MALNUTRITIA

MALNUTRITIA

 DEFINITIE
 Tulburare cronică a stării de nutriţie datorată insuficienţei aportului nutritiv (caloric şi/sau
proteic) specifică perioadei de sugar şi copilului mic.
 Tulburarea cronica de nutritie reprezinta o incetinire sau o stationare a curbei ponderale si/sau
taliei , pe o perioada mai mare de o luna, cu o diferenta mai mare de 10% fata de valorile medii
pentru varsta sau cu o abatere de 2 deviatii standard fata de normalul varstei..
 Termenul de distrofie, utilizat pentruprima oara de autorii francezi, a fost folosit mult timp si
in Romania .La ora actuala , termenul unanim acceptat este acela de malnutritie, introdus in
practica pediatrica de autorii anglo-saxoni.
 MALNUTRITIA

Forme clinico-etiologice de malnutritie cronica(clasificare OMS)

1.Malnutritie protein – calorica (MPC)sau protein –energetica( MPE);

2.Malnutritie proteica

MPC (MPE )poate fi primara sau secundara, acuta sau cronica, reversibila sau ireversibila.

Malnutritia primara este cauzata de un aport alimentar inadecvat pentru mentinerea starii de
sanatate ;ea rezulta din alterarea relatiei mama-copil , din carente educationale, saracie, diete
alimentare restrictive si tabu-uri alimentare (etnice, religioase).
Malnutritia secundara este consecinta unei conditii patologice principale , care impiedica aportul
exogen al hranei si utilizarea sa.sau creste pierderile sau cererea de energie si proteine , astfel
incat factorii nutritionali din dieta sunt insuficienti pentru acoperirea necesitatilor metabolice
crescute.
 MALNUTRITIA

 ETIOLOGIA MALNUTRITIEI

 1.Carente alimentare

 Cantitative
 -Hipogalactia materna
 -Cantitati prea mici in alimentatia artificiala sau mixta
 -Alimentatie hipocalorica-dilutii prea mari de lapte
 -Anorexii psihogene
 -Anorexii secundare unor boli cronice severe
 -Discrepante aport/necesar crescut (hipercatabolism)-Tulburari de deglutitie
 -varsaturi recurente, persistente, reflux, regurgitatii abundente
 -Atrofii ale mucoasei intestinale
 -Sindroame de malabsorbtie

 Calitative
 Proteice
 -Dieta in exces/exclusiv cu fainoase
 -Diversificare incorecta
 -Regimuri vegetariene
 -Carente proteice relative/pierderi excesive( enteropatii exsudative, sdr. nefrotic congenital, etc)
 MALNUTRITIA

 Glucidice
 -Lapte de vaca neindulcit
 -Carente selective din sdr. De malabsorbtie ( proteice, acizi garsi)
 -Alimentatie hiperproteica-opreste cresterea

 2.Boli infectioase acute si cronice

 Infectiile acute cu caracter recurent, dar mai ales cele cronice , influenteaza prin multiple
mecanisme( hipercatabolism asociat aportului scazut : inapetenta, varsaturi, diaree,
malabsorbtie) procesul normal de crestere.

 3.Afectiuni cronice neinfectioase

 -Boli ereditare de meatbolism
 -unele cromozomopatii
 -distrofiile musculare
 -encefalopatiile cronice infantile
 -bolile cronice cardiace, hepatice, pulmonare, renale.
 MALNUTRITIA

 4.Carente de ingrijire (hospitalism- efectele unei multitudini de factori

nefavorabili dezvoltarii normaale a sugarului si copilului ; acesti factori sunt , in
general , produsi de ingrijirea unui copil in afara mediului optim-familia).
 -copil crescut in lipsa mamei
 -incalcarea regulilor fundamentale de alimentatie coorecta
 -mediul in care creste copilul este nefavoarbil
 -carente afective cronice
 MALNUTRITIA

 Aprecierea starii de nutritie

 Aprecierea starii de nutritie se poate face pornind de la standardele de crestere
 determinate pentru copiii sanatosi.
 Metode de apreciere a starii de nutritie:
 1.Curbele standard de crestere ale taliei, greutatii, perimetrului cranian in functie de
varsta si sex.Deviatiile standard sau percentilele desemneaza abaterile de la valorile
medii pentru populatia standard .
 2.Indicatori antropometrici
 Gradul de severitate al malnutritiei (bilantul nutritional) se apreciaza folosind mai
multe criterii:
 Indicele ponderal (IP)
 IP=greutatea reala a copilului /greutatea ideala pentru varsta(percentila 50)
 Dupa acest criteriu exista 3 grade de MPC:
 -gradul I:IP=0,89-0,76;deficitul ponderal este de 10-25%
 -gradul II: IP=0,75-0,61; deficitul ponderal este de 25-40%
 -gradul III:IP=0,60;deficitul ponderal este de peste 40%.
 Indicele statural (IS)
 IS = talia reala / talie corespunzatoare varstei(percentila 50)
 Dupa acest criteriu exista 3 grade de MPC :
 -gradul I = 90-95%;
 -gradul II= 85-90%
 -gradul III <85%

 Indicele de nutritie (IN)

 IN=greutatea reala /greutatea corespuzatoare (percentila 50) taliei
 Dupa IN ,malnutritia se clasifica in 3 grade:
 -gradul I: IN=0,89-0,81
 -gradul II :IN=0,80-0,71
 -gradul III: IN=<0,70
 Indicatorii utilizati in mod curent pentru stabilirea statusului nutritional sunt IS , indicator al
denutritiei cronice si IN , indicator al denutritiei acute.Valorile scazute ale ambilor indici denota o
asociere subnutritie cronica cu deficite nutritionale curente.
 3.Alte metode antropometrice:
 Perimetrul mediu al bratului - da relatii atat asupra dezvoltarii tesutului adipos , cat si asupra
masei musculare. Este recomandat ca unul dintre indicatorii cei mai sensibili ai starii de nutritie
dupa varsta de 1 an. Perimetrul <13 cm, la varsta de >1an, reprezinta un semn de malnutritie.
 Perimetrul cranian-este un indicator esential al cresterii in primii trei ani de viata.In malnutritie,
rata de crestere a PC se reduce , in concordanta cu limitarea sau oprirea cresterii in lungime.
 Raportarea se face la curba de normalitate pentru varsta corespunzatoare taliei copilului,
calculandu-se , in acelasi timp si si raportul PC/PT,supaunitar pana la varsta de 1 an, subunitar
dupa varsta de 1 an.
 MALNUTRITIA

 Diagnostic pozitiv
 1.Date etio-patogenice

 a) Anamneza poate evidentia principalii factori determinanti, incepand cu datele amanuntite

 privind evolutia pre –si perinatala, conditiile socio-economice si de ingrijire, tipul alimentatiei
lactate, diversificarea( momentul , alimente)date privind comportamentul general si alimentar al
sugarului, ( dificultati in alimentare, varsaturi, refuzul alimentatiei, ),existenta starilor conflictuale in
familie.
 b)Examenul obiectiv complet va evidentia si unele elemente caracteristice pentru malnutritie:
 -tegumente cu leziuni sugestive pentru carente specifice nutritionale;
 -edemele din carentele proteice severe;
 -tonusul si troficitatea musculara scazute proportional cu procesele de autofagie;
 -hepatomegalia secundara incarcarii grase a ficatului din carentele proteice;
 -hipotermie, bradicardie, bradipnee, semne ale adaptarii organismului la metabolismul de foame
din malnutritiile severe;
 -regresul sau intarzierea performantelor psiho-motoriiparalel cu deteriorarea starii de nutritie.

 2.Date clinice:
 a) Inspectia -evidentiaza aspectul de copil cu stare de nutritie deficitara , modificarile
tegumentelor, diminuarea sau disparitia tesutului subcutanat, faciesul si atitudinea generala.
 b) Determinari antropometrice- determinarea taliei si a greutatii sunt esentiale pentru
diagnostic si incadrarea in gradul de severitate.Se calculeaza IP, IN, IS si se traseaza curba de
crestere ponderala si staturala.Subnutritia prelungita in timp se manifesta si prin afectarea curbei
de crestere in lungime, iar reluarea sub tratament recuperator swi cresterii taliei este dovada
eficientei masurilor terapeutice.
 MALNUTRITIA

 3)Alterari functionale

 a) Scaderea tolerantei digestive prin atrofia mucoasei intestinale , mai ales daca se asociaza
si o infectie enterala.Perturbarile de tranzit intestinal, chiar in lipsa unei infectii digestive , sunt
caracteristice sugarilor malnutriti si apar la administrarea dietei adecvate varstei.In formele severe
apar reactii paradoxale ce constau in scaderea ponderala la cresterea ratiei alimentare.
 b ) Rezistenta scazuta la infectii din malnutritiile severe realizeaza un cerc vicios de
interfavorizare a infectiilor intercurente si a MPC.

 4.Examenele paraclinice sunt importante mai ales sub aspectul diagnosticului etiopatogenic al
MPC.
 a)Sdr. pluricarential biologic: anemie, hipoproteinemie, hipoalbuminemie4, scaderea factorilor
de coagulare, hipolipemie, hipoglicemie, carente minerale.
 b)Bilantul absorbtiei si a utilizarii unor substante nutritive: lipide, glucide, bilanturi azotate.
 c) Markeri ai inflamatiei, infectiei sau infestarii parazitare.
 d) Statusul imunologic.
 e) Functionalitatea unor organe frecvent afectate in MPC: ficat, pancreas.
 f) Evidentierea unor afectiuni ce evolueaza cu perturbarea cresterii ( mucoviscidoza, HIV,
celiachie).
 MALNUTRITIA
PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT IN MALNUTRITIE

1.Masuri profilactice:
-educatia populatiei
-existenta unei asistente sociale eficiente
-promovarea alimentatiei naturale a sugarului in primele luni de viata.

2.In formele severe de malnutritie , masura prima de tratament este patogenica(combaterea

malnutritiei) si nu etiologica. Tratamnetul etiologic va fi initiat concomitent cu cel patogenic atunci cand
cauza este evidenta.

3.Tratamentul de urgenta se adreseaza tulburarilor cu risc vital:

a) Dezechilibre hidroelectrolitice( SDA , hiponatremie, hipopotasemie, hipomagneziemie,
hipofosfatemie );
b) Dezechilibre acido-bazice: acidoza metabolica;
c) Anemii severe;
d) Hipoproteinemii severe;
e) Evolutia in paralel a unor infectii impune tratamentul energic al acestora;
f) Tratamentul recuperator este dietetic.
 MALNUTRITIA

 Principiile tratamentului recuperator in MPC.

 1.Dieta hipercalorica: necesaruL caloric in MPC variaza intre 160-180 kcal/zi , putandu-se
ajunge la 200 kcal. /zi in functie de gradul MPC si de raspunsul terapeutic.. Aceasta valoare se
atinge progresiv ,incepand cu 50 kcal/zi in primele 2-3 zile, cu crestere de 35 kcal/zi la 2-3 zile in
functie de toleranta digestiva.Revenirea la ratia calorica normala (110-120 kcal/zi) se face dupa
atingerea unui IN normal.
 2.Dieta hiperproteica este eficienta pentru reluarea cresterii ponderale numai daca se asociaza
cu aport caloric crescut de 35-40kcal/1g proteina.Se incepe de asemenea conform principiului
progresivitatii cu 1 g de proteina /kg in functie de toleranta, cresterea fiind de 1-1,5 g /kg/zi pana la
3-4 5 g/kg/zi( nu se dau mai mult de 5g/kg/zi)..Se utilizeaza hidrolizate de soia, cazeina, alimente
hiperproteice cu valoare biologica inalta( carne, formule speciale de lapte).
 3.Aportul glucidic ridica probleme specifice in MPC deoarece toleranta digestiva scazuta prin
atrofie vilozitara duce aproape constant la intoleranta secundara la dizaharide.Se utilizeaza
monozaharide in conc. De 5-10% ( glucoza 10-15g/kg/zi ), respectiv 4-6%(fructoza 7-
8g/kg/zi).Cand toleranta este scazuta si pentru monozaharide, se pot administra polimeri de
glucoza, dextrinmaltoza ce asigura eliberarea moleculelor de glucoza in organism.Dieta va consta
din formule de lapte delactozate.In general reluarea tolerantei la lactoza se instaleaza inn cateva
saptamani de dieta si se consolideaza dupa maxim 3 -4 luni, moment din care se poate trece la
preparate de lapte cu lactoza.
 4.Aportul lipidic se face in general sub forma preparatelor partial degresate ( formule de clapte
speciale la care sunt adaugate industrial uleiuri vegetale sau preparate artizanale la care uleiul
vegetal se aduga dupa normalizarea scaunelor.(saptamana 1-2 de dieta)cu cresterea progresiva
a cantitatii in functie de toleranta.
5.Dieta trebuie sa aiba in vedere aportul optim de minerale.
6.Necesarul /24 h va fi fractionat intr-un numar corespunzator de mese.
7.Cazurile de MPC severe necesita internarea pentru corectarea tulburarilor hidro-electrolitice si
acido-bazice si a infectiilor si pentru monitorizarea raspunsului la terapia de recuperare.
8.O regula importanta in conducerea recuperarii nutritionale este rabdarea din partea medicului si a
parintilor, deoarece tratamentul este de lunga durata.
9.Stimularea psihicqa a copilului in scopul recuperarii motorii si psihice trebuie sa nu fie omisa din
planul de recuperare alaturi de masurile nutritionale.

Criterii de stabilire a eficientei recuperarii in MPC.

1.Normalizarea scaunelor si a tranzitului intestinal.
2.Curba ponderala ascendenta .In general reluarea cresterii ponderale trebuie sa aiba loc incepand
din a 2-a sau a 3 –a saptamana de la normalizarea scaunelor si a tingerii valorilor optime calorice si
proteice ale ratiei..In carentele proteice severe este posibila o initiala scadere in greutate explicata
prin regresia edemelor.Monitorizarea atenta a tolerantei digestive in functie de ratia de recuperare este
esentiala cel putin pana la obtinerea unui IN de 90% din normal.
3.Ameliorarea statusului imunologic are loc dupa prima luna de tratament.
4.Recuperarea neuro-motorie si psiho-afectiva.5.Timpul mediu in care se obtine recuperarea clinica
este de 6-8 saptamani.
 MALNUTRITIA

 Complicatii
 a)Precoce : -rahitism carential, anemie carentiala, complicatii infectioase,
 b) Tardive :- asupra cresterii staturo-pondrale
 -redistribuirea tesutului muscular si adipos dizarmonic
 -probleme de adaptare- labilitate emotionala
 -performante intelectuale reduse
Prognostic- favorabil in formele usoare si medii si grav in formele severe, pana la deces.
 Prognosticul favorabil depinde de :
 -toleranta digestiva
 -absenta episoadelor diareice
 -factori socio –economici si educationali
 Dispensarizare- de catre medicul de familie
 -este necesara o evidenta speciala a copiilor cu risc.