The Management of Uterine

Leiomyomas

 AYÓN PACHECO ANA CLAUDIA

 CAMINO CRUZ EDUARDO A.

 CAÑOTE GÓMEZ JACKELYN M.

 CARBAJAL MARIGORDA LUCIANA

 Los términos fibroma, mioma y leiomioma son sinónimo y son los más comunes ginecológicos
tumores

Mas prevalente en pacientes de 40 a 50 años y en raza negra

En muchas mujeres, los miomas pueden ser asintomáticos y son diagnosticado incidentalmente en el
examen clínico o la imagen.

Tiene un índice de morbilidad causando por:

Anomalias Deficiencia de Síntomas Problemas de
Dolor pélvico
menstruales hierro obstructivos fertilidad
Los miomas sintomáticos han tenido
gran impacto en la calidad de vida de
las mujeres, así como su productividad:
•impacto negativo en la vida sexual (43%),
•el rendimiento en el trabajo (28%),
•relación, y familia (27%).
Los fibromas uterinos son actualmente
la indicación más común para la
histerectomía en todo el mundo
El segundo más común cirugía para
mujeres después de una cesárea
FISIOPATOLOGÍA
Receptores de
progesterona

progesterona

Crecimiento tumoral

+ cel. Proliferativa
y supervivencia
Factores de riesgo incluyen:

nuliparidad, HTA - DM
obesidad y
edad
menarca
(incidencia
temprana,
máxima de
40 a 50).
mayor
descendencia
frecuencia de
africana,
menstruación

antecedentes
familiares de historia de
útero dismenorrea,
fibromas,
CLÍNICA
• 30% DE LAS PACIENTES PRESENTA SANGRADO MENSTRUAL
ABUNDANTE
• Dolor pélvico leiomiomas
• IUU
FIBROMAS EN EL EMBARAZO
• Varian según:
• Ultrasonido
• Raza AFROAMERICANAS
• Edad

• En el embarazo tienden a regresionar

SUBCLASIFICACIÓN DE LEIOMIOMA
MANEJO DE LEIOMIOMAS

EXPECTANTE:

FIBROMAS TIENDEN A REGRESIONAR EN LA MENOPAUSIA

ALIVIO DE LOS SÍNTOMAS

MANEJO MÉDICO

Nuevas terapias
•ACO: reducir el sangrado menstrual a corto
plazo y pueden prevenir el desarrollo de
fibromas uterinos.
•Progestágenos / Levonorgestrel: Atrofia
endometrial, disminuye el sangrado menstrual
 Antagonistas de la Hormona
Liberadora de Gonadotropina
Andrógenos:
-Danazol:
Actua: unión al receptor en H-H-O
Disminuye el estrógeno: supresión de la
Ventaja:
gonadotropia en el hipotálamo y la
-Estimulación folículo hormona:
esteroidogenesis en el ovario
estimulante, luteinizante y estradiol
y por lo tanto tienen:
un inicio de acción y periodo de tto
mucho más corto

Reduce:
volumen de fibromas: 20%
Inhibidores de aromatasa (Letrozol) a 25%
Sangrado

-células miometrio: aromatasa P450 y estradiol para

acelerar su crecimiento.
-Bloquea la actividad de la aromatasa y el crecimiento de
los leiomiomas
 Letrozol: un inhibidor de la
aromatasa

-inhibe la conversión de andrógeno

en estrógeno
-reduce el volumen de fibromas 46% Moduladores selectivos del receptor
después de 12 semanas de de estrógeno (SERM)
tratamiento
son medicamentos no esteroideos se
unen al estrógeno receptores.

Antagonistas del Receptor de
Estrógeno (Fulvestrant)
-Degradación y regulación
receptores de estrógenos
Actúan:
-para tratar y prevenir cánceres de mama
-raloxifeno : el tratamiento de leiomiomas.
Moduladores selectivos del receptor
fibromas crecen la fase secretora aumenta la progesterona la
de progesterona actividad mitótica y celularidad en fibromas

Mifepristona: modulador del receptor

de progesterona
Acetato de ulipristal
-Disminuye los receptores en el
- Antiproliferativo de células de leiomioma y el
miometrio y el leiomioma
endometrio
-Alivia los síntomas
- reducción del volumen del mioma en 13 semanas de
5 mg
-Recomienda 2,5 mg al día durante 3 a
6 meses
- Disminuye síntomas de sangrado
- Causa hiperplasia endometrial atípica
Tratamientos efectivos

- mujeres con HUA y fibromas incluyen :

1 línea : levonorgestrel, hormona liberadora de gonadotropinaanálogos, receptor selectivo de

progesterona, anticonceptivos orales

2 línea : progestinas, y danazol.

- mujeres con síntomas y fibromas incluyen:

moduladores selectivos del receptor de progesterona y análogos de la hormona liberadora de

gonadotropina

El tratamiento tiene que ser en base:

- sintomatología, tamaño y ubicación de los fibromas

- edad, necesidad y deseo del paciente para preservar la fertilidad
 TERAPIAS QUIRÚRGICAS
Miomectomía

-Mujeres desean concepción

-La eliminación de fibromas se hace

cuando asocia a sangrado, dolor
Histerectomía: pélvico, presión, problemas
reproductivos
- completado la maternidad

- el tratamiento más efectivo

para fibromas uterinos
sintomáticos

recurrencia del 15% y un 10% de

requerirá: histerectomía 5 a 10 años
 MIOMECTOMÍA HISTEROSCÓPICA
Ha demostrado ser efectiva para el tratamiento de HUA

Se debe considerar como terapia quirúrgica conservadora de primera línea para el

tratamiento de los fibromas intracavitarios sintomáticos.

Miomas submucosos (tipos 0, I y II)

Miomas tipo II, en 02 etapas
de hasta 4 a 5 cm de diámetro.

Pueden ser extirpados Por riesgo de absorción excesiva de líquidos y

histeroscópicamente por Cx perforación uterina, y se debe tener precaución
experimentados especialmente en aquellos con menos de 5 mm
de grosor entre el fibroma y el útero serosa
 MIOMECTOMÍA MÁS ABLACIÓN ENDOMETRIAL
Se debe considerar cuando el síntoma principal es el sangrado menstrual abundante.

Cuando no se desea la preservación de la fertilidad

Es importante seleccionar adecuadamente a las pacientes para la resección transcervical

del mioma.

La perforación
Miomas múltiples, miomas gdes del útero Quemaduras
intramurales o subserosos, adenomiosis y puede ocurrir en vulva,
edad temprana. c/ la dilatación vagina y/o
o el uso del cuello uterino
resectoscopio.

Predictores de un mayor riesgo

 El uso preoperatorio de laminaria o misoprostol disminuye la fuerza
de tratamiento adicional necesaria para la dilatación cervical y reduce el riesgo de perforación.
 El uso de la presión de distensión más baja necesaria para una buena
visualización y la selección cuidadosa del medio disminuirá los riesgos y
las secuelas de la absorción excesiva de líquidos.
MIOMECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
PRO
Menor pérdida de sangre
Disminución del dolor postoperatorio
Menos complicaciones generales
Recuperación más rápida
cosmética significativa
CONTRAS
Lleva más tiempo y requiere entrenamiento
adicional
Experiencia quirúrgica y equipo especializado.
El tamaño o la cantidad de fibromas que se pueden
y una ventaja extirpar por laparoscopia parecen estar limitados solo
por la experiencia y la técnica del cirujano.

Mini-laparotomía
• Utilizada como alternativa a la laparoscopia, tiene la ventaja propuesta de una sutura más fácil del miometrio
a la vez que proporciona un abordaje menos invasivo que la laparotomía convencional.
• En un estudio aleatorizado de miomectomía laparoscópica versus minilaparotómica, se observó un descenso
más bajo en la hemoglobina, disminución del íleo y dolor postoperatorio y hospitalización más breve en el
grupo laparoscópico.
LAPAROSCOPÍA ROBÓTICA ASISTIDA
La cirugía ginecológica asistida robótica ha aumentado exponencialmente
en popularidad en la última década.

Sin embargo, se asoció en un estudio con mayor pérdida de sangre que la

miomectomía laparoscópica estándar.

Tiempo quirúrgico más prolongado

En este momento la Cx robótica no ofrece una ventaja

significativa en la cirugía ginecológica benigna y es más
costosa que la Cx laparoscópica convencional.
 MORCELACIÓN DE LA MUESTRA

Consiste en la utilización de un
Además, la
dispositivo electromecánico que morcelación puede
Pueden ocurrir
corta el tejido para facilitar el complicaciones conducir a la
proceso de extracción a través de las relacionadas con diseminación de
leiomiomas que
incisiones abdominales. este paso, incluido
conducen a
el trauma vascular o leiomiomas parásitos
Es útil en la cirugía mínimamente visceral con el uso (leiomiomatosis) o
de una cuchilla
invasiva que se relaciona con menos giratoria mecánica.
diseminación de
leiomiosarcomas
complicaciones periop., menor dolor incidentales.
postqx y menor estancia hospitalaria.
 SOCIEDAD ONCOLÓGICA DE GINECOLOGÍA

R
E
C
O
M
E
N
D
A
C
I
O
N
E
S
EVALUACIÓN PREOPERATORIA

Evaluacion y preparación del paciente

Correccion de anemia

Encogimiento de fibromas volumen uterino

Tto farmacológico (hierro → anemia)

 FARMACOS HEMOSTÁTICOS PreQx

Agonistas de GnRH Acetato de Ulipristal

• ↑ Hb y Hto pre/postQx • Corrige anemia

• ↓ utero, sangrado • ↓ tamaño del mioma
intraQx, vol. de mioma,
tiempo Qx,
complicaciones postQx
y estancia hospitalaria
 ADJUNTOS intraQx

Bupivacaína y Oclusión de
Misoprostol epinefrina la Arteria
Uterina

Antifibrinolític
os
Oxitocina (ácido Torniquete
tranexámico) peri-cervical

Matriz de Barreras
Vasopresina gelatina- antiadheren
trombina
tes
Recomendaciones
La anemia debe corregirse antes de proceder con cirugía
electiva. (II-2A). Los moduladores selectivos del receptor de
progesterona y GnRH son efectivos para corregir anemia y debe
considerarse antes de la cirugía en pacientes anémicos. (I A)

Uso de vasopresina, bupivacaína y epinefrina, misoprostol,

torniquete peri-cervical o gelatina-trombina la matriz reduce la
pérdida de sangre en la miomectomía y debe ser considerado. (I
A)
OTROS TRATAMIENTOS CONSERVADORES

Sistemas enfocados de
entrega de energía

Embolización de la Ecografía focalizada guiada

arteria uterina por RM

Radiofrecuencia miólisis
Declaraciones resumidas

• De los tratamientos de intervención conservadores actualmente

disponible, la embolización de la arteria uterina tiene la trayectoria
más larga y se ha demostrado que es efectivo en pacientes
seleccionados apropiadamente. (II-3)
• Los métodos de entrega de energía enfocados más nuevos son
prometedor pero carente de datos a largo plazo. (III)
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Sangrado uterino agudo
• En mujeres que se presentan con útero agudo sangrado
asociado con fibromas uterinos, manejo conservador con
estrógenos, moduladores selectivos del receptor de
progesterona, antifibrinolíticos, taponamiento con catéter
Foley, y / o intervención quirúrgica histeroscópica puede
ser considerado, pero la histerectomía puede ser necesario
en algunos casos. En los centros donde esté disponible,
intervención por arteria uterina la embolización puede ser
considerada. (III-B)