EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA

Dr. Cristian Díaz Vélez

Médico Epidemiólogo.
Profesor de Epidemiología, Universidad San Martín de Porres-
Filial Norte
 Sackett, define a un Epidemiólogo Clínico:

 Médico (Profesional de la salud) con amplio entrenamiento

y experiencia en la actividad clínica quien, tras recibir una
preparación apropiada en Epidemiología y Bioestadística,
continúa brindando atención directa a los enfermos.
 Medicina basada en la evidencia
 La MBE es el uso consciente, explícito y
juicioso de la mejor evidencia disponible, en la
toma de decisiones sobre la atención a los
pacientes considerados en su individualidad.
 Medicina basada en la evidencia
 De acuerdo con la propuesta de Sackett hacer posible
este objetivo implica aplicar la siguiente metodología:
 Convertir nuestras necesidades de información en
preguntas susceptibles de respuesta.
 Localizar y recuperar, lo más eficientemente posible, las
mejores evidencias con las que responder a nuestras
preguntas.
 Evaluar críticamente la validez y utilidad de esas evidencias.
 Aplicar la evidencia a la práctica clínica.
 Evaluar nuestro rendimiento.
 La Epidemiología Clínica ayuda a:

 Distinguir cuales elementos del examen clínico

son suficientes
 Cómo es posible mejorar las habilidades
sensoriales
 Cuándo es realmente indispensable recurrir al
uso de pruebas de laboratorio y cuándo el uso
de estas pruebas es más bien reflejo de
inseguridad o desidia
 Significancia estadística y
Relevancia clínica
Los resultados de un estudio pueden ser estadísticamente
significativos y no ser clínicamente relevantes.

Por este motivo los ensayos clínicos aleatorizados y otros

estudios deben presentar sus resultados incluyendo: la
reducción relativa del riesgo (RRR), la reducción absoluta
del riesgo (RAR) y el número necesario a tratar para reducir
un evento (NNT) forma excelente de determinar la relevancia
clínica de un ensayo que además sea estadísticamente
significativo, cuantifica el esfuerzo a realizar para conseguir
la reducción de un evento desfavorable.
 Epidemiología de las publicaciones

 Evaluación crítica de la literatura médica

 Se considera que para mantenerse
actualizado un profesional de la salud debería
leer 200 ARTÍCULOS Y 70 EDITORIALES AL
MES
Sackett et al.
FACTOR DE RIESGO ENFERMEDAD COMPLICACIONES

EPIDEMIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA
SALUD PÚBLICA CLÍNICA

Esquema obtenido de Fundamentos de Epidemiología Clínica – Juan

del Rey Calero, Rafael Herruzo Cabrera, Fernando Rodríguez Artalejo
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
 Diagnóstico Médico y Pruebas Diagnósticas
 El proceso diagnóstico se sustenta sobre un modelo probabilístico
 Ejemplo de aproximación probabilística al diagnóstico: Una causa común de
fiebre en el lactante es la ITU
 Por Literatura : P = 5.3%
 A partir de los datos de anamnesis y exploración física el médico puede
incrementar su certidumbre
 Si es lactante de sexo femenino, con fiebre >38.5ºC la probabilidad asciende a
16.9%
 Si el médico recurre a la búsqueda de leucocituria en orina, la detección > 10
leucocitos/mm3 la probabilidad de infección aumenta al 56.4%
 Estas estimaciones de P orientan al médico en su actitud terapeútica pero
ninguna de ellas le facilita una seguridad absoluta sobre la existencia de ITU, que
sólo podrá ser confirmada por el hallazgo de un cultivo de orina positivo ( Patrón
de oro)
Aplicaciones: Apoyar el análisis y toma de
decisiones
CRITERIOS PARA EL USO DE PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
 Principio fundamental de las pruebas diagnósticas:
Individuos que tienen una enfermedad son distintos
de los que no la tienen y que las pruebas diagnósticas
permiten distinguir ambos grupos.
 Pruebas diagnósticas perfectas:
 Individuos sin la enfermedad tienen un valor uniforme de la
prueba.
 Con la enfermedad valor uniforme y distinto en la prueba
 Los resultados de las pruebas son consistentes con los del
grupo de enfermos y de sanos.
 VALIDEZ DE UNA PRUEBA

 La exactitud es una propiedad necesaria de

una buena prueba. No obstante por sí sola
no garantiza que la prueba sea válida o útil
para el diagnóstico.
 Para establecer la utilidad de una prueba
necesitamos valorar la capacidad de
discriminar entre las personas sanas y
enfermas.
 EVALUACIÓN DE LA VALIDEZ

 UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA SERÁ VÁLIDA SI

ES CAPAZ DE MEDIR CORRECTAMENTE EL
FENÓMENO QUE PRETENDE ESTUDIAR
 SE REQUIERE UN PATRÓN DE REFERENCIA O
“PATRÓN DE ORO”
( GOLD STANDARD )
 PRUEBA DE ORO

 Es la prueba o criterio utilizado para definir

inequívocamente una enfermedad Ej: biopsia,
angiograma, necropsia posterior
 Se construye sobre el supuesto de que
aplicando ésta prueba es posible de tener el
100% de realizar un diagnóstico correcto
 Hay que evaluar si es el mejor criterio para
definir a las personas con la enfermedad. Ej:
citología en cáncer de vejiga.
 TABLA 2 x 2

PATRÓN DE REFERENCIA

+ -
VERDADERO FALSO
+ POSITIVO POSITIVO
PRUEBA

(a) (b)
FALSO VERDADERO
- NEGATIVO
(c)
NEGATIVO
(d)
 PARA EL CALCULO DE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD
 Seleccionar la prueba de oro para identificar
individuos enfermos y sanos.
 Seleccionar un grupo de pacientes que según la
prueba de oro tienen enfermedad y otro que no
tiene.
 Usar la prueba de evaluación para clasificar a los
individuos como positivos y negativos.
 Usar la tabla de 2 x 2 para los cálculos
 SENSIBILIDAD
 Mide la exactitud de la prueba de tamizaje,
teniendo como referencia una prueba de oro.
 Es la probabilidad de qué la prueba resulte
POSITIVA si el paciente tiene la condición o
enfermedad
 Es la proporción de detectados por la prueba de
tamizaje de todos los realmente enfermos:
Proporción de Verdaderos Positivos (VP)
 Pruebas con alta Sensibilidad tienen pocos Falsos
Negativos
 ESPECIFICIDAD
 Especificidad es proporción de sanos detectados
por la prueba de tamizaje de todos los realmente
sanos (detectados por la prueba de oro).
 Es la probabilidad de qué la prueba resulte
NEGATIVA si el paciente no tiene la enfermedad
 Proporción de pacientes sin la Enfermedad que
tienen resultado Negativo de la prueba: Proporción
de Verdaderos Negativos (VN)
 Pruebas con alta Especificidad tienen pocos
Falsos Positivos
 CÁLCULO DE SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD
Enfermos Sanos

Positivos a b
Falsos positivos

Negativos c d
Falsos negativos
Total a+c b+d
Sensibilidad = (a /a+c)100 Especificidad = (d /b+d)100
El número real de individuos que se identifican erróneamente como + o –
depende de la frecuencia relativa de la enfermedad
VALOR PREDICTIVO POSITIVO

 Probabilidad de tener la enfermedad si la

prueba fue Positiva
 Proporción de VP respecto al total de Pruebas
Positivas
 VPP = a / a+b
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO

 Probabilidad de no tener la enfermedad si la

prueba fue Negativa
 Proporción de VN respecto al total de
Pruebas Negativas
 VPN = d / c+d
VALOR PREDICTIVO (VP) DE LAS PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
Enfermos Sanos Total

Positivos a b a+b
Verdaderos Positivos

Negativos c d c+d
Verdaderos negativos

VPP = (a /a+b)100 VPN = (d /c+d)100

 VP positivo es la proporción de individuos con enfermedad (por la prueba de
oro), de todos los que tienen prueba positiva.
 VP negativo es la proporción de sanos de todos los que tienen la prueba
negativa.
 Depende de la prevalencia de la enfermedad
 La prevalencia corresponde a la mejor estimación de la probabilidad de
enfermedad antes de realizar la prueba.
¿Cuáles son los resultados?
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b

- c d c+d

Total a+c b+d

 Sensibilidad: a / (a + c)
 Especificidad: d / (b + d)
 Valor predictivo positivo: a / (a + b)
 Valor predictivo negativo: d / ( c+ d)
PROPIEDADES

 Sensibilidad y Especificidad son intrínsecas a

la prueba
 No dependen de la probabilidad pre- prueba
o Prevalencia de la enfermedad
 La Sensibilidad considera la validez de la
prueba entre los Enfermos y la Especificidad
la validez entre los Sanos
 PROPIEDADES

 Los Valores predictivos tienen utilidad post-

prueba.
 Su validez está limitada porque depende de la
Prevalencia
 Cuando la Prevalencia de la enfermedad es
baja, el VPP es bajo.
 El Valor Predictivo depende
de la Prevalencia
P 1% 10% 50% 90%

VPP 7.5% 47.1% 88.9% 98.6%

VPN 99.8% 97.6% 81.8% 33.3%

Recuerde que la sensibilidad y la especificidad
varían con la gravedad de la enfermedad, de
forma que la sensibilidad aumenta y la
especificidad disminuye cuanto más graves
están los sujetos que se estudian y cuanto más
estrictos son los criterios de definición de la
enfermedad que se utilizan.
Cuando elegir una prueba muy sensible

En términos generales una prueba muy

sensible se elige cuando la enfermedad en la
que se aplica es grave pero curable o cuando
un resultado falso positivo no supone para el
individuo ningún perjuicio psicológico ni
económico.
Cuando elegir una prueba muy específica
En cambio, una prueba muy específica se elige
cuando la enfermedad es grave y prácticamente
incurable, cuando interesa descartar la
enfermedad o cuando un resultado falso positivo
supone para el individuo un perjuicio económico
o psicológico grave.