Projeto de Formação em

Cidadania para a Saúde: Temas

Fundamentais da Reforma
Sanitária
Tema: Atenção Primária à Saúde: seletiva ou coordenadora
de cuidados?
Profª.: Ligia Giovanella
Data: 15 a 17 de setembro de 2011
Local: Escola de Saúde Pública do Ceará

Realização:
 Atenção primária à saúde
no Brasil

Atenção Básica

Estratégia Saúde da Família

Ligia Giovanella - ENSP/Fiocruz

 Sessão 3. Políticas de APS no Brasil

 Antecedentes históricos
 Conceitos APS/Atenção Básica no Brasil
 Atenção Básica e Estratégia Saúde da Família
 Implementação da ESF
 Desafios para a atenção primária como coordenadora dos
cuidados em saúde no Brasil: APS como porta de entrada
aberta e resolutiva e ordenadora de uma rede integral e
integrada no SUS
• Financiamento
• Integralidade
• Integração à rede assistencial
• Ação comunitária e intersetorialidade
• Valorização dos profissionais de APS e formação
adequada para APS
Antecedentes Atenção
primária à saúde no
Brasil
 Antecedentes Atenção primária no Brasil

 Anos 1920 – primeiros centros de saúde voltados para o controle

de doenças selecionadas – sanitarismo campanhista – Rio de
Janeiro
 Anos 1940 – Serviço Especial de Saúde Pública – serviços de
APS que articulavam prevenção e tratamento para doenças
infecciosas e carenciais
 Anos 1960 SES - Centros de saúde – programas de saúde
públicas especialmente focalizados no grupo materno infantil
 Expansão nos anos 1970
• região nordeste – PIASS – aumento importante das UBS
• medicina previdenciária ambulatorial especializada
 Expansão nos anos 1980 – Ações Integradas de Saúde - Nova
República
 Simultaneamente, difundem-se também experiências de saúde
comunitária em diversos municípios do país com governos
eleitos de oposição ao regime militar – influenciadas por
egressos do Programa de Residência Médica em Medicina Geral
Comunitária do Centro de Saúde Murialdo (Porto Alegre - RS)
criada em 1976 e que desde 1979 tornou-se multiprofissional.
 Antecedentes Atenção primária no Brasil
 Modelos assistenciais alternativos foram sendo desenvolvidos
para responder efetivamente às demandas individuais e
coletivas e superar o modelo tecnicista, hospitalocêntrico e
privatista inampsiano:

 Em Defesa da Vida e suas estratégias de acolhimento desde a

Unicamp
 Ações Programáticas de Saúde na USP,
 os Sistemas Locais de Saúde (SILOS) – OPAS, Bahia

 Final década de 1980 - experiência de Agentes Comunitários

de Saúde (1987) no Ceará - parte de programa de
emergência de combate à seca – redução MI
 1991 - Criação oficial do Programa de Agentes Comunitários
de Saúde (PACS) pelo MS.

 PSF - Início 1994 - programa

 1997: estratégia estruturante dos sistemas

 SUS – descentralização – responsabilização governos

municipais AB
Década de 1990 – implementação do SUS
 Implementação do SUS regulamentada por meio de portarias
ministeriais que definiram mecanismos para a
descentralização: Normas Operacionais Básicas do SUS (NOB
91 , NOB 93, NOB 96)
NOB 1996 (1998)
 Substitui o modelo de alocação de recursos financeiros
federais para estados e municípios por meio de convênios e de
pagamento por produção de serviços – para transferências
diretas do Fundo Nacional de Saúde para os fundos municipais
e estaduais
 Institui o Piso de Atenção Básica (PAB) repasse fundo a fundo
per capita e incentivos financeiros para o Programa de Saúde
da Família (PSF) e Programa de Agentes Comunitários de
Saúde (PACS)
 Responsabilização dos governos municipais pela Atenção
Básica
 PAB - incentivos federais para expansão da cobertura de AB e
mudança do modelo assistencial - forte indução federal e
adesão municípios – no ano 2000 99% dos municípios já
tinham aderido e recebiam os repasses financeiros PAB fixo
 Piso de Atenção Básica (PAB)

 PAB Fixo: repasse fundo a fundo automático per capita

 R$ 23,00, R$ 21,00, R$19,00 ou 18,00 per capita/ano em
2011
 PAB Variável – Incentivo Saúde da Família:
 ESF modalidade 1 R$ 10.050,00 por equipe/mês (baixo IDH,
Amazônia);
 ESF modalidade 2 R$ 6.700,00 por equipe/mês
 Implantação ESF modalidade 1 e 2 . R$ 20.000,00 por
equipe implantada
 PAB variável – Incentivo Agentes Comunitários de
Saúde (ACS): R$ 750,00/mês por ACS

 PAB variável – Incentivo Saúde bucal

 PAB variável – Incentivo NASF
Conceitos APS/Atenção
Básica no Brasil
 APS/ Atenção Básica : conceitos MS

 No Brasil, observa-se mudança da concepção de

APS desde a NOB 1996 – primeiro nível
 “A Atenção Básica é um conjunto de ações, de
caráter individual e coletivo, situadas no
primeiro nível de atenção dos sistemas de
saúde, voltadas para a promoção da saúde, a
prevenção de agravos, o tratamento e a
reabilitação.” (MS, 1996)

Ligia Giovanella
 APS/ Atenção Básica : conceitos MS
 Programa de Agentes Comunitários de Saúde
(PACS) - APS seletiva

 PSF – Implantação inicial como mais um

programa voltado para extensão de cobertura
assistencial
 Características de seletividade nos serviços
ofertados e focalização ao priorizar populações
em situação de maior risco social (Relatório BM
1993)
 A partir de 1997: estratégia estruturante dos
sistemas municipais de saúde, visando reorientar
o modelo assistencial e imprimir uma nova
dinâmica na organização dos serviços e ações de
saúde
 Gradualmente ganhou importância na política
nacional até... Ligia Giovanella
 APS / Atenção Básica : conceitos MS
Política Nacional de Atenção Básica
 Pactos pela saúde 2006: Política Nacional de
Atenção Básica – abrangente incorpora atributos
de APS propostos por Starfield (2002)

 Atenção básica é entendida como um conjunto de

ações de promoção, prevenção, recuperação e
reabilitação de saúde nos âmbitos individual e
coletivo realizadas por meio de trabalho em
equipe e dirigidas a populações de territórios
delimitados (MS, 2006).

 Saúde da Família assumida como estratégia

prioritária- centralidade na família e direcionada
para a comunidade Ligia Giovanella
 APS/ Atenção Básica: conceitos MS
Política Nacional de Atenção Básica
 Ponto de contato preferencial e porta de entrada do sistema
de saúde tem como fundamentos:
 1) o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de
qualidade e resolutivos;
 2) a efetivação da integralidade em suas várias dimensões
articulando:
• ações programáticas e de atendimento à demanda
espontânea,
• ações de promoção da saúde, prevenção de agravos,
tratamento e reabilitação e
• coordenando o cuidado na rede de serviços;
 3) o desenvolvimento de relações de vínculo e
responsabilização entre as equipes e a população
garantindo a longitudinalidade;
 4) valorização dos profissionais de saúde;
 5) realização de avaliação e monitoramento sistemático dos
resultados; e
 6) estímulo à participação popular e controle social (MS,
2006:10-11).
 Estratégia Saúde da Família
 Unidade de Saúde da Família (USF)
 porta de entrada preferencial ao sistema local
 primeiro nível de atenção – integração à rede de
serviços mais complexos.
 Recomenda-se que cada equipe fique responsável
por ao máximo de 4.000 habitantes – média 3
mil.
 A ESF deve:
• conhecer as famílias do seu território de abrangência
• identificar os problemas de saúde e as situações de risco
existentes na comunidade
• elaborar programação de atividades para enfrentar os
determinantes do processo saúde/doença
• desenvolver ações educativas e intersetoriais
relacionadas com os problemas de saúde identificados
• prestar assistência integral às famílias sob sua
responsabilidade no âmbito da Atenção Básica.
 Estratégia Saúde da Família

• Princípios
• Caráter substitutivo dos modelos assistenciais de APS no
país
 programas de saúde pública
 atendimento à demanda espontânea
• Integralidade
• Intersetorialidade: trabalho intersetorial, integrando
projetos sociais e setores afins, voltados para a promoção
da saúde
• territorialização – adscrição de clientela
• equipe multiprofissional – demanda estruturada
• responsabilização e vínculo: participação na dinâmica social
das famílias assistidas e da comunidade
• participação social - participação da comunidade no
planejamento, execução e avaliação das ações
 SAÚDE DA FAMÍLIA

Composição da EqSF

• Médico (generalista?)
• Enfermeiro
• Auxiliares/ técnicos de enfermagem
• Agentes comunitários de saúde (morador - elo entre UBS e pop -
VD)
• Cirurgião-Dentista
• Auxiliar de consultório dentário e/ou
• Técnico de higiene dental
 Saúde da família
 Pretende implantar novo modelo assistencial
 “formas de organização das relações entre sujeitos
profissionais de saúde e usuários, mediadas por tecnologias
utilizadas no processo de trabalho em saúde cujo objetivo é
intervir sobre problemas e necessidades de saúde
individuais e coletivas” (Paim, 1998;Teixeira, 2003)

 Caráter substitutivo da AB tradicional

organizada por programas ou de simples
atendimento à demanda espontânea

 Demanda estruturada: prioridade para grupos de

risco
 Evolução da População Coberta por Equipes de Saúde da Família Implantadas –
BRASIL
1998 1999 2000 2001

2002 2003 2004 2005

FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica

0% 0 a 25% 25 a 50% 50 a 75% 75 a 100%
% Cobertura EqSF 2011 abril
Abril 2011
 Número de EqSF implantadas

BRASIL , 1994 – abril/2011 31.981 EqSF

Junho 2011 32.029 EqSF
 Evolução da população coberta EqSF, BRASIL, 1994
Junho 2011 – 102 milhões = 53% pop total

FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica Pop Brasil 190,7 millones de hab. - 2010
Número de Agentes Comunitarios de Saúde implantados
BRASIL, 1994 – abril 2011
2011 junho – 246.000 ACS
ACS - CATEGORIA
Trabalhador do grupo da enfermagem (técnico)
Trabalhador sui generis (solidária e social) (Nogueira et al 2000)
Técnico  Relacionado ao atendimento de indivíduos e famílias, à intervenção para a
prevenção de agravos ou para o monitoramento de grupos ou problemas específicos
Político (ético-comunitário e transformador social)  Vinculado à organização da
comunidade, à transformação das condições de vida da população (Silva, 2001)
Pertencente à comunidade  O ACS esta ao lado dos usuários, tendo um perfil ou
desenvolvendo um papel ora “social”, ora “cultural”
Pertence à equipe de saúde e ao corpo de profissionais que atuam nesse território  O ACS
desenvolve um lado institucional, mais técnico e pedagógico Nunes et al , 2002)

Técnico “assistencialista”  presta serviço

“comunitarista”  Tende a acentuar o potencial emancipatório das ações de solidariedade,
associadas ao principio da autonomia (Nogueira, 2002)
Trabalhador genérico  Necessários em contextos onde há grave escassez de pessoal
Agente Especializado Tem como foco condições específicas com alta prevalência
Paciente Perito Alternativa para gerenciar o tratamento de AIDS
Agente Mediador da Comunidade  Facilitadores locais, que não são ''especialistas'', são
agentes treinados para capacitar as pessoas no desenvolvimento de soluções de problemas e
recursos de acesso, atuando, por exemplo, na mediação entre as comunidades e os serviços
burocráticos (Standing et al, 2008)
 Evolução do Número de Equipes de Saúde Bucal
BRASIL - 2001 - junho 2011 – 20. 763

FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica

 NASF
 O NASF deve ser constituído por equipes compostas por
profissionais de diferentes áreas de conhecimento, para
atuarem em parceria com os profissionais das Equipes
Saúde da Família, compartilhando as práticas em saúde nos
territórios sob responsabilidade das ESF no qual o NASF
está cadastrado.
Duas modalidades de NASF
 NASF 1 composto por no mínimo cinco das profissões de
nível superior (Psicólogo; Assistente Social; Farmacêutico;
Fisioterapeuta; Fonoaudiólogo; Profissional da Educação
Física; Nutricionista; Terapeuta Ocupacional; Médico
Ginecologista; Médico Homeopata; Médico Acupunturista;
Médico Pediatra; e Médico Psiquiatra) vinculado de 08 a 20
Equipes Saúde da Família
 NASF 2 composto por no mínimo três profissionais de nível
superior de ocupações não-coincidentes (Assistente Social;
Profissional de Educação Física; Farmacêutico;
Fisioterapeuta; Fonoaudiólogo; Nutricionista; Psicólogo; e
Terapeuta Ocupacional), vinculado a no mínimo 03 Equipes
Saúde da Família
Evolução do Número de Núcleos de Apoio à Saúde da
Família Implantados , BRASIL - 2008 - MARÇO 2011
Evolução cobertura por porte populacional dos
municípios , 2003- 04/2011 (90% a 32%)
 Avaliação comparativa resultados AB e ESF
Resultados ESF são mais positivos
 ESF - implementação diferenciada nos municípios
 Estudos recentes indicam resultados de desempenhos mais
positivos dos serviços de Saúde da Família em comparação
com aqueles de atenção básica tradicional (Elias et al.,
2006; Facchini et al., 2006).
 Estudos mostram associação positiva entre redução de
hospitalizações por condições sensíveis à atenção primária
e implementação da Estratégia Saúde da Família
(Mendonça et al 2011; Macinko et al 2011);
 relação positiva entre cobertura do PSF e redução da MI.
 Programa Nacional da Melhoria do
Acesso e da Qualidade da Atenção
Básica PMAQ-AB
Fases PMAQ
 1 – Adesão e Contratualização

 2 – Desenvolvimento

 3 – Avaliação Externa

 4 – Recontratualização

 Institui componente de qualidade do

piso de atenção básica: 20% a 100%
 PMAQ 2011
APS: conceitos MS

 “A Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto

de ações de saúde, no âmbito individual e
coletivo, que abrangem a promoção, a proteção e
a recuperação da saúde, com o objetivo de
desenvolver uma atenção integral que impacte na
situação de saúde e autonomia das pessoas e nos
determinantes e condicionantes de saúde das
coletividades.“ (MS, PMAQ instrutivo 2011)
 APS/Atenção básica: conceitos MS
PMAQ 2011
 Princípios e diretrizes AB segundo PMAQ:
 I - Territorialização e Responsabilização Sanitária das EAB
 II - Adscrição dos Usuários e Vínculo
 III - Acessibilidade, Acolhimento e Porta de Entrada
Preferencial
 IV - Cuidado Longitudinal
 V - Ordenação da Rede de Atenção à Saúde: A Atenção
Básica deve ser organizada como base da Rede de Atenção à
Saúde (RAS), por sua capilaridade e lógica de trabalho,
devendo possuir papel chave na ordenação da RAS. Deve ter
cobertura populacional adequada e alta capacidade de
cuidado, e resolutividade. A maior parte dos fluxos
assistenciais, linhas de cuidado e ofertas de apoio terapêutico
e diagnóstico devem ser elaborados e implantados a partir
das necessidades de saúde identificadas pelos serviços de AB.
 VI - Gestão do Cuidado Integral em Rede
 VII - Trabalho em Equipe Multiprofissional
 PROGRAMA DE MELHORIA DO ACESSO DE DA QUALIDADE

FASE 1 FASE 2 FASE 3 FASE 4

Auto-avaliação
Monitoramento, Acompanhamento e
Adesão Apoio Institucional Avaliação Externa
Desenvolvimento
e Educação
Permanente

UBS Governo Municípios/UBS Visita da Equipe Sequencia no

declara Estadual aplicam o de Avaliação Monitoramento dos
Comunidade e Controle Social

adesão declara Externa Indicadores

acompanham o processo

instrumento de
adesão Auto-avaliação
Nova contratualização
Ministério da Saúde com Incremento de
Município Monitora Indicadores Qualidade
Compostos Avalia: Município,
assina
UBS e Satisfação
Termo de
Grupos de Apoiadores dos Usuários Nova Auto-avaliação
Compromisso
por Região de Saúde considerando o pactuado
MS+SES+COSEMS e no incremento da
Colegiados Regionais qualidade
Governo Federal
Ministério da Saúde Ministério e Estados
Oferta de Educação Nova visita de
Permanente Certificação

TEMPOS
- Ao Aderir receberá 20% do Componente de
Período de 1 anos
Qualidade
Certificação para nova
- Período mínimo de 2 e máximo de 6 meses para
certificação
solicitar Avaliação Externa
 Desafios para a atenção primária como coordenadora dos
cuidados em saúde no Brasil: APS como porta de entrada
aberta e resolutiva e ordenadora de uma rede integral e
integrada no SUS e promotora da saúde

 Financiamento
• desfinanciamento crônico do SUS
• financiamento irrisório AB no Brasil (federal:
<40R$ per capita/ano)
• Aumento insuficiente
• Desigualdades regionais
 Evolução dos Recursos Financeiros do PAB - Piso de Atenção Básica
BRASIL – 2000 – 2007
(x R$ 1.000.000,00)

8 .0 0 0
6 .0 0 0
4 .0 0 0
2 .0 0 0
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Va riá v e l* 6 5 1,9 8 9 8 , 1.2 7 0 1.6 6 2 2 .19 1 2 .6 7 3 .2 4 4 .0 6 4

F ixo 1.5 6 2 1.7 4 4 1.7 6 6 1.9 0 2 2 .13 4 2 .3 3 2 .4 7 2 .9 7
(*) A fração Variável é composta pelo PACS – Programa Agentes Comunitários de Saúde; PSF – Programa Saúde da Família; e ESB – Equipes de Saúde Bucal.
(**) Orçamento.
(***) Conforme PLOA 2007
FONTE: Fundo Nacional de Saúde.
 Renda Per Capita MAC x PAB nos estados, exceto estados
da Amazônia Legal (2009)
200.00 191.47
189.24

180.00 174.93
164.23 162.33
161.11
157.20
160.00 154.14
146.99 148.57 147.03 149.03 147.68
143.83
139.00
140.00 135.69 134.56 132.80

120.00

Per Cap - PAB

100.00
Per Cap. - MAC
83.23 82.65
80.00
70.54 68.51
65.98
57.17 55.91 57.51
60.00 54.47
51.12 51.74
45.80 47.19 44.70

40.00 34.99
31.93 30.00
22.74
20.00

-
AL BA CE DF ES GO MG MS PB PE PI PR RJ RN RS SC SE SP
 Atenção Primária à Saúde: Desafio integralidade
• Desafio ESF Integralidade: articular adequadamente ações
clínicas e preventivas, ações individuais e coletivas, o
atendimento à demanda espontânea e à programada,
garantindo atenção oportuna resolutiva e de qualidade
conforme necessidades e expectativas dos cidadãos
 A valorização da APS está condicionada por sua capacidade de dar
resposta às necessidades e expectativas dos usuários-cidadãos –
APS centrada nas pessoas
 As expectativas dos usuários-cidadãos são de acesso oportuno a
uma atenção resolutiva de qualidade com tratamento
personalizado em instalações adequadas – incorporar as novas
classes médias – requer responder a estas expectativas
 Um serviço de saúde se torna de primeiro contato, se garante
acesso oportuno, se a porta da USF é aberta assegurando-se
adequado equilíbrio entre respostas aos agravos agudos, crônicos
e aos grupos prioritários: equilíbrio entre demandas espontânea e
programada, entre ações individuais e coletivas, prevenção e
tratamento
 Atenção Primária à Saúde: Desafio Integralidade
 Cada atendimento individual ao caso agudo pela ESF deve ser
uma oportunidade para atuar nas prioridades coletivas/ ações
programáticas (promocionais e preventivas), momento de
identificação de riscos, busca ativa e diagnóstico precoce e no
agendamento rotineiro das ações de acompanhamento
 A garantia de atenção oportuna e resolutiva pelas USF desloca a
demanda dos serviços de emergência hospitalar e de atenção
especializada, e é fundamental para o fortalecimento da SF
frente às disputas de modelo assistencial que se vislumbram
com a ampliação das unidades de pronto atendimento e da AB
tradicional

 Urge a articulação com as UPAs para agilizar atendimentos de

emergência encaminhados pela SF e para garantir o retorno dos
usuários desde as UPAs até as suas EqSF
 tornando as UPAs serviço de fato complementar de atendimento
de urgências médicas que não podem ser resolvidas na USF, e,
não um serviço de primeiro contato competitivo com a USF.
 Serviço de procura regular

 Em 1998, 71% da população brasileira fazia uso

regular de algum tipo de serviço de saúde,

 em 2003 – 79%

 em 2008 – 74% (IBGE/ PNAD- Saúde)

Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílios 2008:
Tabela – Percentual de pessoas que fazem uso regular de postos e
centros de saúde públicos por quintil de renda. Brasil – 1998,
2003, 2008

Quintil 1998 2003 2008

Q1 58,3 70,6 76,7
Q2 57,2 69,1 72,7
Q3 49,5 61,7 65,3
Q4 37,1 46,5 51,7
Q5 12,6 16,8 20,9
Total 41,8 52,5 56,8

Fonte: ICICT/Proadess. Disponível em: <

www.proadess.icict.fiocruz.br> Observ. quintil 1 corresponde aos
20% mais pobres
A Estratégia Saúde da Família como serviço de procura regular, segundo
famílias em quatro grandes centros urbanos, 2008

Belo Florianóp
Indicadores Aracaju Vitória
Horizonte olis
% famílias cadastradas que procuram o
mesmo serviço de saúde para 76,4 85,0 73,8 75,6
assistência ou prevenção de saúde
% famílias que indicam o CS ou USF
como serviço de procura regular
69,6 74,6 50,3 69,2
(famílias com serviços de procura
regular
% moradores que estiveram doentes
nos últimos 30 dias atendidos no CS ou 41,1 54,4 32,3 47,8
USF
% de famílias cadastradas com
integrantes com planos privados de 29,3 36,6 43,0 40,4
saúde

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de

caso, 2008.
 Atenção Primária à Saúde: Desafio integração
 Integração da rede de serviços para assegurar a
continuidade de cuidados coordenados pela APS
• A posição dos serviços da ESF como porta de entrada preferencial
vem sendo fortalecida em diversos municípios, contudo a
integração à rede assistencial e o acesso a atenção especializada
continuam problemáticos - o que pode tornar a existência de
porta preferencial uma barreira e não um facilitador do acesso.
• Faz-se necessário conhecer e monitorar filas de espera para
referência a especialidades: comissões centrais e locais de
regulação (EqSF deve monitorar seus encaminhamentos –
garantir atenção integral) atrasos nos diagnósticos – diminuem efetividade
dos tratamentos
• Com a intensificação dos processos regulatórios pelas SMSs já é
possível estabelecer metas de desempenho e definição de
indicadores para o acompanhamento das filas de espera e
garantias de acesso conforme necessidade com tempos de espera
máximos admissíveis
• Para que a APS possa ordenar a rede e coordenar a atenção é
necessário fortalecê-la aumentando sua resolutividade e a
credibilidade de seus profissionais por meio da construção de
interfaces, diálogo clínico e estratégias de educação
permanentes compartilhadas por profissionais dos vários níveis.
 Posição da Estratégia Saúde da Família na rede
assistencial, segundo gestores profissionais e usuários

Belo Florianóp
Indicadores Aracaju Vitória
Horizonte olis
Porta de entrada preferencial ESF ESF ESF ESF
proposta
Implantação de ESF nos Sim Sim Sim Sim
Centros de Saúde preexistentes
Profissionais médicos de Sim Sim Sim Sim
especialidades básicas como
apoio às ESF
Estratégias de atendimento à Acolhimento e Acolhimento Acolhimento Acolhimento
demanda espontânea atendimento e e e
diário atendimento atendimento atendimento
diário diversificado diário

% médicos e enfermeiros que

concordaram muito/concordaram
com a afirmativa “A população 92,6 89,1 87,8 83,5
procura primeiro a USF quando
necessita de atendimento de saúde”
Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz
Indicadores de integração da Estratégia SF à rede assistencial, quatro grandes centros urbanos, 2008
Aracaju Belo
Indicadores Horizonte Florianópolis Vitória
Ferramenta de regulação das TAS SISREG SISREG SISREG
consultas especializadas
Monitoramento de filas de espera Parcial Local e Local e Local e
central central central
% médicos e enfermeiros que
relataram existência de uma central 90,2 99,3 89,3 92,9
de marcação de consultas
especializadas
% médicos que afirmaram conseguir
realizar sempre/na maioria das vezes
o agendamento para outros serviços
Ambulatórios de média complexidade 42,9 80,6 49,2 71,5
Serviço de apoio diagnóstico e terapia 37,5 55,5 44,8 42,9
Maternidade 57,2 86,1 78,0 74,3
Internação 28,5 33,3 25,9 25,7
% médicos que estimaram ser de 3
meses e mais o tempo médio de espera 44,6 61,1 73,8 34,3
do paciente referenciado para
consultas especializadas
Implantação de prontuários Não Sim Sim Não
eletrônicos nas USF/USB

Tempo de espera pelo atendimento com o

especialista estimado por usuários ESF 9,2 17,0 16,0 10,8
referenciados 3 meses e mais Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz
Tabela – Número de consultas médicas (SUS) por habitante ao
ano por região. Brasil – 1996, 2001, 2003, 2005, 2007, 2008

Região 1996 2001 2003 2005 2007 2008

Norte 1,36 1,63 1,86 1,96 2,00 2,19

Nordeste 2,01 2,19 2,33 2,20 2,16 2,36

Sudeste 2,58 2,79 2,86 2,88 2,71 2,88

Sul 1,97 2,35 2,36 2,33 2,39 2,41

Centro- 2,12 2,41 2,41 2,42 2,47 2,62
oeste
Total 2,21 2,44 2,53 2,50 2,43 2,59
Tabela – Médicos ativos por mil habitantes e consultas médicas por
habitante por ano. Países selecionados – 2000, 2005, 2010
Consultas médicas por
Países Médicos por mil hab. hab/ano
2000 2005 *2010 2000 2005 *2009
Alemanha 3,3 3,4 3,6 7,3 7,0 7,7
Áustria 3,1 3,5 4,8 6,7 6,7 6,9
Canadá 2,1 2,2 2,4 6,3 6,0 5,5
Espanha 3,2 3,8 3,8 7,8 8,1 7,5
EUA 2,3 2,4 2,4 3,7 3,8 3,9
França 3,3 3,4 3,3 6,8 6,7 6,9
Itália 4,9 3,8 3,4 6,1 7,0 -
Japão 1,9 2,0 2,2 14,4 13,8 13,2
México 1,6 1,8 2,0 2,5 2,5 2,9
Portugal 3,1 3,4 3,9 3,5 3,9 4,1
Reino
Unido 2,0 2,4 2,7 5,3 5,1 5,9
Suécia 3,1 3,4 3,7 2,8 2,8 2,9
 Atenção Primária à Saúde: Desafio intersetorialidade

 Desafio: Intersetorialidade Articulação com

outros setores de políticas públicas para ações que
incidam sobre os determinantes sociais
 Para a efetividade da APiS é necessário potencializar a ação
comunitária das EqSFs de modo sustentado – reforçar o
olhar e ação no território
 É necessário reiterar a necessidade da realização rotineira do
“diagnóstico da comunidade” com produção de informação
sobre a situação de saúde e vida da população adscrita para
• Informar a ação comunitária das EqSF,
• Planejar intervenções semestralmente /anualmente
• Mobilizar a população
• buscar incidir sobre os determinantes sociais dos
processos saúde-enfermidade
 Fortalecer a atuação coletiva dos ACS
 ACS formados para ação coletiva X ação comunitária
individualizada apenas em VD
 Atenção Primária à Saúde: Desafio Valorização
profissional
 Desafio: Valorização dos profissionais de APS e
formação adequada para APS
 Criação de carreira em SF e estratégias de fixação
profissional
 Regularização dos vínculos através da realização de
concursos públicos e formalização das relações de trabalho
com substituição dos quadros terceirizados e vínculos
precários para todas as categorias profissionais;
 Contratação por concurso público facilita adesão e fixação,
contudo não é suficiente – melhora das condições de trabalho
nas USF
 Investimentos do processo de qualificação e de valorização
dos trabalhadores
 ACS – fortalecer e ampliar a capacitação dos ACS em
educação em saúde nos programas e em ações comunitárias
coletivas
 Reduzir desigualdades regionais na distribuição de RH

Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz
 Tabela – Número de profissionais de saúde por
mil habitantes, por região. Brasil – 2005, 2008

Técnico de
Região Médico Odontólogo Enfermeiro
Enfermagem
2005 2008 2005 2008 2005 2008 2005 2008
Norte 0,82 0,92 0,48 0,58 0,48 0,90 0,83 6,96
Nordeste 0,99 1,06 0,53 0,59 053 0,67 0,42 2,77

Sudeste 2,28 2,43 1,59 1,65 0,72 1,00 0,95 1,39

Sul 1,73 1,89 1,19 1,31 0,73 1,01 1,14 0,83
Centro- 1,68 1,83 1,29 1,37 0,65 1,56 1,44 5,86
oeste
Total 1,68 1,80 1,13 1,20 0,64 0,94 0,86 2,46

Fonte: Indicadores Básicos de Saúde (IDB).

Disponível em: <www.datasus.gov.br.>.
Percentual dos municípios segundo as modalidades de contratação
dos profissionais de PSF no Brasil, 2006.

Fonte: “Pesquisa nacional de precarização e

qualidade do emprego no PSF” - 2006 - EPSM – NESCON/FM/UFMG.
Conasems – S Fernandes
Características selecionadas da força de trabalho em Saúde da Família, Quatro Centros Urbanos, 2008

Belo
Aracaju Florianópolis Vitória
Horizonte
Características
% % % %
% profissionais PSF estatutários
Médicos 92,9 80,6 65,6 91,4
Enfermeiros 92,4 94,7 31,4 96,5
% profissionais com mais de 4 anos
de tempo atuação no PSF do
município
Médicos 62,5 44,4 29,5 42,9
Enfermeiros 68,2 56,0 24,3 48,0
% profissionais com curso
especialização em SF
Médicos 16,1 55,6 44,3 28,6
Enfermeiros 39,4 76,0 21,4 36,6

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008

Aracaju: n= 35 médicos, n= 50 enfermeiros; BH: n= 72 médicos, n=75 enfermeiros; Florianópolis: n= 61 médicos, n=70 enfermeiros; Vitória: n= 35 médicos, n= 50 enfermeiros
 PMAQ 2011
 “Entre os desafios que o PMAQ pretende contribuir para a
qualificação da AB, se destacam:
 I - Precariedade da rede física, com parte expressiva de
UBS em situação inadequada;
 II - Ambiência pouco acolhedora das UBS, transmitindo aos
usuários a impressão de que os serviços ofertados são de baixa
qualidade e negativamente direcionados à pop pobre;
 III - Inadequadas condições de trabalho para os
profissionais, comprometendo sua capacidade de intervenção e
satisfação com o trabalho;
 IV – Necessidade de qualificação dos processos de
trabalho das equipes de AB, caracterizados em geral, pela sua
baixa capacidade de realizar o acolhimento dos problemas
agudos de saúde; pela insuficiente integração dos membros
das equipes; e pela falta de orientação do trabalho em função
de prioridades, metas e resultados, definidos em comum
acordo pela equipe, gestão municipal e comunidade;
 PMAQ 2011
 V - Instabilidade das equipes e elevada rotatividade dos
profissionais, comprometendo o vínculo, a continuidade do
cuidado e a integração da equipe;
 VI - Incipiência dos processos de gestão centrados na
indução e acompanhamento da qualidade;
 VII - Sobrecarga das equipes com número excessivo de
pessoas sob sua responsabilidade, comprometendo a
cobertura e qualidade de suas ações;
 VIII - Pouca integração das equipes de AB com a rede de
apoio diagnóstico e terapêutico e com os outros pontos de
atenção da Rede de Atenção à Saúde (RAS);
 IX - Baixa integralidade e resolutividade das práticas,
com a persistência do modelo de queixa-conduta, de atenção
prescritiva, procedimento-médico-centrada, focada na
dimensão biomédica do processo saúde-doença-cuidado;
 XI - Financiamento insuficiente e inadequado da AB,
vinculado ao credenciamento de equipes independentemente
dos resultados e da melhoria da qualidade.
 Atenção Básica no Brasil - desafios
 Os resultados positivos de algumas das experiências
municipais sugerem a potencialidade de mudança no modelo
assistencial, contudo, o sucesso dependerá:
 manutenção de incentivos financeiros federais e ampliação
do financiamento
 adequada política de recursos humanos que permita a
fixação dos profissionais de saúde e proporcione satisfação
no trabalho
 ampliar a formação de médicos generalistas e enfermeiros
em APS
 políticas de formação profissional e de educação permanente
adequadas para o desenvolvimento de suas amplas
atribuições em atenção primária em saúde
 além de iniciativas municipais competentes para enfrentar a
diversidade existente no país
 e implementar políticas intersetoriais promotoras da saúde