Professional Documents
Culture Documents
Enero,
2016
1
Marco Normativo
Resolución Jefatural Nº 126-2015/SIS
Regula el proceso de Afiliación al Régimen de Financiamiento
Subsidiado del SIS
Resolución Jefatural Nº 111-2015/SIS
Regula el proceso de Afiliación al Régimen de Financiamiento
Semicontributivo del SIS
Resolución Jefatural Nº 107-2015/SIS
Aprueba Directiva Administrativa N° 001-2015/SIS
“Llenado del FORMATO UNICO DE ATENCIÓN”
Resolución Ministerial Nº 226-2011/MINSA,
Tarifario y Definiciones Operacionales
4
5
GARANTIZAR LAS
CONVENIO CAPITADO
PRESTACIONES
PRESTACIONES PREVENTIVAS PRESTACIONES RECUPERATIVAS PRESTACIONES DE REHABILITACIÓN PRESTACIONES ADMINISTRATIVAS
001 Control de Crecimiento y Desarrollo < 5 años 052 Internam. con Intervención Quirúrgica del RN 200 Atención de Rehabilitación 111 Asignación por Alimentación
002 Control de Recién Nacido con menos de 2,500 gr 053 Tratamiento VIH/SIDA (0-19 años) 112 Sepelio para Natimuertos
005 Consejería Nutricional (niños en riesgo /DN) 054 Atención de Parto Vaginal 113 Sepelio para Niños
007 Suplemento de Micronutrientes 055 Cesárea 114 Sepelio para Adolescentas y Adultos
008 Profilaxis Antiparasitaria 056 Consulta Externa 117 Traslado de Emergencia
009 Atención Prenatal 057 Restauración Dental simple
010 Atención de Puerperio Normal 058 Restauración Dental compuesta
011 Examen de Laboratorio completo de la gestante 059 Extracción Dental (Exodoncoa)
013 Examen de Ecografía Obstétrica 060 Atc Extram. en zona urb y urb marginal (VD)
015 Diagnóstico de Embarazo 061 Atención en Tópico
016 Estimulación Temparana en < de 36 meses 062 Atención de Emergencia
017 Atención Integral del Adolescente 063 Atención de Emergencia con Observación
018 Salud Reproductiva (PPFF) 064 Intervención Médico Quirúrgica ambulatoria
019 Detec. de Trastorno de Agudez Visual y Ceguera 065 Internamiento en EESS sin Intervención Quirúrgica
020 Salud Bucal 066 Internamiento con Intervención Quirúrgica Menor
021 Prevención de Caries 067 Internamiento con Intervención Quirúrgica Mayor
022 Detección de Problemas de Salud Mental 068 Internamiento con estancia en la UCI
023 Detección precoz de Cáncer de Próstata 069 Transfusión sanguínea o hemoderivados
024 Detección precoz de Cáncer Cérvico Uterino 070 Atención Odontológica especializada
025 Detección precoz de Cáncer de Mama 071 Apoyo al Diagnóstico
029 Tamizaje Neonatal 074 Tratamiento ITS
118 CRED en niños de 5 a 9 años 075 Atc Extram. en zona rural (VD, recuper y/o prevent)
119 CRED en niños de 10 a 12 años 900 Prótesis Dental removible
S02 Plan de Salud escolar
6
6.1.2 Los datos de la atención y prescripción (procedimientos, productos farmacéuticos,
insumos y apoyo al diagnóstico) serán registrados y firmados por el profesional de
la salud que brindó la atención. Además, en el anverso del Formato Único de
Atención (FUA) deberá contar con la firma y/o huella digital del afiliado o
apoderado, según corresponda, en señal de conformidad.
Estructura
Básica de Registro de la
HC atención
Información
complementaria
15
PAUTAS QUE SE DEBEN OLVIDAR
1. Recordar que solo las prestaciones 001,002, 118,119, 017, 903, 904,009 y 010 puedes ser
combinadas con otras prestaciones preventivas de acurdo a la edad del asegurado.
2. En los espacios para llenar, escribir con letra imprenta y mayúscula.
3. En los recuadros con alternativas, colocar una X, SI o NO o el numero que
corresponda.
4. Utilizar un solo color de tinta (Negro o Azul), pero no debe tener borrones ni correcciones.
6. Los datos registrados deberán ser claros y legibles.
7. Registrar la firma y sello del responsable de la atención.
8. Registrar la firma y huella digital del asegurado como señal de conformidad.
9. El FUA será por duplicado: el original se enviará al punto de digitación correspondiente y la
copia se incluirá en la HC del usuario, lo que permitirá realizar las intervenciones de
control que el SIS realice.
16
17
ETAPAS DE VIDA
EDAD
ETAPA DE VIDA
DE A
diagnósticos descritos
Desnutrición proteico calórica severa,
E43X Diagnóstico mutuamente
001 Grupo B no especificada (Delgadez severa)
excluyente
118 Desnutrición proteica calórica moderada (Delgadez) E440
Obesidad debido a exceso de calorias (Sobrepeso) E660
119 Obesidad, no especificada E669
Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición
E45X Dignósticos mutuamente
Grupo C proteica calórica (Talla baja)
excluyente
Estatura alta constitucional (Talla alta) E344
x
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO
FEMENINO
PARTO /FECHA DE PARTO
FECHA DE
8993
SALUD MATERNA NACIMIENTO 07 01 2016 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS
PRESTA ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
20 01 2016 8 : 00 001
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
ATENCION
DIRECTA x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO
2 P D R D R
FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO
x
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO
FEMENINO
PARTO / FECHA DE PARTO
FECHA DE
8993
SALUD MATERNA NACIMIENTO 07 01 2016 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS COD. PRESTA ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO 007, 008, 016,
20 01 2016 8 : 00 001 022
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
ATENCION
DIRECTA x
x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO
PESO (Kg) 7.4 TALLA (cm) 73 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANT IAMARILICA
PARTO
VERTICAL
Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min)
ENF.
CONGENITA /
SECUELA AL NO
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
x
PAT. SR IPV OTRA VACUNA
5 P D R D R
TEPAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
MEDICAMENTO
COD. NOMBRE FF CONCENTRACION PRES ENTR DX
SUPLEMENTACION CON MICRONUTRIENTES
S0001 (CHISPITA, ESTRELLITAS O SPRINKLES)
SB1 30 30 02
00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 ml 01 01 02
Registro Obligatorio
INSUMOS Valor Ajustado
COD NOMBRE IND EJE DX
PROCEDIMIENTOS
COD NOMBRE IND EJE DX RESULTADO
25
Códigos de Registro para Vacunas
DOSIS
VACUNAS N° DE DOSIS COD. PREST. RM 226-2011
SERVICIO MATERNO
INFANTIL/PREVENTIVO MÍNIMA MÁXIMA
ASA ROTAVIRUS ………………… 001, 002, 016, 005, 007, 008, 056,
Vacuna Sarampión y Rubeola (SR) 1 1
018, 118, 119, S02
DT ADULTO 001, 002, 016, S02, 005, 007, 008, Vacuna contra Sarampión, Paperas y
SPR ………………… 056 Rubéola (SPR)
1 2
(N° DOSIS)
001, 002, 016, 007, 050, 056, S02 Vacuna contra la Hepatitis B (HVB) 1 1
SR IPV …………………
Vacuna contra la Hepatitis B (HVB) mayores
005, 008, 017, 056, 118, 119, S02 1 3
de 5 años
HVB PENTAVAL …………………
001, 002, 016, 005, 007, 008, 056 Vacuna Haemophilus Influenzae tipo B (HIB) 1 2
EDAD: 0 a 12 meses
TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORIA:
Médico Cirujano, Lic. Enfermería.
ACTIVIDAD: Intramural, Extramural.
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referido
REGISTRAR: N° de Control CRED, Peso, Talla. EEDP/TEPSI/TA, Consejería Nutricional
(SI/NO), Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico).
Registrar Adm. de Suplemento de Micronutriente (SI/NO) y Vacunas según calendario
vigente.
Registrar Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con valor ajustado según corresponda.
TOPES:
1 a las 24 hrs y cada 72 hrs el 2º, 3º, 4º y 5º = 5 FUAs
Quincenal de 1 a 2 meses = 4 FUAs
Mensual del 3 al < 12 meses = 9 FUAs
Total 18 atenciones por año
REFERENCIA: RM Nº 292-2006/MINSA, RM Nº 316-2007/MINSA, RM Nº 193-2008/MINSA
27
Niños (a) de 0 a 12 meses
FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO
x
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO
FEMENINO
PARTO / FECHA DE PARTO
FECHA DE
8993
SALUD MATERNA NACIMIENTO 07 03 2015 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS
PRESTA ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
20 01 2016 8 : 00 002
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
ATENCION
DIRECTA x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
x
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO
COM PLETAS
TAP / EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMAT URO
NO TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARA LA
EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA AL NACER SI NUTRICIONAL SI VACAM SPR (N° DOSIS)
VPH
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO P xD R Z001 D R
28
2 P D R D R
005 CONSEJERIA NUTRICIONAL PARA NIÑOS(AS) EN RIESGO NUTRICIONAL O DESNUTRICION
EDAD: De 0 a 11 años
TIPO DE PROFESIONAL: Personal de Salud capacitado
ACTIVIDAD: Intramural o Extramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Peso, Talla, Consejería Nutricional (SI/NO),
Registrar Vacuna según calendario vigente.
Registrar Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con valor ajustado según corresponda.
TOPES:
1 atención al día
4 atenciones al mes
12 atenciones al año
29
FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO
x
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO
FEMENINO
PARTO / FECHA DE PARTO
FECHA DE
8993
SALUD MATERNA NACIMIENTO 10 08 2014 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS
PRESTA ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
20 01 2016 8 : 00 005
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
ATENCION
DIRECTA x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO
CONTROL
N° FAM ILIARES Registrar Dx. GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB:
IMC (Kg/M2)
001
PUERP (N°)
DE GEST / RIESGO 1.TRABAJADOR DE SALUD 2 . TRAB
Consignado en
PUERP CASA SEXUAL 3 . HSH 4 . PRIVADO
HVB
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO P xD R E440 D R
2 P D R D R
30
TEPAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
MEDICAMENTO
COD. NOMBRE FF CONCENTRACION PRES ENTR DX
INSUMOS
COD
Procedimiento
NOMBRE IND EJE DX
Obligatorio
Prestación 005
PROCEDIMIENTOS
COD NOMBRE IND EJE DX RESULTADO
31
007 SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
EDAD: De 0 meses a 36 meses. Es igual a 3 años
TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORIA:
I-1 y I-2: Personal de Salud capacitado
I-3, I-4 y II-1 con población adscrita: Enfermera, Nutricionista
x
FECHA PROB A B LE DE
MASCULINO
FEMENINO
PA RTO / FECHA DE PA RTO
FECHA DE
935
SALUD MATERNA NACIMIENTO 20 09 2013 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS
PRESTA ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
23 12 2015 10 : 00 007
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
ATENCION
DIRECTA x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EX TERNA
A POY O A L CONTRA REFERIDO FALLECIDO A DM INISTRA T
EM ERGENCIA IV O
DIA GNOSTICO
PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANT IAMARILICA
ENF.
CONGENITA / CONSEJERIA
según TAMIZAJE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
corresponda
PA RTO
V ERTICA L
Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min)
SECUELA A L NO INTEGRAL
DE SALUD
NA CER MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
N° FA M ILIA RES GRUPO DE RIESGO HV B :
CONTROL 2 GRUPO DE
DE GEST / IMC (Kg/M ) 1.TRA B A JA DOR DE SA LUD 2 . TRA B
PUERP (N°)
PUERP CA SA RIESGO SEX UA L 3 . HSH 4 . PRIV A DO
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS P xD R Z298 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 O También: P D R D R
5 03519 P D R D R
x
FECHA PROB A B LE DE
MASCULINO
FEMENINO
PA RTO / FECHA DE PA RTO
FECHA DE
935
SALUD MATERNA NACIMIENTO 10 10 2013 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS
PRESTA ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
23 12 2015 12 : 00 008
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
ATENCION
DIRECTA x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EX TERNA
A POY O A L CONTRA REFERIDO FALLECIDO A DM INISTRA T
EM ERGENCIA IV O
DIA GNOSTICO
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS P xD R Z298 D R
2 P D R D R
3
O También: P D R D R
00269
Mebendazol
TEPAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
MEDICAMENTO
COD. NOMBRE FF CONCENTRACION PRES ENTR DX
FEMENINO FECHA DE
24 10 1988
x
SALUD MATERNA NACIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS COD. PRESTA ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO
CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENCIA IVO
x
ENF. CONGENITA CONSEJERIA
PARTO
VERTICAL
Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min) / SECUELA AL
INTEGRAL
SALUD
NACER
MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
N° FAM ILIARES GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB:
CONTROL
PUERP (N°)
DE GEST / PUERP IMC (Kg/M2) RIESGO 1.TRABAJADOR DE SALUD 2 . TRAB
CASA M AT. SEXUAL 3 . HSH 4 . PRIVADO
HVB
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
MEDICAMENTO
COD. NOMBRE FF CONCENTRACION PRES ENTR DX
PROCEDIMIENTOS
COD NOMBRE IND EJE DX RESULTADO
REGISTRAR: Condición Materna (PUÉRPERA), Fecha de Parto, Peso, Talla, Consejería PPFF (SI/NO),
Suplementación de Fe (SI/NO), Nº de Control, AU (si tuviera), P/A.
Registrar Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico).
Registrar Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con valor ajustado según corresponda.
TOPES:
02 atenciones durante los 42 días post parto
Dentro de la interrupción espontanea de embarazo
SE RECHAZA: Si primer Diagnóstico no es «seguimiento post parto de rutina Z39.2»
REFERENCIA: RM Nº 696-2006/MINSA, RM Nº 1001-2005/MINSA, RM Nº 142-2007/MINSA
39
Llenado Correcto del FUA
Puérpera de 09 a 60 años JAMS
FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO FECHA PROBABLE DE
PARTO / F EC HA D E
06 02 2016 1554
x
MASCULINO PA R T O
FEMENINO FECHA DE
SALUD MATERNA NACIMIENTO 24 10 1988 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
x
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS
PRESTA ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO
PARTO
VERTICAL
Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min)
ENF. CONGENITA /
SECUELA AL
NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE
DE SALUD x
PAT. SR IPV OTRA VACUNA
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
2
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRANSTORNOS
MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO
P xD R Z133
3 PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL USO DE ALCOHOL x P D R Z721 D R
MEDICAMENTO
COD. NOMBRE FF CONCENTRACION PRES ENTR DX
INSUMOS
COD NOMBRE IND EJE DX
PROCEDIMIENTOS
COD NOMBRE IND EJE DX RESULTADO
41
011 EXAMENES DE LABORATORIO COMPLETO DE LA GESTANTE
EDAD: De 9 a 60 años
TIPO DE PROFESIONAL: Solo I-3, I-4 y II-1 con población adscrita: Tecnólogo
Médico, Biólogo o Técnico de Laboratorio
ACTIVIDAD: Intramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Condición Materna (GESTANTE), FPP.
TOPES:
1 atención por día
1 atención por mes
2 atención por año,
1ra Batería al contacto, la segunda 3 meses después
a) Hb, Hto o Hemograma 85018 ó 85013 ó 85031
de la primera.
b) Glicemia 82947
SE RECHAZA: Si no se reporta Procedimiento c) Grupo sanguíneo y Factor Rh 86899
CONFORME: Alternativas posibles para considerar d) Orina completa 81005
13 02 2016 10 : 55 011
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCION
DIRECTA x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EX TERNA A POY O A L DIA GNOSTICO
CONTRA REFERIDO FALLECIDO A DM INISTRA T
EM ERGENCIA IV O
ENF. CONGENITA
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PA RTO CONSEJERIA
V ERTICA L
Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min) / SECUELA A L
INTEGRAL
SALUD
NA CER
MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
N° FA M ILIA RES GRUPO DE RIESGO HV B :
CONTROL 2 GRUPO DE
PUERP (N°)
DE GEST / PUERP IMC (Kg/M ) RIESGO
1.TRA B A JA DOR DE SA LUD 2 . TRA B
CA SA M A T. SEX UA L 3 . HSH 4 . PRIV A DO
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 EXAMEN DE LABORATORIO P xD R Z017 D R
2 D R
PROCEDIMIENTOS
COD NOMBRE IND EJE DX RESULTADO
44
Llenado Correcto del FUA
Gestante de 9 a 60 años FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO
FECHA PROBABLE DE
24 05 2016 1554
x
PARTO / FECHA DE PARTO
MASCULINO
FEMENINO FECHA DE
24 10 1988
x
SALUD MATERNA NACIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS
PRESTA ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
13 02 2016 10 : 55 013
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
ATENCION
DIRECTA x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 OTRAS PESQUISAS PRENATALES ESPECIFICAS P xD R Z368 D R
2 P D R D R
PROCEDIMIENTOS
45
COD NOMBRE IND EJE DX RESULTADO
x
015
DEL ESTABLECIMIENTO GESTANTE DIA MES AÑO
ITINERANTE PUERPERA
EQUIPO AISPED
NºAFILIACIÓN DEL RN NºAFILIACIÓN DEL RN NºAFILIACIÓN DEL RN
x
REFERIDO DIA MES AÑO
CONTRA
ALTA CITADO HOSPITALIZADO FALLECIDO
HOSPITALIZACION
REFERIDO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO
CODIGO EESS EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE N° HOJA DE REF / CONTRAREF. FECHA DE ALTA
EDAD ANTI
CRED N° PESO (Kg) BCG INFLUENZA
CPN (N°) GEST RN AMARILICA
(SEM)
DPT PAROTIO ANTIEUMOC
TALLA DOSAJE DE Hb
EDAD GEST (cm) (gr/dl)
(Sem) 1' APO RUBEOLA ANTITETANICA
APGAR
TAMIZAJE DE
NORMAL
ALTURA 5' IMC SALUD MENTAL ASA ROTAVIRUS …………………
PATOLÓGICO
UTERINA (cm)
DT ADULTO
SPR …………………
R.N. CON PESO CONSEJERIA (N° DOSIS)
PAB (cm)
P.A. (mmHg) ≤ 2500 NUTRICIONAL
SR IPV …………………
CONSEJERIA PPFF
ADM. OXITOC EEDP / TA /
R.N. PREMATURO HVB PENTAVAL …………………
(puerp. TEPSI
inmed) CONSEJERIA INTEGRAL
ENFERM
CONTROL
CONGENITA ADM. SUPLEM.
PUERPERIO N° DE FAMILIA GESTAN / GRUPO DE RIESGO
(N°)
/SECUELA AL MICRONUTR. 47
NACER PUERP
Llenado Correcto del FUA
48
016 ESTIMULACION TEMPRANA PARA MENORES DE 36 MESES
49
FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO
x
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO
FEMENINO
PARTO / FECHA DE PARTO
FECHA DE
T-1850
SALUD MATERNA NACIMIENTO 07 12 2015 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS
PRESTA ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
20 01 2016 8 : 00 016
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
ATENCION
DIRECTA x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO
2 P D R D R
3 P D R D R 50
017 ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
EDAD: De 12 a 17 años
TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORIA:
I-1: Todo tipo de Personal de Salud
I-2, I-3, I-4 y II-1 con pob. adsc: Personal capacitado.
ACTIVIDAD: Intramural, Extramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Peso, Talla, IMC, PAB, Presión Arterial,
Consejería Integral, Consejería PPFF, Registrar Vacuna según calendario, Registrar
Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico),
TOPES:
1 atención por día
1 atención por mes
3 atenciones al año
REFERENCIA: RM Nº 633-2005/MINSA, MINSA 1077-2006/MINSA
51
FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO
FEMENINO x
PARTO / FECHA DE PARTO
FECHA DE
1320
SALUD MATERNA NACIMIENTO 22 11 2003 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS ADICIONAL (ES)
PRESTA
DIA MES AÑO
23 01 2016 19 : 00 017
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
ATENCION
DIRECTA x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO
COM PLETAS
TAP / EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMAT URO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARA LA SI NO
TEPSI EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO CONSEJERIA DT ADULTO
AL NACER NUTRICIONAL
VACAM SPR (N° DOSIS)
VPH
UTERINA
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE P xD R Z003 D R
2 D R
52
DIAGNOSTICO y COD CIE10 :
diagnósticos descritos
Desnutrición proteico calórica severa,
E43X Diagnóstico mutuamente
Grupo B no especificada (Delgadez severa)
017 Desnutrición proteica calórica moderada (Delgadez) E440
excluyente
EDAD: 9 a 60 años
CAPITA 2016: de 12 a 17 años
TOPES:
1 atención por día, 2 atención por mes, 12 atenciones al año
, NT Nº 032-2005/MINSA, RM 668-2004/MINSA
FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO
x
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO
FEMENINO
PARTO / FECHA DE PARTO
FECHA DE
1120
SALUD MATERNA NACIMIENTO 16 04 1978 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS ADICIONAL (ES)
PRESTA
DIA MES AÑO
25 01 2016 10 : 01 018
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
ATENCION
DIRECTA x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ANTICONCEPCION P xD R Z300 D R
2 D R
PROCEDIMIENTOS
COD NOMBRE IND EJE DX RESULTADO
55
99402 CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR 01 01 01
FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO
x
FECHA PROB A B LE DE
MASCULINO
FEMENINO
PA RTO / FECHA DE PA RTO
FECHA DE
1120
SALUD MATERNA NACIMIENTO 16 04 1978 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS ADICIONAL (ES)
PRESTA
DIA MES AÑO
25 01 2016 10 : 01 018
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
ATENCION
DIRECTA x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EX TERNA
A POY O A L CONTRA REFERIDO FALLECIDO A DM INISTRA T
EM ERGENCIA IV O
DIA GNOSTICO
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ANTICONCEPCION P xD R Z300 D R
MEDICAMENTO
COD. NOMBRE FF CONCENTRACION PRES ENTR DX
INSUMOS
COD NOMBRE IND EJE DX
CODIGO DIAGNOSTICO
Z300 Consejo y asesoramiento general sobre la anticoncepción
Z301 Inserción de dispositivo anticonceptivo (Intrauterino)
Z305 Supervisión del uso de dispositivo anticonceptivos (Intrauterino)
Z304 Supervisión del uso de drogas anticonceptivas (Hormonales)
Z309 Asistencia para la anticoncepción, no especificada (Barrera)
Z308 Otras atenciones especificadas para la anticoncepción (Oral de emergencia, Implantes)
Registrar primero la CONSEJERÍA, luego el SEGUNDO DIAGNÓSTICO, según insumo, si corresponde
CODIGOS DE INSUMOS
EDAD: De 0 a 17 años
TIPO DE PROFESIONAL: Personal de salud capacitado.
ACTIVIDAD: Intramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Ninguno
TOPES:
1 atención al año
SE RECHAZA: Si no se reporta Procedimiento: Medición de la refracción y de la
visión 92015
NOTA: Se puede realizar el procedimiento también en las prestaciones
001, 002, 118, 119 y 017
REFERENCIA: DS Nº 04-2007-AS, RM Nº 696-2006/MINSA, MINSA 316-2007/MINSA
58
Llenado Correcto del FUA
De 0 a 17 años
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACION CONDICION FECHA DE PARTO o PROBABLE DE PARTO
x
019
DEL ESTABLECIMIENTO GESTANTE DIA MES AÑO
ITINERANTE PUERPERA
EQUIPO AISPED
NºAFILIACIÓN DEL RN NºAFILIACIÓN DEL RN NºAFILIACIÓN DEL RN
x
REFERIDO DIA MES AÑO
CONTRA
ALTA CITADO HOSPITALIZADO FALLECIDO
HOSPITALIZACION
REFERIDO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO
CODIGO EESS EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE N° HOJA DE REF / CONTRAREF. FECHA DE ALTA
EDAD ANTI
CRED N° PESO (Kg) BCG INFLUENZA
CPN (N°) GEST RN AMARILICA
(SEM)
DPT PAROTIO ANTIEUMOC
TALLA DOSAJE DE Hb
EDAD GEST (cm) (gr/dl)
(Sem) 1' APO RUBEOLA ANTITETANICA
APGAR
TAMIZAJE DE
NORMAL
ALTURA 5' IMC SALUD MENTAL ASA ROTAVIRUS …………………
PATOLÓGICO
UTERINA (cm)
DT ADULTO
SPR …………………
R.N. CON PESO CONSEJERIA (N° DOSIS)
PAB (cm)
P.A. (mmHg) ≤ 2500 NUTRICIONAL
SR IPV …………………
CONSEJERIA PPFF
ADM. OXITOC EEDP / TA /
R.N. PREMATURO HVB PENTAVAL …………………
(puerp. TEPSI
inmed) CONSEJERIA INTEGRAL
ENFERM
CONTROL
CONGENITA ADM. SUPLEM.
PUERPERIO N° DE FAMILIA GESTAN / GRUPO DE RIESGO
(N°)
/SECUELA AL MICRONUTR. 59
NACER PUERP
Llenado Correcto del FUA
60
020 SALUD BUCAL
TOPES:
1 atención al día
1 atención al mes (a) Detección y eliminación de
2 atenciones al año Incluye la Placa Bacteriana
PROCEDIMIENTOS: Odontograma (b) Enseñanza de Técnica de
Examen Bucal 99255 Higiene Oral y entrega de kit
de higiene oral (1 cepillo y
Fisioterapia Odontoestomatológica 97782
pasta dental 2 veces x año
(c) Orientación Nutricional
13 02 2016 18 : 55 020
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCION
DIRECTA x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO
CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENCIA IVO
ENF. CONGENITA
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PARTO CONSEJERIA
VERTICAL
Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min) / SECUELA AL
INTEGRAL
SALUD
NACER
MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
N° FAM ILIARES GRUPO DE RIESGO HVB:
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
DE GEST / PUERP IMC (Kg/M2) RIESGO
1.TRABAJADOR DE SALUD 2 . TRAB
CASA M AT. SEXUAL 3 . HSH 4 . PRIVADO
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 EXAMEN ODONTOLOGICO P xD R Z012 D R
PROCEDIMIENTOS
COD NOMBRE IND EJE DX RESULTADO
TOPES:
1 atención por día
2 atenciones por mes
17 atenciones al año
SE RECHAZA: Si no se reporta Procedimiento
REFERENCIA: RM Nº 882-2005/MINSA, RM Nº 696-2006/MINSA, MINSA 316-2007/MINSA
64
FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO
FECHA PROBABLE DE
24 05 2016 1554
x
PARTO / FECHA DE PARTO
MASCULINO
FEMENINO FECHA DE
24 10 1988
x
SALUD MATERNA NACIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS COD. PRESTA ADICIONAL (ES)
13 02 2016 18 : 55 021
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCION
DIRECTA x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO
CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENCIA IVO
ENF. CONGENITA
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PARTO CONSEJERIA
VERTICAL
Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min) / SECUELA AL
INTEGRAL
SALUD
NACER
MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
N° FAM ILIARES GRUPO DE RIESGO HVB:
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
DE GEST / PUERP IMC (Kg/M2) RIESGO
1.TRABAJADOR DE SALUD 2 . TRAB
CASA M AT. SEXUAL 3 . HSH 4 . PRIVADO
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P xD R Z298 D R
2 D R
PROCEDIMIENTOS
COD NOMBRE IND EJE 65
DX RESULTADO
TOPES:
1 atención al día
2 atenciones por mes
4 atenciones al año
FECHA DE
159
SALUD MATERNA NACIMIENTO 12 05 2003 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS
PRESTA ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
22 01 2016 15 : 40 022
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
ATENCION
DIRECTA x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO
x
PARTO CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL
Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min)
SECUELA AL INTEGRAL
DE SALUD
NACER MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
N° FAM ILIARES GRUPO DE RIESGO HVB:
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
DE GEST / IMC (Kg/M2) 1.TRABAJADOR DE SALUD 2 . TRAB
PUERP CASA RIESGO SEXUAL 3 . HSH 4 . PRIVADO
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRANASTRONOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO P xD R Z133 D R
2 P D R D R
PROCEDIMIENTOS
COD NOMBRE IND EJE DX RESULTADO
70
99207 ATENCION EN SALUD MENTAL 01 01 01
FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO
FEMENINO x
PARTO / FECHA DE PARTO
FECHA DE
159
SALUD MATERNA NACIMIENTO 12 05 2003 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS
PRESTA ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
22 01 2016 15 : 40 022
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
ATENCION
DIRECTA x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO
x
UTERINA AL NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRANASTRONOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO P xD R Z133 D R
PROCEDIMIENTOS
COD NOMBRE IND EJE DX RESULTADO
71
99207 ATENCION EN SALUD MENTAL 01 01 01
DIAGNOSTICO SEGÚN TRASTORNO
CODIGO DIAGNOSTICO
F99.X Trastorno mental no especificado
F32.9 Episodio depresivo no especificado
F41.9 Trastorno de ansiedad no especificado
Z72.1 Problemas relacionados al uso de alcohol
T74.8 Otros sindromes de maltrato
R456 Violencia Física
Registrar primero la PESQUISA, luego el SEGUNDO DIAGNÓSTICO, según TRASTORNO, si corresponde
72
73
74
023 Detección precoz de cáncer de prostata
EDAD: Varones de 45 años a más
TIPO DE PROFESIONAL: Solo I-3 , I-4 y II-1 con población adscrita: Médico
ACTIVIDAD: Intramural o Extramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Peso, Talla, Presión Arterial
TOPES:
1 atención al año
x
023
DEL ESTABLECIMIENTO GESTANTE DIA MES AÑO
ITINERANTE PUERPERA
EQUIPO AISPED
NºAFILIACIÓN DEL RN NºAFILIACIÓN DEL RN NºAFILIACIÓN DEL RN
x
REFERIDO DIA MES AÑO
CONTRA
ALTA CITADO HOSPITALIZADO FALLECIDO
HOSPITALIZACION
REFERIDO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO
CODIGO EESS EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE N° HOJA DE REF / CONTRAREF. FECHA DE ALTA
69 200
EDAD ANTI
CRED N° PESO (Kg) BCG INFLUENZA
CPN (N°) GEST RN AMARILICA
(SEM)
DPT PAROTIO ANTIEUMOC
156
TALLA DOSAJE DE Hb
EDAD GEST (cm) (gr/dl)
(Sem) 1' APO RUBEOLA ANTITETANICA
APGAR
TAMIZAJE DE
NORMAL
ALTURA 5' IMC SALUD MENTAL ASA ROTAVIRUS …………………
PATOLÓGICO
UTERINA (cm)
DT ADULTO
SPR …………………
R.N. CON PESO CONSEJERIA (N° DOSIS)
90/60
PAB (cm)
P.A. (mmHg) ≤ 2500 NUTRICIONAL
SR IPV …………………
CONSEJERIA PPFF
ADM. OXITOC EEDP / TA /
R.N. PREMATURO HVB PENTAVAL …………………
(puerp. TEPSI
inmed) CONSEJERIA INTEGRAL
ENFERM
CONTROL
CONGENITA ADM. SUPLEM.
PUERPERIO N° DE FAMILIA GESTAN / GRUPO DE RIESGO
/SECUELA AL MICRONUTR.
(N°) PUERP
NACER
Llenado Correcto del FUA
MASCULINO
FEMENINO x
PARTO / FECHA DE PARTO
FECHA DE
1876
SALUD MATERNA NACIMIENTO 24 10 1995 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS
PRESTA ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
13 02 2016 9 : 50 024
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
ATENCION
DIRECTA x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 EXAMEN GINECOLOGICO (GENERAL) (DE RUTINA) P xD R Z014 D R
2 P D R D R
PROCEDIMIENTOS 79
COD NOMBRE IND EJE DX RESULTADO
88141 PAPANICOLAOU 01 01 01
902 ATENCIÓN PRECONCEPCIONAL
EDAD: Desde 18 a 45 años
TIPO DE PROFESIONAL:
I-1: Todo tipo de Personal de Salud
I-2: Obstetra, Médico, Enfermera
I-3, I-4 y II-1 con pob. adscrita: Obstetra, Médico
ACTIVIDAD: Intramural o Extramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Peso, Talla, IMC, PAb y Presión Arterial
Registrar Consejería Integral (SI/NO), Consejería en PPFF (SI/NO), Tamizaje de
Salud Mental (Normal/Patológico), Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con valor
ajustado según corresponda.
TOPES:
1 atención al día, 1 atenciones al mes, 3 atenciones al año
SE RECHAZA: Si no se reporta el medicamento y/o Procedimiento 80
Actividades de Prestación 902: Atención Preconcepcional
MASCULINO
FEMENINO x
PARTO /FECHA DE PARTO
FECHA DE
1745
SALUD MATERNA NACIMIENTO 24 10 1983 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS
PRESTA ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
22 02 2016 17 : 20 902
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
ATENCION
DIRECTA x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO
COM PLETAS
TAP / EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMAT URO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARA LA SI NO
TEPSI EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO CONSEJERIA DT ADULTO
AL NACER NUTRICIONAL
VACAM SPR (N° DOSIS)
VPH
UTERINA
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 EXAMEN MEDICO GENERAL P xD R Z000 82 D R
2 P D R D R
903 ATENCIÓN DEL ADULTO MAYOR
EDAD: Mayores de 60 años
TIPO DE PROFESIONAL:
I-1: Todo tipo de Personal de Salud capacitado
I-2: Médico, Enfermera
I-3, I-4 y II-1 con pob. adscrita: Médico, Enfermera
ACTIVIDAD: Intramural o Extramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Peso, Talla, IMC, PAb y Presión Arterial
Registrar Consejería Nutricional (SI/NO), Consejería Integral (SI/NO), Tamizaje
de Salud Mental (Normal/Patológico), Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con
valor ajustado según corresponda.
TOPES:
1 atención al día, 2 atenciones al mes, 4 atenciones al año
SE RECHAZA: Si no se reporta el medicamento y/o Procedimiento
REFERENCIA: RM Nº 529-2006/MINSA, RM Nº 464-2011/MINSA 83
Actividades de Prestación 903: Atención del Adulto Mayor
84
Ficha de Valoración Clínica del Adulto Mayor
85
FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO
FEMENINO x
PARTO /FECHA DE PARTO
FECHA DE
1745
SALUD MATERNA NACIMIENTO 24 10 1983 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS
PRESTA ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
22 02 2016 17 : 20 903
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
ATENCION
DIRECTA x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO
COM PLETAS
TAP / EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMAT URO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARA LA SI NO
TEPSI EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO CONSEJERIA DT ADULTO
AL NACER NUTRICIONAL
VACAM SPR (N° DOSIS)
VPH
UTERINA
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 EXAMEN MEDICO GENERAL P xD R Z000 D R
2 P D R D R
86
87
904 ATENCIÓN INTEGRAL DEL JOVEN Y ADULTO
EDAD: De 18 a menores de 59 años
TIPO DE PROFESIONAL:
I-1: Todo tipo de Personal de Salud capacitado
I-2: Médico, Enfermera
I-3, I-4 y II-1 con pob. adscrita: Médico, Enfermera
ACTIVIDAD: Intramural o Extramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Peso, Talla, IMC, PAb y Presión Arterial
Registrar Consejería Nutricional (SI/NO), Consejería Integral (SI/NO), Tamizaje
de Salud Mental (Normal/Patológico), Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con
valor ajustado según corresponda.
TOPES:
1 atención al día, 2 atenciones al mes, 4 atenciones al año
SE RECHAZA: Si no se reporta el medicamento y/o Procedimiento
REFERENCIA: RM Nº 529-2006/MINSA, RM Nº 464-2011/MINSA 88
FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO
FEMENINO x
PARTO /FECHA DE PARTO
FECHA DE
1745
SALUD MATERNA NACIMIENTO 24 10 1983 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS
PRESTA ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
22 02 2016 17 : 20 904
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
ATENCION
DIRECTA x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO
COM PLETAS
TAP / EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMAT URO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARA LA SI NO
TEPSI EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO CONSEJERIA DT ADULTO
AL NACER NUTRICIONAL
VACAM SPR (N° DOSIS)
VPH
UTERINA
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 EXAMEN MEDICO GENERAL P xD R Z000 89D R
2 P D R D R
90
91
97
050 ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO
EDAD: 0
TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORIA:
I-1: Todo tipo de Personal de Salud
I-2: Enfermera, Técnico de Enfermería, Médico
I-3 y I-4: Enfermera, Médico
II-1 con población adscrita: Enfermera.
ACTIVIDAD: Intramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia, Emergencia
REGISTRAR: Peso, Talla, Edad Gestacional, Apgar al 1º y 5º min., BCG, HVB
TOPES:
1 atención al año
SE OBSERVA: Si no se reporta Apoyo al Diagnóstico / Procedimiento: Grupo
sanguíneo y Factor Rh 86899, para EESS I-3 o superior. Colocar los insumos
utilizados. 98
Paquete del Recién Nacido
Medicamentos
Fitomenadiona amp 10 mg
Insumos:
Clamp Umbilical
Perilla de Goma
Sonda Nasogástrica N° 16
Procedimientos:
13301 curación quirúrgica
90782 Inyectable
86899 Grupo y factor
90471 Inmunizaciones 99
FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO
x
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO
FEMENINO
PARTO /FECHA DE PARTO
FECHA DE
T-007
SALUD MATERNA NACIMIENTO 20 01 2016 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS
PRESTA ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
20 01 2016 11 : 00 050
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
ATENCION
DIRECTA x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO
VPH
N° FAM ILIARES
MENTAL NORMAL HVB 1
GRUPO DE
PENTAVAL
GRUPO DE RIESGO HVB:
CONTROL
PUERP (N°)
DE GEST / IMC (Kg/M2) RIESGO 1.TRABAJADOR DE SALUD 2 . TRAB
PUERP CASA SEXUAL 3 . HSH 4 . PRIVADO
HVB
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 NACIDO VIVO, UNICO P xD R Z370 D
100 R
2 P D R D R
MEDICAMENTO
TEPAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
OBLIGATORIO
MEDICAMENTO
COD. NOMBRE FF CONCENTRACION PRES ENTR DX
03576 FITOMENADIONA 01 01 01
06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT
1g/100g (1%) 01 01 01
INSUMOS
COD NOMBRE IND EJE DX
PROCEDIMIENTOS
COD NOMBRE IND EJE DX RESULTADO
ACTIVIDAD: Intramural
Oxitocina.
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENCIA IVO
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 PARTO UNICO ESPONTANEO, PRESENTACION CEFALICA DE VERTICE P xD R O800 D
104 R
2 P D R D R
056 CONSULTA EXTERNA
EDAD: Todas las edades
TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORIA:
I-1 y I-2 : Médico y Odontólogo (solo en su campo),
en EESS sin médico la atención la realiza otro personal
de salud sólo de patologías con manejo protocolizado
I-3 y I-4: Médico y Odontólogo (solo en su campo).
II-1: Médico y Odontólogo (solo en su campo).
ACTIVIDAD: Intramural, Extramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia, Emergencia
REGISTRAR:
NIÑO < 5 AÑOS : Peso, Talla, Administración de SoFe, Lactancia Materna.
GESTANTE: EG, AU, PA, Peso, Talla, Consejería PPFF, Administración SoFe.
TOPES:
Libre
105
FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO
FECHA PROBABLE DE
24 05 2016 1554
x
PARTO /FECHA DE PARTO
MASCULINO
FEMENINO FECHA DE
24 10 1988
x
SALUD MATERNA NACIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS COD. PRESTA ADICIONAL (ES)
13 02 2016 18 : 55 056
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCION
DIRECTA x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO
CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENCIA IVO
ENF. CONGENITA
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PARTO CONSEJERIA
VERTICAL
Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min) / SECUELA AL
INTEGRAL
SALUD
NACER
MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
N° FAM ILIARES GRUPO DE RIESGO HVB:
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
DE GEST / PUERP
CASA M AT.
IMC (Kg/M2) 20.6 RIESGO
1.TRABAJADOR DE SALUD 2 . TRAB
SEXUAL 3 . HSH 4 . PRIVADO
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx P xD R xxxx106 D R
2 D R
107
108
109
057/058 RESTAURACIÓN DENTAL SIMPLE / COMPUESTA
SIMPLE: Son las intervenciones recuperativas realizadas en UNA SOLA
SUPERFICIE DENTARIA, con la finalidad de restaurar la estructura dentaria,
mejorar la capacidad masticatoria y la calidad de vida.
COMPUESTA: Son las intervenciones recuperativas realizadas en DOS o MAS
SUPERFICIES DENTARIAS y con la finalidad de restaurar la estructura dentaria,
mejorar la capacidad masticatoria y la calidad de vida
ITINERANTE PUERPERA
xx xx xxxx
EQUIPO AISPED
NºAFILIACIÓN DEL RN NºAFILIACIÓN DEL RN NºAFILIACIÓN DEL RN
x x
REFERIDO DIA MES AÑO
CONTRA
ALTA CITADO HOSPITALIZADO FALLECIDO
HOSPITALIZACION
REFERIDO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO
CODIGO EESS EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE N° HOJA DE REF / CONTRAREF. FECHA DE ALTA
EDAD ANTI
CRED N° PESO (Kg) BCG INFLUENZA
CPN (N°) GEST RN AMARILICA
(SEM)
DPT PAROTIO ANTIEUMOC
TALLA DOSAJE DE Hb
EDAD GEST (cm) (gr/dl)
(Sem) 1' APO RUBEOLA ANTITETANICA
APGAR
TAMIZAJE DE
NORMAL
ALTURA 5' IMC SALUD MENTAL ASA ROTAVIRUS …………………
PATOLÓGICO
UTERINA (cm)
DT ADULTO
SPR …………………
R.N. CON PESO CONSEJERIA (N° DOSIS)
PAB (cm)
P.A. (mmHg) ≤ 2500 NUTRICIONAL
SR IPV …………………
CONSEJERIA PPFF
ADM. OXITOC EEDP / TA /
R.N. PREMATURO HVB PENTAVAL …………………
(puerp. TEPSI
inmed) CONSEJERIA INTEGRAL
ENFERM
CONTROL
CONGENITA ADM. SUPLEM.
PUERPERIO N° DE FAMILIA GESTAN / GRUPO DE RIESGO
(N°)
/SECUELA AL MICRONUTR. 111
NACER PUERP
Llenado Correcto del FUA
( Diagnóstico específico) X
112
EDAD: Todas las edades
REGISTRAR: Ninguno
TOPES:
No hay topes.
113
Llenado Correcto del FUA
Todas las edades
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACION CONDICION FECHA DE PARTO o PROBABLE DE PARTO
x x
059
DEL ESTABLECIMIENTO GESTANTE DIA MES AÑO
ITINERANTE PUERPERA
xx xx xxxx
EQUIPO AISPED
NºAFILIACIÓN DEL RN NºAFILIACIÓN DEL RN NºAFILIACIÓN DEL RN
x
REFERIDO DIA MES AÑO
CONTRA
ALTA CITADO HOSPITALIZADO FALLECIDO
HOSPITALIZACION
REFERIDO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO
CODIGO EESS EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE N° HOJA DE REF / CONTRAREF. FECHA DE ALTA
EDAD ANTI
CRED N° PESO (Kg) BCG INFLUENZA
CPN (N°) GEST RN AMARILICA
(SEM)
DPT PAROTIO ANTIEUMOC
TALLA DOSAJE DE Hb
EDAD GEST (cm) (gr/dl)
(Sem) 1' APO RUBEOLA ANTITETANICA
APGAR
TAMIZAJE DE
NORMAL
ALTURA 5' IMC SALUD MENTAL ASA ROTAVIRUS …………………
PATOLÓGICO
UTERINA (cm)
DT ADULTO
SPR …………………
R.N. CON PESO CONSEJERIA (N° DOSIS)
PAB (cm)
P.A. (mmHg) ≤ 2500 NUTRICIONAL
SR IPV …………………
CONSEJERIA PPFF
ADM. OXITOC EEDP / TA /
R.N. PREMATURO HVB PENTAVAL …………………
(puerp. TEPSI
inmed) CONSEJERIA INTEGRAL
ENFERM
CONTROL
CONGENITA ADM. SUPLEM.
PUERPERIO N° DE FAMILIA GESTAN / GRUPO DE RIESGO
(N°)
/SECUELA AL MICRONUTR. 114
NACER PUERP
Llenado Correcto del FUA
PULPITIS X K04.0
NECROSIS PULPAR X K04.1
ANOMALIAS DE LA POSICION DEL DIENTE X K07.3
115
060 / 075 VISITA DOMICILIARIA
NOTA: En caso de que se realicen las actividades preventivas extramurales se le realizará la FUA
respectiva (001, 005, 007, 009, etc), debiendo marcar el ITEM EXTRAMURAL.
116
Llenado Correcto del FUA
Todas las edades
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACION CONDICION FECHA DE PARTO o PROBABLE DE PARTO
x x
075
DEL ESTABLECIMIENTO GESTANTE DIA MES AÑO
ITINERANTE PUERPERA
xx xx xxxx
EQUIPO AISPED
NºAFILIACIÓN DEL RN NºAFILIACIÓN DEL RN NºAFILIACIÓN DEL RN
HOSPITALIZACION
REFERIDO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO
CODIGO EESS EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE N° HOJA DE REF / CONTRAREF. FECHA DE ALTA
EDAD ANTI
CRED N° PESO (Kg) BCG INFLUENZA
CPN (N°) GEST RN AMARILICA
(SEM)
DPT PAROTIO ANTIEUMOC
TALLA DOSAJE DE Hb
EDAD GEST (cm) (gr/dl)
(Sem) 1' APO RUBEOLA ANTITETANICA
APGAR
TAMIZAJE DE
NORMAL
ALTURA 5' IMC SALUD MENTAL ASA ROTAVIRUS …………………
PATOLÓGICO
UTERINA (cm)
DT ADULTO
SPR …………………
R.N. CON PESO CONSEJERIA (N° DOSIS)
PAB (cm)
P.A. (mmHg) ≤ 2500 NUTRICIONAL
SR IPV …………………
CONSEJERIA PPFF
ADM. OXITOC EEDP / TA /
R.N. PREMATURO HVB PENTAVAL …………………
(puerp. TEPSI
inmed) CONSEJERIA INTEGRAL
ENFERM
CONTROL
CONGENITA ADM. SUPLEM.
PUERPERIO N° DE FAMILIA GESTAN / GRUPO DE RIESGO
(N°)
/SECUELA AL MICRONUTR. 117
NACER PUERP
Llenado Correcto del FUA
PERSONAL DE SALUD
118
061 ATENCIÓN EN TÓPICO
Es la actividad realizada de manera ambulatoria, comprende atenciones
brindados en el EESS. Comprende las siguientes intervenciones: curaciones, retiro
de puntos, retiro de yeso, nebulización y procedimientos que no estén ligados
directamente a la atención inicial del paciente en consulta externa.
X X X X X X X X
061
25
120
062
x
2.950 4 8.0
122
Llenado Correcto del FUA
DX. CUBIERTO EN
PEAS y PLAN COMPLEMENTRIO
1
PROFESIONAL DE SALUD CAPACITADO
123
124
063 ATENCIÓN POR EMERGENCIA CON OBSERVACIÓN
Comprende la atención por profesional médico en el Servicio de Emergencia y
!a observación de la evolución hasta 24 horas.
EDAD: Todas las edades
TIPO DE PROFESIONAL: Médico
ACTIVIDAD: Intramural
TIPO DE ATENCIÓN: Referencia, Emergencia
REGISTRAR: Peso, Talla y Presión Arterial
TOPES: Libre
SE RECHAZA:
Si no tiene Medicamento NI Apoyo al Diagnostico/Proced.
Con el mismo diagnóstico en el mismo periodo, en el mismo EE.SS.
Realizada con 062 el mismo día en el mismo EE.SS
Terapéutica: Parcial o Inadecuada
NOTA:
Atenciones de Emergencia Prioridad I y II: Para Diagnósticos PEAS y Plan
Complementario 125
Todas las edades
X X X X X X X X
063
25
126
071 APOYO AL DIAGNÓSTICO
Conjunto de exámenes que complementan la atención médica. es parte de las
prestaciones preventivas, recuperativas y de tamizaje. Las prestaciones de
apoyo al diagnóstico serán realizadas en aquellos EESS que cuenten con la
capacidad operativa para ello.
EDAD: Todas las edades
TIPO DE PROFESIONAL: De acuerdo a categoría
LABORATORIO: Tecnólogo Médico, Biólogo o Tec. Lab.
IMÁGENES: Médico, Tecnólogo Médico
ACTIVIDAD: Intramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Salud Materna (GESTANTE), FPP, EG.
Registrar en Procedimientos: Lo realizado
TOPES:
Libre
127
REFERENCIA: RM Nº 696-2006/MINSA, RM Nº 1001-2005/MINSA, RM Nº 142-2007/MINSA
FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO
FECHA PROBABLE DE
24 05 2016 1554
x
PARTO / FECHA DE PARTO
MASCULINO
FEMENINO FECHA DE
24 10 1988
x
SALUD MATERNA NACIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3 SI EL ASEGURADO NO ESTA
DE LA ATENCION AFILIADO AL EESS
FECHA DE ATENCION HORA UPS COD. PRESTA DETALLAR
COD. PRESTACION (ES) EESSS QUE
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACION
REFERIDO CORTE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO
CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EM ERGENCIA IVO
ENF. CONGENITA
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PARTO CONSEJERIA
VERTICAL
Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min) / SECUELA AL
INTEGRAL
SALUD
NACER
MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
N° FAM ILIARES GRUPO DE RIESGO HVB:
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
DE GEST / PUERP IMC (Kg/M2) RIESGO
1.TRABAJADOR DE SALUD 2 . TRAB
CASA M AT. SEXUAL 3 . HSH 4 . PRIVADO
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 EXAMEN DE LABORATORIO P x D R Z017 D R
2 D R
PROCEDIMIENTOS
COD NOMBRE IND EJE DX RESULTADO
Libre
Todas las edades
X X X X X X X X
074
25
130
(Dx etiológico o sindrómico) X N760
ACTIVIDAD: Intramural
REGISTRAR:
Medicamento y/o Procedimiento
TOPES:
Libre
132
133
134
135
117 TRASLADO DE EMERGENCIA
EDAD: Todas las edades
TIPO DE PROFESIONAL:
Profesional Médico
Profesional no médico,
ACTIVIDAD: Intramural
TOPES:
U UN EE.SS DE
MAYOR RESPONSABLE DEL
•HOJA DE REFERENCIA (COPIA)
D
E
I DIRESA – JUNIN
CONSOLIDA LA
RED DE SALUD ENVIÓ DE
CONSOLIDA LA INFORMACIÓN A
N INFORMACIÓN
INFORMACIÓN Y LA RED DE PARA
ENIVIA A LA
F UDR – SIS
ENVIA A LA USPP
DIRESA - JUNIN
SU INGRESO EN
EL SIASIS
O JUNIN
R
M
A
C
I
UDR – SIS
Ó JUNIN
SIS CENTRAL
N
090704A301 CENTRO DE SALUD
RAMOS TORRES
FUA BERTHA
FUA 117
(117) 1601 1 9 9
5
16 1 1189
160 8 1
5
1
117
Si el
HOSPITAL
Paciente
viene de 1
EESS
54586
1
141
090704A301 CENTRO DE SALUD
RAMOS TORRES
(117) BERTHA
FUA 117
1601 1 9 9
5
16 1 1189
160 8 1
5
1
117 PUESTO DE
Si el SALUD
Paciente
HOSPITAL
viene de 1
EESS, pero
antes de
otro
PRE ECLAMPSIA SEVERA O14.1
54586
1
MC Fredy Muñoz Torres 142
143
144