 MENCEGAH KECELAKAAN SERUPA DENGAN CARA

MELAKUKAN PERUBAHAN & PENYEMPURNAAN KONDISI

LINGKUNGAN, PROSEDUR, PRAKTEK KERJA YANG ADA

 TIDAK UNTUK MENCARI SIAPA YANG SALAH, TETAPI UNTUK

MENGENALI KELEMAHAN SISTEM PENGAWASAN DAN
MEMBUAT TINDAKAN REKOMENDASI TINDAKAN

 TIDAK SEKEDAR MENGISI LAPORAN KECELAKAAN

UNTUK ASURANSI/SYARAT LEGAL SAJA, HARUS
DIIKUTI PERUBAHAN DENGAN PERAN MANAJEMEN
TINGKAT ATAS

 PENYELIDIKAN HARUS KONSTRUKTIF DENGAN TIDAK

MENGHAMBAT MEMPERLEMAH PROGRAM YANG
BERJALAN

5/6/2018
 Mengungkap ketimpangan dan kesalahan
program perusahaan
 Mencegah kerugian lebih luas
 Agar kecelakaan dapat diselidiki
 Manajer ingin segera tahu tentang kecelakaan,
agar pencegahan dapat segera dilaksanakan

5/6/2018
  Hanya terfokus pada manusianya saja
 Menyimpang dari tujuan untuk mengetahui
kelemahan sistem
 Kurang terciptanya kerja sama
 Membiarkan distorsi antara fakta fakta yang ada
 Kecenderungan membuat karyawan melindungi
diri
 Tidak semua fakta terungkap
 Tidak mengurangikelemahan sistem

5/6/2018
ITIKAD DAN METODA UNTUK MENDORONG
KARYAWAN MELAPORKAN KECELAKAAN /INSIDEN

 Diskusi melalui induksi karyawan baru

 Bereaksi positip dan segera menyelidiki kecelakaan
 Mengambil tindakan pengamanan yang perlu
 Membahas kecelakaan dengan pegawai/karyawan
 Tidak melaporkan kecalakaan adalah pelanggaran
yang dapat dikenai sanksi

5/6/2018
  KARYAWAN TIDAK MELAPORKAN
KECELAKAAN KARENA :

 Takut tindakan disiplin &

takut catatan pribadi ternoda
 Enggan perawatan dokter
 Menghidari pekerjaan
terhenti
 Tidak paham pentingnya
melaporkan kecelakaan

5/6/2018
PENYEDIKAN KECELAKAAN EFEKTIF
BILA :
 Menggambarkan apa yang terjadi
 Menentukan sebab sebab kecelakan
 Menentukan kecelakaan besarnya resiko
 Mengembangkan tindakan kontrol
 Menentukan trend kelemahan sistem Manajemen
 Mampu mendemostratifkan perhatian manjemen

5/6/2018
WAKTU PENYELIDIKAN
 HARUS SEGERA DILAKUKAN AGAR :
 Menjaga/menghidari timbulnya kondisi/lingkungan
berubah
 Saksi mata dapat segera diwawancarai untuk
memperoleh data yang akurat
 Saksi masih ingat hal hal rinci dan mencegah opini
dalam kecelakaan

 WAWANCARA DENGAN KARYAWAN YANG CEDERA SEGERA

DILAKUKAN DAN AMBIL PERNYATAAN DARINYA
 TUNGGU YANG BERSANGKUTAN BILA SEDANG PANIK ATAU
SAKIT

5/6/2018
KETERLIBATAN MANAJEMEN
 DIATUR DALAM
PROSEDUR
PENYELIDIKAN
KECELAKAN
 Sesuai dengan accident/Incident
potential rating
 Termasuk kecelakan yang melibatkan
personil dan Occupational Illness,
kebakaran ,peledakan, kerusakan asar
perusahaan. Spillage dan lain lain
 Prosedur penyelidikan mencakup
5/6/2018
  Pembentukan tim penyelidik
 Mencari fakta
 Mengukur Resiko
 Tindakan darurat pengamanan
 Pelatihan tenaga -penyelidik

5/6/2018
 1. MENGAMAN KONDISI KECELAKAAN
2. MENGUMPULKAN INFORMASI
3. MENGANALISIS & EVALUASI
4. MENGEMBANGKAN TINDAKAN REMEDIAL
5. REVIEW DAN REKOMENDASI
6. TINDAK LANJUT

5/6/2018
1. Mengamankan situasi kecelakaan &mengambil
tindakan darurat yang perlu
 Tindakan kontrol, pemadam
kebakaran, P3K, Resque, pengaman
lokasi
 Mengamankan bukti bukti

2. Mengumpulkan informasi yang penting, langsung

meninjau tempat kejadian, wawancara, mengambil
gambar, disket, penyelidikan dan lain sebagainya

5/6/2018
3. Menganalisis & Evaluasi : Faktor
penyebab
 Analasis urutan penyebab
 Uraian faktor penyebab
 Mencari penyebab langsung
 Mencari penyebab dasar
 Menentukan elemen kritis sebab dasar
 Menentukan kelemahan sistem amanjemen

4. Mengembang tindakan Remedial

 Tindakan kontrol yang
mungkin
 Usaha mengurangi keparahan
 Tindakan pengamanan
sementara
 Rencana tindakan permanent
5/6/2018
5. Review temuan temuan dan membuat
Rekomendasi
 Review oleh Manajer
 Saran untuk perbaikan

6.Tindak lanjut
 Review hasil penyelidikan
 Monitor pelaksanaannya
 Analisis data untuk menentukan
tren
 Analisis dampak positip dari
perubahan yang telah diambil
5/6/2018
Tindakan awal oleh Tim/pengawas lapangan :

 Memilih dan  Persiapan

menentukan tim penyelidikan :
 Besar & komposisinya sesuai
 Segera dilakukan
 Dipimpin oleh manejer lini
termasuk bila melibatkan  Kumpulkan informasi penting,
subkontraktor prosedur, operasi, Instruksi,
garis perintah
 Bila kerugian besar/potensial
tinggi, harus melibatkan  Gunakan Checklist
Manajer Madya
 Anggota tim harus
Knowledable ttg.kegiatan
yang melibatkan kecelakaan
dan punya skill untuk
membuat keputusan
5/6/2018
5/6/2018
 PROSES PENYELIDIKAN
 Menerima laporan & tindakan awal

 Laporan oleh pengawas senior mencakup

operasi yang sedang berlangsung, waktu,
tempat/sifat kejadian, orang yang cedera, sifat
cedera/kerusakan alat, tindakan yang perlu
diambil, bantuan yang diperlukan

5/6/2018
  Aktifitas tanggap darurat
 Amankan tempat kejadian
 Pertolongan pertama
 Memanggil ambulan, fire brigade dll
 Kontrol bahaya lanjutan
 Mengenali sumber daya yang dipakai
 Mengamankan/menjaga barang bukti

 Mengukur potensi kerugian

 Memberitahu Manajer area

5/6/2018
  Penyimpanan data komputer dan data
instrumentasi
 Kumpulkan semua dokumen. Ijin dll
 Indentifikasi saksi mata dan saksi
lainnya
 Pernyataan dari para saksi yang harus
segera meninggalkan lokasi kejadian
 Ikuti persyaratan/peraturan Pemerintah
yang ada

5/6/2018
LANGKAH AWAL
 Mempelajari informasi awal
 Pernyataan dari para saksi yang
bertugas ditempat

LANJUTAN
 Wawancara yang lebih rinci
 Tes/uji coba benda benda barang bukti
 Memilah data atau barang bukti

5/6/2018
  Kumpulkan barang bukti
 Benda benda peralatan, material , dokumen
terkait
 Foto foto sketsa

 Buatkan catatan
 Barang bukti yang mudah berubah
 Pengamatan secara rinci

5/6/2018
 POSISI/ LETAK/LOKASI (POSITION)
 MANUSIA (PEOPLE)
 BUKTI FISIK ( PARTS)
 DOKUMEN (PAPER)

MANUSIA (PEOPLE)
SAKSI LANGSUNG
 Korban/rekan kerja
 Orang yang berada disekitar
 Supervisor/manajer lini

SAKSI TIDAK LANGSUNG

 Pegawai kontraktor
 Personil bagian pemeliharaan dll
5/6/2018
 BUKTI PISIK (PARTS)
 Perlengkapan pelindung diri (PPE)
 Potongan bagian dari peralatanyang rusak
 Sampel dari cairan atau bahan padat yang
diambil sebelum dan sesudah kejadian
 POSISI (POSITION)
 Letak dari bukti pisik dan benda benda lain
 Bekas pergerakan (Bekas rem dll)
 Letak perlengkapan pelindung diri
 Kondisi operasi
5/6/2018
 Fakta & temuan
 Kumpulkan semua fakta yang dapat untuk
menggambarkan kejadian disekitar/tempat kejadian
 Observasi langsung, wawancara pemeriksaan , catatan/
prosedur tehnis para ahli, standart peralatan dan lain
sebagainya
 Pernyataan dari orang yang diwawancarai
 Bila perlu dilakukan rekonstruksi kejadian
 Analisis material : Overload, kerusakan, Perawatan,
desaign , penyalah gunaan dan lain lain
 Sketsa & peta, logbook, gambar
 Rangkuman fakta-fakta

5/6/2018
 Semua gambar yang diperlukan
diindentifikasi dan didokumentasi
 Hasil pengujian
 Hasil wawancara
 Catatan bukti (log evidence)

Periksa apakah bukti yang diperlukan sudah cukup dan terkumpul

5/6/2018
ANALISIS PENYEBAB

 Untuk menentukan penyebab dasar

 Mengapa seseorang/korban melakukan
tindakan Usafe Acts
 Apakah penyebab Unsafe Condition
karena Unsafe Acts
 Menyimpulkan fakta berdasarkan
Profesional Judgement
 Membuat diagram analisis dan
kerangka faktor penyebab

5/6/2018
 12 TEHNIK
AMERICAN INSTITUTE OF CHEMICAL
ENGINEERS
 Safety Review
 Checklist Analylisis
 Relative Rangking
 Preliminary Hazard Analysis
 What If Analysis
 Hazard operabiity Studies Analysis
 Failure Mode and Effect Analysis
 Event Tree Analysis
 Fault Tree Analysis
 Cause Consequence Analysis
 Human Reliability Analysis
5/6/2018
Tinjauan ulang Keselamatan
 Konstruksi Star Up
 Operasi Rutin
 Expansi Modifikasi
 Dekomisioning

CHECK LIST ANALYSIS

 Konsep Disain  Operasi Rutin
 Pilot Plan Operasional  Expansi Modifikasi
 Rincian Rekayasa  Dekomisioning
 Ekspansi Modifikasi
5/6/2018
RELATIVE RANKING
 Penelitian dan Pengembangan
 Konsep Desain
 Expansi Modifikasi

PRELIMINARI HAZARD ANALYSIS

 Penelitian dan
pengembangan
 Konsep Desain
 Pilot Plan Operasional
 Rincian Rekayasa
 Expansi Modifikasi
5/6/2018
WHAT IF ANALYSISI
 Penelitian dan Pengembangan
 Konsep Desain
 Expansi Modifikasi
 Pilot Plan Operasional
 Rincian Rekayasa
 Konstruksi Strat Up
 Operasi Rutin
 Expansi Modifikasi
 Investigasi Kecelakaan
 Dekomisioning
5/6/2018
HAZARD AND OPERABILITY STUDIES ANALYSIS
 Pilot Plan Operasional  Eskpansi Modifikasi
 Rincian Rekayasa  Investigasi Kecelakaan
 Operasi Rutin

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS

 Pilot Plan Operasional
 Rincian Rekayasa
 Expansi Modifikasi
 Operasi Rutin
 Investigasi Kecelakaan
5/6/2018
EVENT TREE ANALIYSIS
 Pilot Plan Operasional  Ekspansi Modifikasi
 Rincian REkayasa  Investigasi Kecelakaan

 Operasi Rutin

CAUSE CONSEQUENCE ANALYSIS

 Pilot Plan Operasional
 Rincian Rekayasa
 Operasi Rutin
 Ekspansi Modifikasi
 Investigasi Kecelakaan
5/6/2018
5/6/2018
Nomor : Waktu :
LOKASI : Nara Sumber :

Pelaku/Parameter +
Kata Kerja + Penjelasan !

Keterangan : Lamanya kejadian dsbnya

5/6/2018
Nomor : 12 Waktu : 1 mei , jam 11.00
LOKASI : Gudang Nara Sumber : JD MEKANIK

Patrik melakukan inspeksi sebelum (Pre-

use) menggunakan Forklift

Keterangan : Rem rusak/kurang makan dan forklift tidak

digunakan

5/6/2018
Nomor : 14 Waktu : 2 mei , jam 07.00
LOKASI : Gudang Nara Sumber : BOB,OPERATOR
FORKLIFT

Bob mengoperasikan forklift tanpa

melakukan inspeksi (Pre-Use) terlebih
dahulu

Keterangan : Dave, Supervisor yang bertugas menyetujui

5/6/2018
Nomor : ?? Waktu :
LOKASI : Gudang Nara Sumber : JD MEKANIK

Petugas kebersihan menyatakan bahwa

Jimmy memberitahu ia bahwa supervisor
memerintahkan melaksanakan

Keterangan : -

5/6/2018
 Kejadian atau kondisi, yang apabila ditiadakan dari
kronologi kecelakaan ,maka kecelakaan tidak terjadi
atau mengurangi tingkat keparahan
 Kejadian yang menyimpang atau keadaan yang tidak
diinginkan yang dapat mengakibatkan kecelakan
 Memberikan kontribusi signifikan terhadap terjadinya
kecelakaan
 Diidentifikasi dalam penyusunan “ Building
Blocks”/kronologi kecelakaan

5/6/2018
 Gunakan “ Flip chart “
 Tuliskan waktu kejadian dibawah
 Yakinkan semua kejadian dan kondisi tercakup
didalamnya
 Susun”Building Blocks “ sesuai dengan urutan waktu
kejadian
 Untuk kejadian yang terkait, susunlah dari awal hingga
akhir

1 mei 2 mei

8 am 12 am 4 am 12 am 8 am 12 am 4 am 12 am
5/6/2018
 Mengolah bukti menjadi mudah
 Mengarakan investigasi
 Memungkinkan mengecek tahapan
kejadian (Logis atau tidak)
 Dapat mengindentifikasi faktor utama
 Memudahkan dalam menyusun laporan
investigasi

5/6/2018
TEHNIK “ 5 “ W DAN 1 H

Tehnik “ 5 W DAN 1 H “ digunakan untuk

mengindentifikasi penyebab dasar kecelakaan
dengan menanyakan “ APA, DIMANA, SIAPA,
MENGAPA DAN BAGAIMANA, “ kecelakaan
terjadi dan/atau “ mengapa “ ada kondisi yang
tidak aman terjadi

5/6/2018
 Untuk mengetahui apa yang sebenarnya terjadi
 Apa penyebab kecelakaan
 Apa luka dan penyakit yang diderita pekerja
 PeralataN atau fasilitas apa yang terkena apa
 intstruksi kerja/SOP/Rambu rambu dan peringatan lainnya
 Apa ada Saftey permit/Working Permit
 Apakah ada ijinnya
 Apakah perkja menggunakan APD

 Dapat diperoleh dari bukti terutama yang menjadi sumber

kejadian
 Dapat didukung dari pernyataan tertulis

5/6/2018
  Menyelidiki secara jelas
baik korban maupun
siapa saja yang terlibat
 Dimana kecelakaan  Siapa yang terluka
terjadi,
 Siapa yang
 Dimana Pengawas mengoperasikan
pekerja saat kecelakaan peralatan pada saat
terjadi kejadian
 Siapa yang bertanggung
jawab terhadap instalasi
saat kejadian

5/6/2018
 Untuk mengetahui mengpa
pekerja tidak bekerja sesuai
dengan instruksi
 Bagaimana kecelakaan bisa
 Mengapa pekerja tidak bekerja terjadi
dengan baik dan benar
 Bagaimana Instruksi dan sikap
 Mengapa kecelakaan terjadi pekerjasaat menjalankan tugas
penyebab terjadinya kecelakan,
apakah faktor manusia atau  Bagaimana pengaman mesin bisa
faktor kondisi gagal
 Mengapa tidak memliki ijin  Juga untuk mengetahui informasi
yang tersedia pada saat interaksi
 Mengapa tidak ada Intruksi antara aktivitas dan kejadian
kerja/SOP
 Dapat dijelaskan sesuai dengan
urutan kejadiaan dan sumber
kecelakaan

5/6/2018
 Pilih salah satu kejadian yang terkait dengan
kecelakaan
 Tanyakan kenapa kejadian tersebut terjadi
 Cari sebanyak mungkin sub-kejadian/kondisi
sebanyak mungkin
 Untuk setiap sub-kejadian/kondisi tanyakan
mengapa bisa terjadi
 Cata Sub-kejadian/kondisi dalam diagram “
DIAGRAM POHON “
 Ulangi proseS tsb diatas sampai 5 kali

5/6/2018
 Tidak memerlukan  Memerlukan waktu
Training yang lama
 Pengalaman adalah  Hasil bisa tidak
faktor penting konsisten (tergantung
 Sub-kejadian yang yang menganalisa)
paling akhir adalah  Penyebab dasar
penyebab dasar (Root/System Cause)
(Root/System Cause) bisa tidak
terindentifikasi

5/6/2018
 Analisa Pohon Kegagalan
 Suatu metode analisa bersifat Deduktif ,yang
dimulai dengan perumusan kejadian yang tak
diinginkan (Top Event) dengan menggunakan
Diagram Logik atau pohon kegagalan dalam
menentukan penyebab utama.
 Tehnik ini Menggunakan data kegagalan dari
komponen tunggal yang dapat digunakan
menentukan kemungkinan suatu kejadian
 Dikembangkan pertama kali tahun 1961 oleh Bell
Telephone Lab untuk kehandalam Peluncur rudal
5/6/2018
 GATE SYMBOLS EVENT SYMBOLS TRANSFER SYMBOL

Intermediate
OR
Event

Transfer In

AND
Basic Event

Output kesalahan Peristiwa dibawa Transfer Out

terjadi jika input perkembangan
tunggal kesalahan
terjadi

5/6/2018
 Top Event
Lampu gagal menyala

OR G1

Bolam gagal menyala Arus listrik gagal

Mencapai lampu

OR G2 OR G3

Kawat Pijat Tidak ada Sklar gagal Tidak ada Arus Staker tidak
terbakar Kawt pijar dihidupkan listrik ke saklar dicolokan

BE 1 BE 2 BE 3 OR G4 BE 4

Kabel putus Sekering Tidak ada Arus

terbakar listrik di gardu
5/6/2018
BE 5 BE 6 BE 7
 KEJADIAN KECELAKAAN

TERJADI API DI LOBBY LIFT LIF TERPANGGIL DI LANTAI TERBAKAR TIDAK ADA SISTEM DETEKSI PENUMPANG LIFT DALAM
OTOMAT UNTUK MENCEGAH LIFT KONDISI TAK TERTAHANKAN
BEREHENTI PADA LANTAI TERPAPAR API, PANAS DAN
TERBAKAR ASAP

TAK ADA SISTEM DETEKSI

OTOMAT
ADA SUMBER PENYALAAN MENCEGAH LIFT MENJAWAB
PANGGILAN DARI LANTAI LIT BERHENTI DI LANTAI YANG
TERBAKAR TERBAKAR

LIT BERHENTI DI LANTAI YANG

TERBAKAR MEMBUKTIKAN TAK
MUAT BAHAN MUDAH
TERTAHANKAN MENGABAIKAN
TERBAKAR
TERBUKA ATAU MENUTUPNYA
PINTU LIFT

TERDAPAT SEMBURAN API

ATAU ASAP TAK ADA SISTEM OTOMAT
LIF MENJAWAB PENUMPANG SISTEM OTOMAT PROGRAM
UNTUK MENCEGAH
LIFT TERBUKANYA PINTU LIFT
PADA LANTAI YANG
TERBAKAR

5/6/2018
PINTUTERBUKA DAN KONDISI PINTU LIFT TERBUKA DAN TIDAK
KONDISI TSB MEMBUKTIKAN TIDAK DAPAT MENUTUP KEMBALI KETIKA
DAPAT DIPERTAHANKAN PINTU MASIH MEMPUNYAI WAKTU UNTUK
TERBUKA ATAU MENUTUP MNUTUP KEMBALI

TIDAKADANYA SAKLAR OTOMAT DARI

ALAT MEMBUKA KEMBALI PINTU LIT

KERUSAKAN DARI
PERAKITAN PINTU KEGAGALAN DARIPERLATAN
PENUTUP KEMBALI PINTU LIFT

KEGAGALAN ALAT AKIBAT

WAKTU TUNDA API/PEMBAKARAN
ELEKTRONIK TERLALU LAMA BEREFEK MERUSAK
PENUTUP PINTU
5/6/2018
 PENGAKTIPAN TOMBOL REAKSI TANGGAPAN
RESPON LIFT OLEH PANGGILAN DARI LANTAI PROGRAM OTOMATIK
PENUMPANG TERBAKAR PESAWAT LIFT

PENGAKTIPANDALAM KAITAN
DENGAN EFFEK API
RESPON
LIFT OLEH PARA
PENUMPANG DI LANTAI
MACAM CONTROL :Sensifitas,kelembaban,
minyak dan subtansi lain yeng memberi efek
pada eralatan panggil lift

ADANYA API DIKEJAUHAN

TUMBUKAN API

5/6/2018
 Analisa Pohon Kejadian
 Adalah metoda analisa kecelakaan dengan
menggambarkan hubungan antara dua
kejadian dengan menggunakan Diagram
Logik
 Prosedur ini terdiri dari beberapa langkah
dan salah satu yang penting adalah
indentifikasi bahaya
 Diantara indentifikasi bahaya yang ada
menggunakan tehnik HAZOP, CHECK
LIST .HAZARD REVIW, FMEA dll

5/6/2018
 ALARM ALIRAN ALARM SUHU KRAN PENIMBUN
PENDINGIN BEKERJA REAKTOR BEKERJA BUANGAN BEKERJA DISKRIPSI URUTAN

Yes ABCD 1. Safe Shutdown

Yes
No ABCD 2. Runaway Reaction

Yes ABCD 3. Safe Shutdown

No
PENDINGIN GAGAL No ABCD
4.Runawai reaction
Yes ABCD 5. Safe Shutdown
Yes
No ABCD 6. Runawai Reaction

Yes ABCD
7. Safe Shutdown
No
No ABCD 8. Runawai Reaction

5/6/2018
 IGNITION AT X WIND TO Y IGNITION AT Y EXPLOTION ON SQUENCE DESCRIPTION
IGNITION
B C D E

Yes AB E 1. EXPLOTION AT X
Yes
No AB E 2. FIRE AT X

Yes ABCDE 3.EXPLOTION AT X

A
Yes
FLAMABLE Yes No ABCDE 4.FIRE AT Y
RELEASE AT X
No No ABCD 5.DISPERSES

No ABC 6.DISPERSES

5/6/2018
 REKOMENDASI
 Cantumkan nama& jabatan
0rang yang bertanggungjawab
untuk melaksanakan
rekomendasi
 Sebutkan apa yang harus
dilakukan oleh manajemen
dan buan apa yang harus
dilakukan oleh operator
 Hindari pernyataan berbau
sentimen
 Usahakan membuat
rekomendasi yang dapat
meningkatkan Prosedur.
Kualitas pengawasan dan
Training
5/6/2018
 Rekomendasi dengan
memperbaiki fasilitas hanya
bila ternyata akan efektif
 Lakukan tindakan disiplin
kalau ada indikasi kuat bukti
unsuyre kesengajaan,
pelecehan, keteledoran atau
ketidak pedulian terhadap
ketentuan ketentuan praktek
kerja di perusahaan
 Lakukan tindakan koreksi tetap
Laporan penyelidikan
 Mampu mengenali info dengan kata dan
angka mengevaluasi potensi kerugian
 Mampu menggambarkan apa yang telah
terjadi, tindakan awal sebelum kecelakaan
dan tindakan reaktif yang telah diambil
 Mampu menganalisis sebab kecelakaan
dengan menggunakan Subtansi
Action/Condition, dan konstribusi yang
terbesar
 Harus tepat waktu

5/6/2018
 SISTEM LAPORAN
 TUJUAN
 Metoda konstrukstif lini untuk menentukan prestasi
 Membantu departemen lini menentukan penyebab
kecelakaan dan tidakan remedial
 Menentukan tren

 ACCIDENT POTENSIAL RATING

 Aspek kerugian terhadap manusia
 Aspek kerugian terhadap ast perusahaan
 Aspek kerugian terhadap lingkungan

 SYARAT SYARAT LAPORAN

 Menyelidiki secara tuntas semua jenis kecelakaan/kejadian
hampir (nearmiss)
 Melampirkan rangkuman fakta fakta
 Membuat analisis diagram
5/6/2018
REVIEW & PERSETUJUAN MANAJEMEN
 Memeriksa kesempurnaan & ketepatan, keseimpulan
dibuat berdasarkan fakta
 Berbagai Informasi
 Memeriksa program, STDS & kesesuaian terhadap
STDS yang ada

IMPLEMENTASI & DISTRIBUSI LAPORAN

 Perludirumuskan secara formal dengan target & jadual

penyelesaian
 Tindakan disiplin harus dilakukan oleh Manajer
 Menyimpulkan leaning Points
 Laporan disebarluaskan dalam organisasi
 Membuat data statistik keselamatan
5/6/2018
 TINDAK LANJUT
 Ada sistem formal melalui
pelatihan, perangkat keras
dan prosedur
 Instruksi dan surat edaran
 Auditing

5/6/2018