu afectarea
psoriazică a unghiilor;
 Poate fi unică localizare a
procesului patologic.
Varianta oligoarticulară

 Cea mai frecventa forma de AP (~50%);


 Afectarea asimetrică a art. interfalangiene
distale şi proximale ale mâinilor şi
plantelor, art. metacarpofalangiene;
 Asocierea unei tenisinovite a flexorilor
realizează aspectul de deget “în cârnaţ”.
Varianta poliarticulară
 ~25% din cazurile de AP;
 Afinitate pentru art. radio-cubito-carpiene şi
interfalangiene distale;
 Tendinţă spre anchiloză, deformarea mâinii;
 Asocierea sacroileitei – o trăsătură particulară;
 Este mai puţin extensivă şi mai puţin deformantă
decât poliartrita reumatoidă.
Varianta axială
(spondiloartrita psoriazică)

 Sacroileită adesea unilaterala;


 Sacroileita şi spondiloartrita au o evoluţie
subclinică;
 De obicei corespund criteriilor spondilitei
anchilozante;
 Se asociază cu evoluţia gravă a psoriazisului.
Varianta axială
(spondiloartrita psoriazică)
 Osificarea
paravertebrală,
 Sindesmofitele
atipice, prezente
adesea fără
sacroileită,
 Sacroileita asimetrică,
 Fuziunea solidă a
vertebrelor toracice,
 Tendinţa la diminuare
a spaţiului
intervertebral şi
anchiloza la nivelul
coloanei cervicale.
Varianta mutilantă
(artrita mutilantă)
 Sunt caracteristice leziunile osteolitice ale
falangelor şi metacarpienilor;
 Deseori se asociază cu sacroileită şi leziuni
cutanate întinse;
 Sunt afectate degetele de la mâini (cu
aspectul de degete telescopate), pot fi
afectate şi degetele plantelor.
Entezita

Entezita - inflamaţie la nivelul inserţiei osoase a


tendoanelor, ligamentelor, fasciilor. Cele mai
frecvente: în locurile de inserţie a aponeurozei
plantare şi tendonului Ahile pe calcaneu – duce
la “ durerea calcaniană”. Alte entezite includ:
tuberozitatea sciatică, creasta iliacă,
tuberozitatea tibială şi costală – cauzînd dureri
musculoscheletale.
Dactilita

Dactilita este tumefacția difuză a degetului, cu aspectul de


"deget în carnat", care este rezultatul sinovitei la nivelul
articulațiilor degetului, asociată inflamației inserțiilor
tendoanelor și ligamentelor.
Dactilita apare la cca 50% din pacienții cu artrită psoriazică,
fiind o manifestare clinică importantă.
Deși unii investigatori recomandă ca toate articulațiile
degetului afectat sa fie înregistrate în numărul articulațiilor
dureroase și tumefiate, dactilita va fi înregistrată ca o
singură articulație activă.
SUMARUL: Examenul clinic al AP:

 Tendinţa la o distribuţie oligoarticulară sau


poliarticulară asimetrică;
 Dactilită;
 Entezopatii;
 Degete “telescopate” prin acroosteoliză sau osteoliză;
 Absenţa atrofiei muşchilor paraarticulari;
 Afectarea coloanei vertebrale cu caracter descendent;
 Erupţiile psoriazice tegumentare.
SUMARUL: Examenul radiologic al AP:

 Tendinţa la o distribuţie oligoarticulară, asimetrică;


 Afectarea articulaţiilor interfalangiene distale;
 Distrugerea unor articulaţii mici, izolate;
 Relativa cruţare a articulaţiilor metacarpofalangiene şi
metatarsofalangiene;
 Acroosteoliza, Osteoliza (artrita mutilantă);
 Anchiloza osoasă;
 Absenţa relativă a osteoporozei (în comparaţie cu grad similar de
AR);
 Osificarea paravertebrală,
 Sindesmofitele atipice, prezente adesea fără sacroileită,
 Sacroileita asimetrică,
 Tendinţa la diminuare a spaţiului intervertebral şi anchiloza la
nivelul coloanei cervicale.
Factori ce determină evoluţia AP

 Tempoul de progresie a bolii;


 Prezenţa procesului distructiv în articulaţii;
 Prezenţa spondilitei anchilozante;
 Gradul de activitate a procesului inflamator;
 Prezenţa şi expresia manifestărilor sistemice.
Manifestările sistemice a AP

 Limfadenopatie;
 Afectare cardiacă (aortită, insuficienţa
aortică);
 Hepatopatie;
 Afectarea rinichilor (hematurie, proteinurie,
cilindrurie);
 Afectarea ochilor (conjunctivită, irită);
 Sindrom neuromuscular (miopatie
neinflamatorie);
 Sindrom Raynaud, etc.
Explorări de laborator
Reactanţii fazei Indicii conflictului Indicii hipercata-
acute imunopatologic bolismului
 VSH  CIC nucleoproteinelor
 PCR  Hiperimuno-
 Acidul uric în sânge
 Fibrinogenul globulinemie
policlonală poate avea valori
 Acizii sialici
 Proliferare policlonală
superioare normalului
 Seromucoidul
limfocitelor CD2+, la o parte din bolnavi
 α2-globulina CD28+, CD45RO+, (10-20%).
CD3+, CD4+, CD8+

 FR negativ (+/-);
 Anticorpii antipeptid ciclic citrulinat (anti-CCP) – pozitivi la aproximativ
23% pacienţi cu AP şi la 15% pacienţi cu psorias tegumentar fără artrită;
 Lichidului sinovial este bogat în celule, >polinucleare neutrofile, complementul
este crescut spre deosebire de valoarea scăzută în AR;
Criteriile de diagnostic
după Moll şi Wright:

 artrita a 3 sau mai multe articulaţii;


 FR negativ;
 prezenţa modificărilor psoriazice ale
tegumentelor şi unghiilor la inspecţie
sau în anamneză.
Criteriile de diagnostic CASPAR
(ClASification of Psoriatic ARthritis, International
Multicentre Validation of Diagnostic Criteria for
Psoriatic Arthritis – Psoriatic Arthritis Consensus 2006)

Criteriile de diagnostic a artropatiei psoriazice – ambele din cele care


urmează:
(1) patologie inflamatorie articulară, coloanei vertebrale şi tendoanelor cu
tumefiere, durere şi/sau redoare;
(2) 3 criterii sau mai multe din cele care urmează:
(2a) psoriazis a pielii
(2b) psoriazis în antecedente
(2c) antecedente eredo-colaterale familiale în psoriazis de gradul
întâi şi doi
(2d) afectarea psoriazică a unghiilor
(2e) factorul reumatoid negativ
(2f) dactilita cu tumefierea falangelor (degete sub formă de “cârnaţ”)
(2g) istoric de dactilită stabilită de reumatolog
(2h) manifestările radiologice caracteristice în articulaţiile mâinilor şi
plantelor
Aprecierea stării articulaţiilor şi progresării bolii.

Criteriile de evaluare ACR includ:


• Numărul de articulaţii tumefiate (76);
• Numărul de articulaţii dureroase (78);
• Scala vizuală analogică;
• Starea medicală globală;
• HAQ;
• Proteina-C reactiva;
• VSH.
Aprecierea gradului de activitate a bolii

Criteriul (sistem de numărare)


DAS 28-4 include:
• numărul de articulaţii
sensibile/dureroase;
• numărul de articulaţii
tumefiate;
Aprecierea stării articulaţiilor şi • Valoarea VSH-ului;
progresării bolii DAS28-4 • Scala vizuală analogică.
(recomandările EULAR)
(Improvement in DAS from baseline)
>1.2 ≤1.2 and >0.6 ≤0.6
≤2.4 Răspuns bun
>2.4 and ≤3.7 Răspuns moderat

>3.7 Fără răspuns


(DAS attained
during follow-up)
BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis
Functional Index) [Edghard Lawrence, 2002]
1. Să îmbrăcaţi ciorapi fără ajutorul altora
2. Să vă aplecaţi înainte pentru a ridica stiloul de pe podea fără alte
mijloace de ajutor
3. A se întinde în sus pentru a lua o carte de pe raft fără ajutorul
altora
4. A se ridica de pe scaun fără ajutorul mâinilor sau altora
5. A se ridica de pe podea din poziţia culcată fără ajutorul altora
6. A sta în picioare desinestătător fără ajutorul suportului sau altora
în decurs de 10 minute fără a simţi discomfort
7. A urca 12-15 trepte fără sprijin în baston sau alt suport (cu un
picior pe fiecare treaptă)
8. A întoarce capul şi a privi în spate, fără a întoarce trunchiul
9. A se ocupa cu activitate fizică
10. A menţine activitatea pentru întreaga zi (acasă sau la serviciu)
Bath Ankylosing
Scorul articulaţiilor sacroiliace (după schema Spondylitis Radiology
gradării de la New York) Index (BASRI) [Mackay
Modificări în ambele articulaţii sacro-iliace Punctaj et al., 2003]
Fără modificări 0
Scorul total = (puncte pentru art. SI)
Suspecte 1
+ (puncte col. vertebrală cervicală) +
Modificări minimale 2 (puncte col. vertebrală lombară)
Modificări moderate 3
Modificări severe 4 Interpretarea: scorul minim – 0;
scorul maxim - 12
BASRI scoring of the spine (BASRI-s)
Chisturi, Punctaj
Fuziune, Punctaj pentru
eroziuni, Sindesmofite pentru col.
anchiloză col. cervicală
scleroză lombară
Lipseşte Lipseşte Lipseşte 0 0
Suspecţie Lipseşte Lipseşte 1 1
Prezente 0-2 vertebre Lipseşte 2 2
Prezente ≥3 vertebre 0-2 3 3
Prezente ≥3 vertebre ≥3 4 4
TOTAL
Scorul MASES (Maastricht
Ankylosing Spondylitis Enthesis
Score) [Edghard Lawrence, 2002]
1 prima articulaţie costocondrală (dreapta)
2 prima articulaţie costocondrală (stânga)
3 a 7-a articulaţie condrocostală (dreapta)
4 a 7-a articulaţie condrocostală (stânga)
5 spina iliaca anterosuperioară (dreapta)
6 spina iliaca anterosuperioară (stânga)
7 spina iliaca posterosuperioară (dreapta)
8 spina iliaca posterosuperioară (stânga)
9 crestele iliace (dreapta)
10 crestele iliace (stânga)
11 al 5-lea proces spinos lombar
12 inserţia proximală a tendonului lui Ahile (dreapta)
13 inserţia proximală a tendonului lui Ahile (stânga)
TOTAL (MAX 13 puncte)
Psoriatic Arthritis Response Criteria (PsARC)
(Adaptat după Clegg D.O. şi col. Arthr Rheum 1996, 39: 2013-2020)

Criterii de evaluare:
 Evaluarea generală a medicului pe o scară de variaţie cu 5 trepte;
 Evaluarea globală a pacientului pe o scară de variaţie cu 5 trepte;
 Scorul durerii/sensibilităţii articulare pe o scară de variaţie cu 4 trepte,
pentru fiecare articulaţie (total 76 de articulaţii);
 Scorul tumefierii articulare pe o scară de variaţie cu 4 trepte, pentru
fiecare articulaţie (total 74 de articulaţii).
Ameliorarea definită ca:
 Scăderea ≥ 1 punct pentru evaluarea globală;
 Scăderea cu ≥ 30% pentru scorurile articulare;
Răspunsul la tratament definit ca:
 Ameliorarea pentru cel puţin 2 dintre criteriile de evaluare de mai sus;
 Unul dintre acestea trebuie să fie un scor articular;
 Nici o agravare a celor 4 criterii de evaluare de mai sus;
Evaluarea impactului in calitatea vieţii

Chestionar de evaluare a sănătăţii (HAQ)


include:
 Evaluarea funcţionala a terapiei bolilor cronice (FACIT);
 Scara de severitate a fatigabilităţii (FSS);
 Inventar multidimensional de fatigabilitate (MFI);
 Evaluarea multidimensionala a fatigabilităţii (MAF).
Evaluarea impactului în calitatea vieţii

 Exemple de QOL include Short-Form


36 (SF-36) monitoring vast în
domeniul fizic şi mintal, care este
utilizat şi validat în mai multe maladii
Diagnostic diferenţial
 Spondiloartritele seronegative:
• Spondiloartrita anchilozantă;
• Artrita reactiva, sindromul Reiter;
 Artrita reumatoidă seronegativă (+/-);
 Artrita gutoasă;
 Osteoartroza
Obiectivele tratamentului:
 Reducerea activităţii procesului inflamator în
articulaţii şi coloana vertebrală;

 Inhibiţia manifestărilor sistemice şi afectării


tegumentare;

 Încetinirea progresiei distrugerii articulare;

 Păstrarea calităţii vieţii pacientului.


Preparate AINS
 Antiinflamatoarele nesteroidiene – se aplică în
cure de 5-7 zile, deoarece pot acutiza erupțiile
psoriazice tegumentare.
 Sunt indicate AINS clasice
 AINS selective: inhibitori COX 2
 Monoterapia cu AINS nu se recomandă şi necesită
administrarea cât mai precoce al tratamentului de fond
(DMARD), care realizează controlul efectiv al bolii.
Glucocorticosteroizii
 Tratament sistemic se aplică rar (10-15 mg/zi);

 Se indică în caz de poliartrită sau artrită mutilantă cu


IFA avansată, activitate înaltă a procesului
inflamator, prezenţa manifestărilor sistemice şi în
lipsa eficacităţii AINS;

 Uneori poate induce dezvoltarea formelor refractare


al psoriasului cu transformarea în variante atipice.

 Se aplică local în mono- oligoartrite şi entezite.


Tratamentul de fond (preparatele
DMARD)

 Tratamentul de fond
(DMARD) necesită de
indicat la toţi pacienţii
cu artrită psoriazică!
PRINCIPIILE TRATAMENTULUI
DMARD
Pentru alegerea unei scheme terapeutice se va
ţine cont de particularităţile fiecărui bolnav:
- vârsta;
- starea de nutriţie;
- starea funcţională a unor organe vitale (ficat, rinichi);
- valorile hemogramei - contraindicaţii temporare a
tratamentului DMARD:
- numărul de leucocite < 3000;
- numărul de trombocite este < 50.000;
- existenţa unor afecţiuni asociate.
TRATAMENTUL DE FOND

 Multe remedii antireumatice “modificatoare de boală” sunt


utilizate în Artrita Psoriazică: metotrexatul, sufasalazina,
leflunomida, azatioprina, şi ciclosporina.
 Metotrexatul este considerat a fi remediul de elecţie. Doza
tipică de iniţiere este de 7,5-15mg per os sau i/m o dată pe
săptămână, cu titrare până la 25mg în funcţie de răspunsul
clinic sau efectele adverse, este administrat săptămânal.
 Cele mai frecvente şi semnificative efecte adverse sunt
greaţa şi voma, alopecia, hepatotoxicitatea, supresia
medulară, imunosupresia şi teratogenitatea. Prin urmare,
sunt impuse urmărirea meticuloasă, monitorizarea de
laborator şi consilierea privind planificarea familiei.
TRATAMENTUL DE FOND

 Suplimentarea cu Acid Folic (1mg/zi) trebuie realizată


concomitent la toţi pacienţii care administrează Metotrexat,
deoarece acesta reduce frecvenţa şi severitatea efectelor
adverse.
TRATAMENTUL DE FOND

 Sulfasalazina, de asemenea, s-a demonstrat că ar avea


efect clinic bun în Artrita Psoriazică. Unele studii
demonstrează micşorarea scorurilor articulaţiilor dureroase şi
a articulaţiilor tumefiate la administrarea timp de 36 de spt. a
2g/zi de sulfasalazină.
 Afectarea periferică şi axială pot constitui două grupuri
distincte din punct de vedere a eficacităţii sulfasalazinei.
 Intoleranţa gastrointestinală este un efect advers frecvent
raportat, iar utilizarea formelor enterosolubile poate reduce
aceste efecte. Din cauza fenomenelor gastrointestinale,
40% din pacienţi sistează administrarea. Iată de ce,
tratamentul trebuie început cu doze mici (500mg de 2 ori
pe zi), care vor fi treptat mărite timp de câteva săptămâni
până la doza de 2-3g/zi.
TRATAMENTUL DE FOND

 La fel ca Metotrexatul, Sulfasalazina este metabolizată în


ficat. Prin urmare, funcţia hepatică trebuie periodic monitorizată.
 Sulfasalazina poate cauza reacţii alergice şi erupţii cutanate,
care pot fi severe. Ea trebuie evitată la pacienţii sulf-alergici şi
sensibili la aspirină.
 De asemenea, trebuie luat în consideraţie screening-ul la deficit
de glucozo-6-fosfat dehidrogenază, deoarece aceşti pacienţi
sunt supuşi riscului de hemoliză.
 Din cauza anemiei şi a altor complicaţii, de asemenea, trebuie
periodic efectuată analiza generală a sângelui.
 Leflunomid – eficacitatea acestuia a fost demonstrată într-un
studiu multinaţional, dublu-orb randomizat, cu o toleranţă bună
Kalt Wasser JP et al., Arthritis Rheumat, 2004, 50:1939-
1950)
TRATAMENTUL DE FOND BIOLOGIC

 Factorul de necroză tumorală alfa (TNF-α) este o citokină


proinflamatorie care joacă un rol central în patogeneza artritei
inflamatorii şi este depistat în plăcile psoriatice, membrana
sinovială şi la nivelul entezelor.
 Recent, trei inhibitori biologici ai TNF-α, Etanercept,
Infliximab şi Adalimumab, au fost aprobaţi pentru
tratamentul Artritei Psoriazice şi a psoriazisului.
 Toţi trei agenţi au avut o eficacitate precoce semnificativă în
studii clinice, reducând simptomele artritei şi afectarea
cutanată.
 Antagoniştii TNF-α s-a demonstrat că încetinesc progresia
radiologică a artritei psoriazice.
TRATAMENTUL DE FOND BIOLOGIC

 Doi din aceşti agenţi, Etanercept şi Adalimumab, sunt


administraţi sub formă de injecţii subcutanate, iar Infliximab
sub formă de perfuzie intravenoasă.
 Principalele efecte adverse includ: reacţiile la locul injectării şi
perfuziei, şi imunosupresia.
 Reactivarea tuberculozei latente a fost confirmată în cazul
tuturor agenţilor biologici. Astfel, fiecare pacient trebuie să fie
examinat la tuberculoză latentă prin testul cu proteină
purificată şi o radiografie pulmonară înainte de iniţierea unui
inhibitor TNF-α.
TRATAMENTUL DE FOND BIOLOGIC

 A doua clasă de agenţi biologici


Alefacept este o proteină recombinată de antigen solubil
limfocitar cu fragment Fc ale IgG1, care actualmente
este aprobată pentru tratamentul Psoriazisului moderat
şi sever.
 Se consideră că acest agent induce apoptoza celulelor T
de memorie, inhibă co-stimularea celulelor T şi reduce
infiltratul inflamator celular, astfel realizând un efect
antiinflamator.