HERNIOPASTÍA

LAPAROSCÓPICA
TEP, TAPP
 INTRODUCCION
TECNICAS QUIRURGICAS PARA PATOLOGIA HERNIA INGUINAL

■ NO PROTESICA VS PROTESICA
■ ACCESO ANTERIOR VS ACCESO POSTERIOR
■ ABIERTA VS LAPAROSCOPICA

¿CURA QX DE HERNIA INGUINAL PROTÉSICA VS NO PROTÉSICA?

■ Las técnicas protésicas presentan menos recidivas y menor dolor postoperatorio.
Por ello, la reparación protésica es la reparación aconsejable en el momento actual.

Dr Feliu y otros. Hernioplastia laparoscópica TAPP-TEP. Guía clínica de Cirugía endoscópica.

¿HERNIOPLASTIA PROTÉSICA ABIERTA O LAPAROSCÓPICA?
■ Los estudios son favorables a las técnicas laparoscópicas que presentan
menos dolor postoperatorio, más rápida recuperación y menos dolor crónico
postoperatorio.
■ El National Health Service británico, a través del National Institute for Clinical
Excellence (NICE), cuyo estudio concluye:
1. La hernioplastia laparoscópica (HL) debe ser considerada como una
alternativa de primer orden en el tratamiento de la hernia bilateral y recidivada,
mientras en la hernia primaria son preferibles las técnicas protésicas abiertas.
2. Cuando se realiza la HL es preferible practicar la vía extraperitoneal (TEP).
3. La HL debe ser realizada en unidades cuyos equipos quirúrgicos estén
adecuadamente entrenados en la técnica y la realicen regularmente.
¿QUÉ VIA LAPAROSCOPICA ES LA MAS ADECUADA?
■ Menor número de complicaciones en la vía extraperitoneal (TEP) que en la
transabdominal (TAPP).
■ TAPP: Existen series amplias con muy buenos resultados, sin embargo
algunos autores opinan que la “violación de la cavidad abdominal” para
reparar un problema de pared junto a las complicaciones potenciales del
neumoperitoneo, el riesgo de lesiones intrabdominales y la obligatoriedad de
una anestesia general la hacen conceptualmente poco atractiva.
■ TEP: Mejor alternativa en el tratamiento laparoscópico de la hernia.
Reproduce los preceptos clásicos de la vía preperitoneal abierta. Obteniendo
una visión de la región preperitoneal superior a aquella y puede realizarse
con anestesia loco-regional.
Indicaciones
– Hernia inguinal bilateral.
– Hernia inguinal recidivada.
– Hernia crural recidivada.
– Hernia inguinal primaria unilateral en paciente laboralmente activo que precise una
reincorporación laboral precoz.
■ Contraindicaciones
– Absolutas:
– Trastornos de coagulación.
– Contraindicación a la anestesia general.
– Relativas:
– Hernia incarcerada o estrangulada.
– Hernias inguinoescrotales de gran tamaño.
– Existencia de laparotomía infraumbilical previa.
– Pacientes menores de 18 años, todavía en crecimiento.
 TÉCNICA QUIRÚRGICA

■ El paciente se coloca en decúbito supino con las piernas juntas. Puede realizarse
un ligero Trendelemburg. El monitor se coloca a los pies del paciente.
■ El cirujano se sitúa en el lado contralateral de la hernia a tratar en el TEP con el
ayudante y la instrumentista frente al cirujano. En el TAPP el cirujano se coloca en el
cabezal del paciente.
 HERNIOPLASTIA TOTALMENTE
EXTRAPERITONEAL (TEP)
■ El paciente se coloca en decúbito supino a 0º en la mesa quirúrgica. Micciona antes de ir al quirófano.
1. Incisión infraumbilical en la fascia anterior del recto, se desplazan las fibras musculares hasta visualizar la
vaina posterior del recto, se introduce un balón de disección, luego se mantiene con un trocar de Hasson
para la insuflación de CO2 a una presión de 8-10 mmHg.

2. Colocación de 2 trocares de 5 mm en línea media, el primero se sitúa suprapúbico y el otro equidistante

con el Hasson.
Carbonell. Herniainguinocrural.
3. Se identifican estructuras: el ligamento de Cooper es el primer elemento anatómico que reconoceremos y
nos servirá de referencia inicial. Los vasos epigástricos nos ayudarán a conocer si la hernia es directa o
indirecta (Figura 17.2).

4. La disección se inicia en sentido latero-externo hasta el músculo psoas, sobrepasando el anillo inguinal
profundo por la parte superior, a fin de evitar los vasos iliacos. Se identifican los elementos del cordon
(conducto deferente y vasos espermáticos), rechazando posteriormente el peritoneo por encima de la espina
ilíaca antero-superior. Se identifica el nervio fémoro-cutáneo y el génito-femoral.
5. Reducción del defecto herniario.
6. Colocación de una prótesis de 15 x 15 cm, sin fenestraciones ni hendiduras, que debe cubrir el orificio
miopectíneo en su totalidad. Debe sobrepasar el ligamento de Cooper en 2-3 cm, parietalizando los
elementos del cordón.

7. Realizamos sistemáticamente la fijación de la malla con Helicosutura. Colocamos 2 agrafes en el

ligamento de Cooper y otro latero-externo en el músculo recto.
8. Cierre del plano aponeurótico del trocar Hasson. Cierre cutáneo.
 HERNIOPLASTIA TRANSABDOMINAL
PREPERITONEAL (TAPP)
■ El instrumental necesario y la posición del paciente es igual que el TEP.
■ La técnica se basa en acceder al espacio preperitoneal a través de la cavidad intrabdominal.
1. Se realiza el neumoperitoneo con aguja de Veress o bien con un trocar de Hasson umbilical,
colocándose 2 trócares de trabajo de 5 mm en cada flanco.
2. Se realiza una incisión ovaloidea 4-5 cm por encima del orificio inguinal profundo en dirección a la
espina ilíaca.
3. Disección anatómica del ligamento de Cooper, vasos epigástricos y elementos del cordón. Debe
identificarse sistemáticamente la “zona de peligro o triángulo de Doom” donde están las estructuras
vasculares que debemos evitar lesionar y la “zona de riesgo eléctrico” donde se pueden realizar lesiones
nerviosas.
4. Reducción del saco herniario.
5. Colocación de una prótesis que debe cubrir el orificio miopectíneo en su totalidad.
6. Fijación de la malla con Helicosutura o colas.
7. Cierre del defecto peritoneal. Es aconsejable realizar una sutura continua entre ambos
colgajos peritoneales.

8. Cierre del plano aponeurótico del trocar Hasson. Cierre cutáneo.

 RECIDIVA

■ La recidiva es similar a las técnicas protésicas abiertas. Al igual que pasa en estas,
su aparición está relacionada íntimamente con la experiencia del cirujano y algunos
aspectos técnicos como la inadecuada disección del espacio preperitoneal, la no
detección de un saco indirecto o la colocación de una prótesis pequeña o mal fijada
son aspectos que pueden favorecer la aparición de una recidiva.
■ Las complicaciones y recidivas son equiparables a la cirugía abierta, disminuyendo
el dolor postoperatorio y el periodo de recuperación.