Dolor

• Constituye un mecanismo de protección

• Aparece siempre que un tejido resulta
dañado
• Si hay pérdida de la sensibilidad de dolor
(lesión de la médula espinal) no hay
defensa.
 Dolor
• El dolor es una percepción sensorial
desagradable, asociada a una lesión
tisular, debida a la estimulación de
nociceptores
• Se reconocen 4 orígenes del dolor:
• Dolor cutáneo
• Dolor músculo-esquelético
• Dolor visceral
• Dolor cerebral
• El dolor agudo tiene un papel protector
que alerta al organismo sobre la presencia
de una lesión, a fin de facilitar el descanso
y la recuperación de la misma.
 Nociceptores
• Los nociceptores son terminaciones
nerviosas libres de neuronas sensitivas
primarias (la primera neurona sensitiva es
llamada primaria), cuyos cuerpos
neuronales se encuentran en los ganglios
raquídeos
Nociceptores
 Excitación de receptores
• Tres tipos de estímulos excitan los
receptores del dolor:
– Mecánicos
– Térmicos
– Químicos
• Algunos receptores responden a un solo
tipo de estímulo (mecánico o térmico)
• Otros, los receptores polimodales,
responden a los tres tipos de estímulos
(mecánicos, térmicos y químicos)
• El dolor rápido se suscita a partir de los
estímulos:
– Mecánicos y
– Térmicos
• El dolor lento se origina a partir de
cualquiera de los tres estímulos (químicos
además)
• El sistema límbico es un sistema
formado por varias
estructuras cerebrales que gestionan
respuestas fisiológicas ante estímulos
emocionales.
• Está relacionado con
la memoria, atención, emociones (por
ejemplo: placer, miedo, agresividad), pers
onalidad y conducta.
• Está formado por partes
del tálamo, hipotálamo, hipocampo,
amígdalas cerebrales, cuerpo
calloso, septo y mesencéfalo.
El sistema límbico interacciona muy
velozmente (y al parecer sin que
necesiten mediar estructuras cerebrales
superiores) con el sistema endocrino y
el sistema nervioso autónomo.
• El término nociceptor se refiere tanto a la
fibra nerviosa aferente como a su
receptor.
• Los nociceptores se encuentran en
muchos tejidos como la piel, vísceras,
vasos sanguíneos, músculo, fascias, tejido
conectivo, periostio y meninges
• Estos receptores transmiten la información
a través de fibras nerviosas que son
clasificadas dependiendo de su diámetro y
grado de mielinización en fibras A y C.
 Tipos de dolor
• Dos tipos fundamentales:
– Dolor rápido
– Dolor lento
 Dolor rápido
• Sinónimos:
– Intenso
– Agudo
– Punzante
– Eléctrico
• Asociados a la piel:
– Clavar una aguja
– Corte en la piel
– Quemaduras
– Golpe eléctrico
 Dolor lento
• Sinónimos:
– Sordo
– Pulsátil
– Crónico
• Asociado a una destrucción tisular
• Se da en la piel y en órganos profundos
 Tipos de nociceptores
• Fibras A: Las fibras A se subdividen en los
tipos:
– alfa,
– beta,
– gamma y
– delta.
• De estos subtipos, las fibras A delta son las que
conducen los impulsos nociceptivos. Son fibras
de pequeño diámetro y mielinizadas que
conducen impulsos nerviosos relativamente
rápidos variando de 5 a 50 metros por segundo.
• Algunas de ellas responden a la estimulación
química o térmica en forma proporcional con el
grado de lesión tisular; otras, sin embargo, se
activan principalmente por estimulación
mecánica como presión, lo que evidencia que
se localizan en el lugar de la lesión.
• Algunas fibras A delta pueden comenzar a
excitarse después de que se haya
alcanzado un umbral alto de excitación
tras la producción de daño tisular.
• Fibras C. Son fibras nerviosas de
conducción lenta, inferior a la rapidez de
conducción de las fibras A delta. Son
estructuras no mielinizadas o
amielínicas,
• Responden a estímulos térmicos,
mecánicos y químicos, y son llamadas
nociceptores-C polimodales. Se calcula
que existen alrededor de 200 fibras tipo C
por centímetro cuadrado de piel
• Nociceptores mecanorreceptores - Son
terminaciones de fibras mielínicas de
pequeño diámetro (A-delta). Se estimulan
por una presión intensa sobre la piel (por
ejemplo, un pellizco o un pinchazo). Una
presión débil estimula los
mecanorreceptores y produce sensación
de tacto; si la presión es más intensa
también estimula los nociceptores y
produce dolor.
• Nociceptores termorreceptores - Una
temperatura extrema de frío o calor (por
encima de 50 grados, o por debajo de 0)
estimula estos nociceptores que son
terminaciones libres de fibras mielínicas
de pequeño diámetro (A-delta).
• Nociceptores polimodales - Se
estimulan indistintamente por estímulos
nociceptivos mecánicos (presión intensa),
térmicos (temperaturas extremas) y
químicos (substancias químicas que se
liberan en la piel cuando se produce una
lesión, con mediadores de la inflamación
como la bradikinina).
• Estos receptores son terminaciones de
fibras amielínicas (tipo C).
 Fenómeno de los dos dolores
• Los nociceptores térmicos, mecánicos y
polimodales están distribuidos por la piel y los
tejidos profundos, y normalmente se activan de
manera simultánea.
• Por esta razón, cuando recibimos un estímulo
nociceptivo (por ejemplo, al golpearnos un pie),
recibimos primero un dolor agudo, seguido
después de una pausa por un segundo dolor
más persistente, intenso y sordo. El primer dolor
se transmite por las fibras A-delta y el segundo
por las fibras C
 Proteínas nociceptivas
• La señal nociceptiva debe transformarse
en una señal eléctrica para que pueda ser
interpretada por el cerebro. Este proceso
de transformación se denomina
"transducción".
 Proteínas nociceptivas
• La transducción de la señal nociceptiva
está ligada a la activación (en la
membrana de las terminaciones nerviosas
de los nociceptores) de proteínas que
conducen a la apertura de canales iónicos
 Proteínas nociceptivas
• Cuando estos canales iónicos se abren,
se produce una despolarización de la
membrana, que conlleva la generación de
potenciales de acción que se propagan, a
través del axón del nociceptor, hacia el
sistema nervioso central
 Proteínas nociceptivas
• La primera proteína identificada de
transducción nociceptiva es un receptor
como la capsaicina, el agente activo de
los pimientos picantes y responsable de la
sensación de ardor que se siente en la
boca cuando se consumen comidas muy
picantes. Este receptor se identificó en
neuronas en cultivo obtenidas a partir de
ganglios raquídeos disociados
• El compuesto químico capsaicina (8-
metil-N-vanillil-6-nonenamida) es el
componente activo de los pimientos
picantes (Capsicum).
• Es irritante para los mamíferos; produce
una fuerte sensación de ardor en la boca.
• La capsaicina y otras sustancias
relacionadas se denominan
capsaicinoides y se producen como un
metabolito secundario en diversas plantas
del género Capsicum, lo que
probablemente les impide ser consumidas
por animales herbívoros. Las aves en
general no son sensibles a los
capsaicinoides
 Neurotransmisores de los
nociceptores
• La transmisión sináptica entre los nociceptores
periféricos y las neuronas del asta dorsal de la
médula se realiza mediante neurotransmisores
liberados por las terminaciones centrales de los
nociceptores:
– glutamato y
– Neuropéptidos
• Sustancia P
• CGRP (péptido relacionado con el gen de la calcitonina)
• El ácido glutámico, o en su forma
ionizada, el glutamato es uno de los 20
aminoácidos que forman parte de las
proteínas.
• El ácido glutámico es crítico para la
función celular y no es nutriente esencial
porque en el hombre puede sintetizarse a
partir de otros compuestos
 Glutamato
• El neurotransmisor principal de las fibras
sensoriales aferentes a nivel de la médula,
tanto para los nociceptores como para las
neuronas no nociceptoras, es el
glutamato.
• El glutamato es un aminoácido que
produce potenciales sinápticos rápidos en
las neuronas del asta dorsal, y actúa
sobre receptores para el glutamato,
permeables a los iones Na+.
Glutamato
 Neuropéptidos
• Las aferencias nociceptivas primarias que
se activan debido a la presencia de
lesiones tisulares o estimulaciones
excesivas de los nervios periféricos inician
también potenciales sinápticos más lentos
en las neuronas del asta dorsal, que se
deben a la liberación de neuropéptidos, de
los cuales los más conocidos son la
sustancia P y el CGRP (péptido
relacionado con el gen de la calcitonina).
 Neuropéptidos
• Aunque el glutamato y los neuropéptidos
se liberan simultáneamente, tienen
efectos diferentes sobre las neuronas
post-sinápticas: los neuropéptidos
amplifican y prolongan el efecto del
glutamato
• Además, el glutamato tiene un radio de
acción limitado a la sinapsis en la cual se
libera, debido a que existen mecanismos
de recaptura muy eficaces y rápidos, tanto
en las terminaciones nerviosas como en
las células gliales.
• Sin embargo, no existen mecanismos de
recaptura para los neuropéptidos, que
pueden difundirse y ejercer su efecto a
distancia.
• Parece ser que este hecho, combinado
con un incremento en la tasa de liberación
de neuropéptidos, contribuye al aumento
de la excitabilidad del asta dorsal de la
médula.
Los tejidos traumatizados e inflamados
liberan muchos mediadores químicos como
– Iones H y K
– PG
– Leucotrienos
– Histamina
– Bradicinina
– Acetil colina
– serotonina
• Estos mediadores químicos inducen sus
efectos:
• A) Estimulación directa de nociceptores o
• B) Sensibilización de estos receptores a
los efectos de los estímulos álgicos
 Bioquímica de la nocicepción
• Cuando se produce una lesión o
traumatismo directo sobre un tejido por
estímulos mecánicos, térmicos o químicos
se produce daño celular,
desencadenándose una serie de sucesos
que producen:
– liberación de potasio,
– síntesis de bradiquinina del plasma,
– y síntesis de prostaglandinas en la región del
tejido dañado,
– que a la vez aumentan la sensibilidad del
terminal a la bradiquinina y otras sustancias
productoras del dolor o algógenas
• Las sustancias algógenas inducen la
activación de los terminales nociceptivos
aferentes, produciendo potenciales de
acción que se propagan hacia el sistema
nervioso central (SNC) a través de la
médula espinal.
• Estos potenciales de acción se transmiten
en sentido inverso (de manera
antidrómica*) e invaden además otras
ramas nerviosas colaterales donde
estimulan la liberación de neuropéptidos,
como la sustancia P….
• Antidrómico:

(Del griego anti, contra y dromos, curso),

Conducción antidrómica: dícese de una
conducción que se realizaría en una fibra
nerviosa en dirección inversa del sentido
habitual
 Sustancia P
• Está asociada con aumento en la
permeabilidad vascular y ocasiona una
liberación marcada de bradiquinina, con
un aumento en la producción de histamina
desde los mastocitos y de la serotonina
desde las plaquetas.
 Mastocitos
• Los mastocitos se encuentran en cantidades
importantes en la piel, en las mucosas del tracto
digestivo y en las vías aéreas.

• Sintetizan y almacenan histaminas y que se

encuentran en la mayoría de los tejidos del
cuerpo, particularmente por debajo de las
superficies epiteliales, cavidades serosas y
alrededor de los vasos sanguíneos
 Mastocitos (cont.)
• Célula de tejido conectivo que contiene
gránulos ricos en histamina y heparina.
Los mastocitos desempeñan un papel
importante en la protección del organismo
ya que están implicados en la curación de
las heridas y en la defensa contra los
patógenos, aunque se conocen más por
su papel en las alergias y la anafilaxis.
Mastocitos o cél. cebadas
• Cuando una gran cantidad de antígenos
rodean a los mastocitos, estos, a modo de
defensa, liberan de golpe todo su
contenido endocrino provocando el
conocido shock anafiláctico
• Tanto la histamina como la serotonina son
potentes activadores de los nociceptores.
• La liberación de histamina combinada con
liberación de sustancia P aumenta la
permeabilidad vascular, generando edema
(inflamación) y rubor en la zona afectada.
• El aumento local de histamina y serotonina, por
la vía de activación de nociceptores ocasiona un
incremento de la sustancia P que autoperpetúa
el estímulo doloroso.
• Los niveles de histamina y serotonina aumentan
en el espacio extracelular, sensibilizando
secundariamente a otros nociceptores y es lo
que produce la hiperalgesia
 Tumores de mastocitos
• La mastocitosis es una enfermedad que
se caracteriza por la proliferación de
mastocitos. Existen dos formas:
• Cutánea: involucra sólo a la piel.
• Sistémica: compromete múltiples órganos.
• Esto sucede porque los mastocitos, para
fagocitar compuestos de gran tamaño,
sufren una endomitosis, que provoca la
división del núcleo sin la división del
citoplasma, creando mastocitos de gran
tamaño
 Histamina
• La histamina es una molécula biológica
categorizada químicamente como una
amina, involucrada en reacciones inmunes
locales.
• También regula funciones normales en el
estómago y actúa como neurotransmisor
en el sistema nervioso central.
• Una nueva evidencia también indica que
la histamina desempeña una función en la
quimiotaxis de glóbulos blancos como los
eosinófilos.
 Histamina
• Se sabe, desde la década de 1950, que la
histamina está en el cerebro, pero hasta
hace poco no se sabía su papel. Las
funciones fuera del sistema nervioso han
sido un impedimento para pensar que era
un neurotransmisor.
 Histamina (cont)
• Es sintetizada y liberada por neuronas del
SNC que usan la histamina como
neuromodulador. Fuera del sistema
nervioso central es un mediador de
funciones fisiológicas.
• Se encuentra fundamentalmente en
células cebadas (mastocitos) y basófilos
de la sangre periférica
• La histamina puede actuar como
neuromodulador, modulando o regulando
las respuestas a otros neurotransmisores
• Incrementa la excitabilidad de las
neuronas del sistema nervioso central.
• Regula funciones hipotalámicas, relación
vigilia/sueño—por medio de los receptores
H1, lo cual explica la capacidad sedante
de los antihistamínicos clásicos
• En 1940, se desarrolló el primer antihistamínico
antagonista H1 para uso en el humano:
Antergan (fenobenzamina) con buenos
resultados. En 1944 se comercializa el neo-
antergan (maleato de pirilamina); en 1946, la
difenhidramina y tripelenamina y, en 1949, la
clorfeniramina.
• Todos estos antihistamínicos H1 han sido
denominados de “primera generación, clásicos
o sedantes” por ser los primeros.
• En los últimos 15 años se han sintetizado
antihistamínicos con alto potencial inhibitorio; a
éstos se les denomina antihistamínicos H1 de
“segunda generación”.
• Con el advenimiento de nuevas técnicas de
investigación se fueron descubriendo nuevos
receptores de la histamina:
– el receptor H1, en 1966
– el receptor H2 en 1972,
– el receptor H3 en 1983
– y el receptor H4 en 2000.
• Cuando la histamina es liberada de
mastocitos, basófilos, neuronas
histaminérgicas u otras células, se debe
unir a cierto receptor de histamina: H1,
H2, H3 o H4.
• En el sistema nervioso central existe un
mayor predominio del receptor H3 que
permite autorregular su propia producción
de histamina como neurotransmisor.
• De esta forma, se intensifica el estado de
vigilia, por medio del receptor H1, además
del sueño, el apetito y la termorregulación.

• Actualmente, el receptor H4 se sabe que

su función se encuentra regulada por la
producción de citocinas inflamatorias, por
lo que participa en los procesos
inflamatorios.
 Receptores H1 y H2
• Cuando se libera Histamina, ella actúa de
manera local o general a nivel de la
musculatura lisa y glándulas.
• Contrae el músculo liso ubicado en
bronquios e intestinos, pero relaja otras
fibras lisas como las que están en los
vasos sanguíneos lisos (vasodilatación)
• Los receptores H2 estimula la secreción
gástrica. La vasodilatación en los vasos
sanguíneos finos es mediada por los
receptores H1 y H2.
• Los H2 juegan un papel fisiológico en la
regulación de la secreción gástrica
 Receptores H3 y H4
• Los receptores H3 se expresan
predominantemente en el SNC,
particularmente en los ganglios basales,
hipocampo y corteza.
• Ellos actúan como autoreceptores en las
neuronas histaminérgicas en donde
regulan la liberación de histamina y
modulan la de otros neurotransmisores
 Receptores H3 y H4
• Los receptores H4 están en las células
inmunitarias y de origen hematopoyético
como los eosinófilos y los neutrófilos, y
también en las vías gastrointestinales
• Los receptores H4 inducen al
reclutamiento de eosinófilos
 Clasificación del dolor
• Según el tiempo de evolución
• Dolor crónico: Es el dolor que dura más de tres
meses, como el dolor oncológico.
• Dolor agudo: Es el dolor que dura poco tiempo,
generalmente menos de dos semanas, como un
dolor de muelas, o de un golpe.
• Es difícil diferenciar un dolor agudo de un dolor
crónico pues el dolor cursa de forma oscilante y
a veces a períodos sin dolor.
• El dolor postoperatorio es un dolor agudo, pero
a veces se prolonga durante varias semanas.
 Según la fisiología del dolor
• Dolor nociceptivo: Es el producido por una
estimulación de los nociceptores, es decir los
receptores del dolor, provocando que el
"mensaje doloroso" sea transmitido a través de
las vías ascendentes hacia los centros
supraespinales y sea percibido como una
sensación dolorosa.

• Por ejemplo un pinchazo.

• Dolor neuropático: Es producido por una
lesión directa sobre el sistema nervioso,
de tal manera que el dolor se manifiesta
ante estímulos mínimos o sin ellos y suele
ser un dolor continuo
 Según la localización
• Dolor somático: Está producido por la
activación de los nociceptores de la piel, hueso
y partes blandas. Es un dolor sordo, continuo y
bien localizado, por ejemplo un dolor de hueso o
de una artritis. Suelen responder bien al
tratamiento con analgésicos
• Dolor visceral: Está ocasionado por la
activación de nociceptores por infiltración,
compresión, distensión, tracción o isquemia de
vísceras pélvicas, abdominales o torácicas. Se
añade el espasmo de la musculatura lisa en
vísceras huecas.
 Según la localización
• Dolor visceral (cont.)Se trata de un dolor
pobremente localizado, descrito a menudo
como profundo y opresivo, con la
excepción del dolor ulceroso duodenal
localizado a punta de dedo.
• Cuando es agudo se acompaña
frecuentemente de manifestaciones
vegetativas como náuseas, vómitos,
sudoración, taquicardia.
• Dolor visceral: (cont.) Con frecuencia, el
dolor se refiere a localizaciones cutáneas
que pueden estar distantes de la lesión,
como por ejemplo el dolor de hombro
derecho en lesiones biliares o hepáticas
 Dolor referido
• Es el dolor que se percibe en un sitio
diferente al del sitio de origen pero que
está inervado por el mismo segmento de
origen
• En las personas, si el dolor se irradia
hacia el cuello o el brazo izquierdo es
sugestivo de enfermedad isquémica del
miocardio; si por el contrario se irradia
hacia el esternón y/o la espalda puede ser
debido a trastorno esofágico o proceso
gastrointestinal
 Tratamiento farmacológico
• Analgésicos no narcóticos
• Analgésicos opioides
• Analgésicos coadyuvantes
 Analgésicos no narcóticos

• Aspirina
• Otros AINES
• Acetaminofeno
 Acido acetil salicílico
• Actúa a nivel central y periférico mediante
bloqueo de la transmisión nociceptiva
• Además posee propiedades
– Antipiréticas
– Antiinflamatorias
• Mediante inhibición del COX
(ciclooxigenasas) enzima que catalizan la
biosíntesis de PG
• La PGE2 sensibiliza los nociceptores a
diversos mediadores químicos como la
– Bradicinina y la
– Histamina
• El acetaminofeno puede utilizarse en
lugar de los AINES por sus efectos
equivalentes antipiréticos y analgésicos
aunque sin propiedades antiinflamatorias
 Analgésicos opioides
• Los términos opioides y narcóticos son
utilizados para designar un grupo de
fármacos, naturales o sintéticos con
acciones similares a las de la morfina
• Se utilizan para el alivio del dolor a corto
plazo y en un plazo más prolongado con
dolor asociado al cáncer.
• También cuando la expectativa de vida es
limitada
• El término opiáceo se refiere a las drogas
derivadas del opio

• El opio es una mezcla compleja de

sustancias que se extrae de las cápsulas
verdes de la adormidera (Papaver
somniferum), que contiene la droga
narcótica y analgésica llamada morfina y
otros alcaloides.
• Se llaman alcaloides (de álcali,
carbonatos de alcalinos, y -oide, parecido
a, en forma de) a aquellos metabolitos
secundarios de las plantas sintetizados,
generalmente, a partir de aminoácidos,
que tienen en común su hidrosolubilidad a
pH ácido y su solubilidad en solventes
orgánicos a pH alcalino.
• Los alcaloides verdaderos derivan de un
aminoácido, son por lo tanto nitrogenados.
• La mayoría de los alcaloides poseen
acción fisiológica intensa en los animales
incluso a bajas dosis con efectos
psicoactivos, por lo que son muy usados
en medicina para calmar el dolor.
• Ejemplos conocidos son la cocaína, la
morfina, la atropina, la colchicina, la
quinina, cafeína, la estricnina y la nicotina
 Opioides endógenos
• Compuestos químicos simil opioides:
Endorfinas como
• encefalinas,
• endorfinas y
• Dinorfinas
 Analgésicos coadyuvantes
• El hecho de que existan sinapsis con
neuronas no endorfínicas en la supresión
del dolor genera la posibilidad de que las
medicaciones no opioides puedan ser
eficaces como analgésicos.
• Ejemplos:
• Serotonina
• Los antidepresivos tricíclicos (imipramina,
amitriptilina y doxepina) que bloquean la
depuración de serotonina en la hendidura
sináptica ejercen efectos analgésicos
• Los corticosteroides pueden reducir el
dolor reduciendo la inflamación
 Intervención quirúrgica
• Una intervención que elimine el trastorno
causal del dolor, ejemplos:
– Un tumor que comprime un nervio