THE MEDICAL CLINICS OF NORTH AMERICA

Med Clin N Am 88 (2004) 1085 -1105

In – hospital management of type 2

diabetes mellitus
( Manejo Intrahospitalario de la Diabetes Mellitus Tipo 2)

Lillian F. Lien, MD*, M. Angelyn Bethel, MD,

Mark N. Feinglos, MD, CM
Division of Endocrinology, Metabolism, and Nutrition, Department of Medicine,
Duke University Medical Center, USA

Alumna: Sandra Liz Choqueneira Flores

La carga económica de la diabetes
mellitus tipo 2 y su hospitalización.

 Costos de hospitalización de los pacientes diabéticos

representan un impacto económico significativo.
Creciente prevalencia de diabetes mellitus tipo 2.
Estudios multicéntricos en diabéticos tipo 2
1997. Europa:
 6% gasto nacional salud  777
pacientes suecos
 42% costos  hospitalización
 25% del total pacientes  se
hospitalizaron
1995. EEUU. Honolulu:
424% costo de hospitalizados comparados
de los que no.
1994-1995: Por complicación
cardiovascular: IMA
$ 27 630 por caso, 60% como resultado de
hospitalización.
Principales diagnósticos de admisión
hospitalaria en pacientes con
diabetes tipo 2
 Compilados de varios años
en seis ciudades en los Países Bajo
 1995. Escocia. Evaluaciones por
enfermedades cardiovasculares
 27% diabéticos tipo 2

 8%  diabéticos tipo 1

 12% sin diabetes

Hospitalizados por complicación

neurológica
 6% ► diabéticos tipo 2

 2% ► diabéticos tipo 1

 2% ► sin diabetes
Inicio temprano de diabetes como factor de
riesgo. Estudio en Wisconsin. IH.

 Enfermedades del corazón ► el 7,8%

 Mal control de la glucemia ► el 3%
 Accidentes cerebrovasculares ► 1,8%
 Amputación ► el 1,5%
 Complicaciones renales ► 0,9%
 39,4% ► c/elevación de hemoglobina glicosilada

 Mayor riesgo de hospitalización ► por elevación

presión arterial sistólica en diabéticos tipo 2
Impacto de la diabetes tipo 2
en la evolución hospitalaria
del paciente
Estancia hospitalaria :
no diabéticos ► hospitalizados 3 días.
diabéticos tipo 1 ► durante 3 días
diabéticos tipo 2 ► por 7 días
Afecta la tasa de infección y mortalidad
 10 863 pacientes ► cirugías CV con esternotomía media
 280 pacientes ► profunda infección esternal
 15 pacientes ► sangrado mayor
 53,3% mortalidad ► con sangrado mayor
 13/15 pacientes ► comorbilidades subyacentes
 9/15 pacientes ► tenían diabetes tipo 2
 1994 a 1996. EE.UU . ► Aumento mortalidad en 30 días -
1 año diabéticos hospitalizados por IMA
 Diabéticos tipo 2 ► 40% alto riesgo de mortalidad
después de un primer infarto agudo de miocardio.
Objetivos del Manejo de Paciente con
Diabetes Mellitus tipo 2
 Educación y cuidados de enfermería

•Uso de Educador► beneficioso

•Paciente educado► estancia ↓
•Demostró ► ahorro de costes
•Mejora ► conocimiento y satisfacción
•Demostraron importancia de enfoque
multidisciplinario.
Objetivos generales de glucemia
American Diabetes Association (ADA) recomienda:
 glucosa plasmática preprandial ► 90 -130 mg / dl

 nivel máximo glucosa postprandial ►< 180 mg / dl

Intrahospitalaria se recomienda:
 glucosa plasmática preprandial ► < 110 mg / dl

 posprandial pico ►< 180 mg / dl

 Objetivos Glucémicos

Mejora de hiperglucemia ► Reducción de morbilidad y mortalidad

↑Inmunidad ↑ Curación
ESTUDIOS :Pacientes con DM e IAM

Infusión insulina-glucosa Terapia convencional

+ +
Extras Insulina muy necesaria

La mortalidad global en un año se redujo en

un 30% en comparación con el control .
Disminuye el riesgo de profunda infección esternal de herida en un
66% y la mortalidad perioperatoria absoluta en un 57%.

Reduce la morbilidad y la mortalidad en general de la unidad de

cuidados intensivos.
 Objetivos en el Paciente IH
El primer objetivo ► la seguridad.
Modificar uso oral por insulina SC.

 Presencia de otras enfermedades dificulta control.

1. irregular absorción de la insulina
2. efectos del estrés inducido por contrarreguladoras respuestas
hormonales
3. cambios en la motilidad intestinal
4. mala sincronización administración de insulina y comidas.

 Aparición de hipoglucemia durante estadía hospitalaria.

1. >posibilidad en enfermedad aguda
2. ingesta calórica errática
3. falta de coordinación dosificación de la insulina con las
comidas
4. alteración de la conciencia

Diabéticos de larga data corren riesgo especial de hipoglucemia.

 Objetivos en el Paciente IH
Segundo objetivo ► Lograr el control de hiperglucemia

1. Detectar cetoacidosis diabética (CAD) puede haber agotamiento de las

células B en un grado que simule a diabetes tipo 1.

2. Estrés severo en estos pacientes puede precipitar el desarrollo de la

CAD.

3. Con enfermedades crónicas, el desarrollo de CAD puede ser insidiosa,

ya que puede presentarse sin hiperglucemia.

4. Dosis insuficiente de insulina.

5. Otras: infección, deshidratación, evento cardiaco, efectos de

medicamentos (esteroides, adrenalina), rebote de hipoglucemia.
 Seguimiento
 Monitoreo de glucosa ► cuatro veces al día (pre prandial y al
acostarse)

elevado ► insuficiente dosificación de insulina en la noche

Control a las 3 am baja ► pico temprano de insulina o
en hiperglucemicos
ingesta insuficiente a hora de acostarse.

 Pacientes hipoglucémicos persistentes ► < dosis de insulina.

 Paciente (NPO,''Nada por la boca'') o

sonda permanente para alimentación ► control cada 6 horas.
La administración de insulina para
pacientes hospitalizados
con diabetes tipo 2

Tratamiento más común para la

hiperglucemia en el ámbito hospitalario.
 Recopilación de datos

Régimen de
Hábitos insulina
dietéticos o del agente oral.

Duración de Peso
diabetes Historia de la habitual
diabetes

Presencia y
gravedad de Frecuencia y
complicaciones gravedad de
diabéticas. Evaluación hipoglucemia
NPD puede complicar de control
el manejo IH de glucemia y de la glucosa puede ser excesiva
seguimiento hemodinámico en casa

La evaluación del cumplimiento ambulatorio es valiosa.

 Definiciones de horario en
administración de insulina

Discusión ''La dosis permanente de Escala móvil o deslizante de

insulina '‘ se refiere a la insulina insulina '‘ se refiere a una
recibida en un dosis de insulina calculada de
fijo horario acuerdo a nivel actual de
glucosa medida y teniendo en
cuenta un sólo incremento del
basal.
1 o 2 veces al día.

Importante individualizar el régimen para adaptarse

a las necesidades específicas del paciente.
 Determinación de insulina

Dosis Frecuencia

Según peso y
Una inyección diaria IH
régimen ambulatorio Ambulatorio, poco adecuado
ajustado + HG orales

Dos inyecciones diaria IH

0,3 a 0,6 unidades / kg / día.
muy resistentes
dosis tan altas
0,6 hasta 1,0 unidades / kg / día,
67% (dos tercios) por la mañana ► antes del desayuno 2/3 NPH, 1/3 R
33% (un tercio) por la noche ► antes de la cena. ½ NPH ½ R
Pacientes en NPO dosis 50%.
Tres inyecciones diaria IH
con hiperglucemia en ayunas
67% (dos tercios) ► antes del desayuno 2/3 NPH, 1/3 R
17% por la noche ► antes de la cena R y dormir NPH

Cuatro inyecciones diaria IH

25% regular antes del desayuno, almuerzo y cena.(D, A y C) 17 % de acción ultra-corto antes del D, A y C
25% insulina NPH antes de acostarse. 50% larga duración al acostarse (insulina glargina).
 Infusión continua de insulina
subcutánea
 Para forma continua y segura
paciente debe estar alerta y
orientado.

 Supervisión de enfermería .

 Si hay alteraciones del estado mental

durante la hospitalización, el régimen
de insulina deben cambiar.

 Estrecha monitorización de la zona

de perfusión para detectar signos de
infección es esenciales.
 Insulina Suplementaria
Uso inapropiado de sólo escala móvil.
 Un error común, por sí sola no es suficiente para el
manejo de la diabetes.
 No pueden lograr el manejo adecuado de
hiperglucemia.
 Pacientes deben llegar a un inaceptable nivel de
hiperglucemia antes de recibir insulina suplementaria.
 Por lo tanto, debe ser utilizado sólo como un régimen
complementario en relación con una dosis de insulina
regular.
 El cálculo de la dosis de insulina
adicional.
 Debe ser administrada sólo en las comidas.
 La adición de insulina al acostarse o 3 AM no
es recomendado ► hipoglucemia.
 La tipo de insulina que se utiliza para el
suplemento debe corresponder al tipo de
insulina de acción corta.
 Administración de insulina Intravenosa

Cetoacidosis
diabética

insulina Hiperglucemia
regular > 24 a 48 horas

HG
Monitoreo persistente
a >dosis

 Más frecuentes error es dejar la infusión de insulina

sin la administración de la insulina subcutánea .
 glucosa IV (D50%) hidratos de carbono

Manejo de la hipoglucemia

Un error común es tratar la hipoglucemia con un exceso de hidratos de carbono.

 Uso de antidiabéticos orales IH
Insulinosensibilizador Insulinosecretor
POSITIVO: peso, no ↓glu No en NPO
NEGATIVO: acidosis láctica Ni en pacientes con
NO en predisponentes a hipoxia Biguanidas Antecedente IMA
Sulfonilureas
METFORMINA
GLIMEPIRIDE

Inhibidor de Tiazodilinediones
Acarbosa
alfas-glucosidasa Insulinosensibilizador
No en enfermedad hepática
No en pacientes con IC

Meglitinides

Insulinosecretor
 Uso de antidiabéticos orales IH
METFORMINA METFORMINA
Músculo
Ingesta
De Absorción
alimentos de
glucosa

Intestino
Circulación
Grasa
ACARBOSA
TIAZOLIDINEDIONES
Captación de
glucosa y
Gluconeogénesis utilización
y glucogenólisis

Insulina Insulina

SULFONILUREAS

Hígado

Páncreas
GLP-1

Error común interrupción de antidiabéticos orales en la ausencia de

alternativo.
 Régimen dietético.
 Importancia de una comida mixta,
comida equilibrada con proteínas,
grasas y fibra.
 La colaboración con la nutricionista de
hospitalización es fundamental.

La medicación ambulatoria final: régimen debe

ser iniciado por lo menos 24 horas antes del alta.
 En el alta
 Los pacientes con diabetes deberían
tener acceso a un nivel de glucosa en
casa con tiras reactivas, lancetas, y,
en su caso, las jeringas de insulina.

 La atención de seguimiento. Es
importante identificar a un
profesional de la salud que asumirá
la responsabilidad de supervisar la
gestión de la diabetes.

Si las cuestiones financieras o psicosociales son un impedimento

para la atención adecuada multidisciplinario de cuidados ambulatorios, de
diabetes, se debe incluir una consulta con servicio
social a inicios de la hospitalización.
 La educación.

 Los pacientes que toman

medicamentos hipoglucemiantes.

 Se debe aconsejar a mantener

comprimidos de glucosa en el hogar
para el tratamiento de la
hipoglucemia.

 Todos los pacientes que toman

hipoglucemiantes medicamentos
deben obtener un brazalete de
alerta médica identificar su
enfermedad.
 Resumen

 El manejo intrahospitalario del paciente con diabetes tipo 2 presenta

muchos desafíos, pero también una oportunidad única para mejorar
el control glucémico y la atención al paciente.

 La adecuada administración de Insulina e IV, así como el uso

adecuado o la interrupción de hipoglucemiantes orales, pueden
reducir la complejidad de la evolución hospitalaria del paciente y
potencialmente reducir la morbilidad y la mortalidad general.
No hay secretos para elGracias.
éxito.
Este se alcanza preparándose,
trabajando arduamente y
aprendiendo del fracaso.
Colin Powel.