HOSPITAL MILITAR REGIONAL

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE TAMAULIPAS

TAMPICO TAMAULIPAS
REPORTE DE UN CASO CLINICO DERMATOLOGICO

MAYOR MEDICO CIRUJANO ATAHUALPA CORONA SANTIAGO

ELABORO:
MEDICO INTERNO DE PREGRADO
ANGELA LIZARDI ZARATE
FICHA DE IDENTIFICACION
NOMBRE: AASR
EDAD: 46 años
SEXO: Masculino
RAZA: Mestizo
ESTADO CIVIL: Casado
OCUPACIÓN: Albañil
LUGAR DE NACIMIENTO: Veracruz
RESIDENCIA : Tampico Tamaulipas
ESCOLARIDAD: Secundaria Completa
TIPO DE SANGRE: O+
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 ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Madre viva con DM2

Hermano varón finado por Leucemia
Hermano varón vivo con Psoriasis
Resto de AHF sin relevancia para su
padecimiento actual.
ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLOGICOS.
Habita casa de material cuenta con todos los servicios de
urbanización, adecuada higiene y aliño, buena
alimentación en calidad y cantidad.

Niega tabaquismo.

Etilismo positivo desde los 16 años a referir como cada

semana, sin llegar a la embriaguez.

Zoonosis negada.
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 ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS.
HTAS de 6 meses de evolución bajo
tratamiento prescrito por medico general con
Captopril 25 mg cada 24 hrs, sin apego al
tratamiento por referir sentirse bien.
Dermatosis crónica de 11 meses de evolución
con tratamiento temporal el cual termino hace
2 semanas el cual fue prescrito por
Dermatólogo en H.M.R Tuxpan.
MOTIVO DE CONSULTA

Lesiones en mi piel que se descaman y me producen

comezón, en todo el cuerpo.

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 PADECIMIENTO ACTUAL
• Paciente masculino de la quinta década de la
vida quien acude al servicio de urgencias por
segunda ocasión por referir prurito intenso de
11 meses de evolución el cual se intensifico
significativamente hace 1 mes, aparentemente
sin factores desencadenantes, con tratamiento
previo por Dermatólogo de H.M.R Tuxpan
con mejoría clínica parcial.
 INSPECCION GENERAL
• Masculino de edad aparentemente igual a la
que refiere como cronológica, orientado en sus
tres esferas, adecuada integridad física, con
facies de angustia, postura libre escogida, llanto
fácil al interrogatorio, cooperador al estudio
medico aunque con irritabilidad.
EXPLORACION FISICA
DIRIGIDA
A la exploración física dirigida se observa dermatosis
polimorfa generalizada caracterizada por placas
eritematosas pruriginosas recubiertas por escama
blanquecina variantes en tamaño de 1 cm a 5 cm de
diámetro con afectación
afectación del 50%
50% SCT
SCT, con signo del
roció sangrante positivo, las cuales solo respetan cara,
plantas, palmas y mucosas, se observa huellas de rascado
en la mayoría de las lesiones además de linquenificación en
dorso de ambas manos.

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EXPLORACION FISICA
DIRIGIDA
A la exploración física dirigida se observa dermatosis
polimorfa generalizada caracterizada por placas
eritematosas pruriginosas recubiertas por escama
blanquecina variantes en tamaño de 1 cm a 5 cm de
diámetro con afectación
afectación del 50%
50% SCT
SCT, con signo del
roció sangrante positivo, las cuales solo respetan cara,
plantas, palmas y mucosas, se observa huellas de rascado
en la mayoría de las lesiones además de linquenificación en
dorso de ambas manos.

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TOPOGRAFIA
En segmento cefálico afecta la región de piel cabelluda, se aprecian nódulos los
cuales están delimitados en sus bordes por un halo escamoso el cual se retira
fácilmente, de forma parcial la frente, así como en cuello.

I N S E RT I M A G E

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TOPOGRAFIA
En tronco: afecta en su totalidad en todas sus caras.

I N S E RT I M A G E

CUELLO Y TORAX
ANTERIOR

TORAX POSTERIOR 12
TOPOGRAFIA
En manos: respeta palas, sin alteración ungueal.

I N S E RT I M A G E

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TOPOGRAFIA
En miembros superiores en todas sus caras, bilateral con tendencia a la simetría.

I N S E RT I M A G E

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TOPOGRAFIA
En miembros inferiores en todas sus caras, bilateral con tendencia a la simetría.

I N S E RT I M A G E

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TOPOGRAFIA
En miembros inferiores en todas sus caras, bilateral con tendencia a la simetría,
respeta plantas.

I N S E RT I M A G E

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ESTUDIOS DE LABORATORIO
BIOMETRIA HEMATICA
QUIMICA SANGUINEA
PFH
ANTIESTREPTOLISINAS
TIEMPOS DE COAGULACION

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 DIAGNOSTICO

SORIASIS
GUTTATA
Psoriasis en gotas.

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TRATAMIENTO DE INGRESO
1| Signos vitales por turno
2| Cuidados generales de enfermeria
3| Curva de tension arterial
4| Dieta hiposodica de l800 kcal en quintos.
5| Captopril 25 mg VO cada 24 hrs
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TRATAMIENTO POR MEDICO TRATANTE
1| Signos vitales por turno

2| Cuidados generales de enfermeria

3| Curva de tension arterial

4| Dieta hiposodica de l800 kcal en quintos.

5| Losartan 50 mg VO cada 24 hrs
6| Se suspende Captopril ( se relaciona con exacervaciones.
Dermoscalp shampoo aplicar en piel cabelluda en seco,
7| con masaje, dejar actuar de 5-10 min y enjuagar
diariamente.
Cetaphil barra dermolimpiadora sustituto de jabón, para
8| aseo diario sin tallar la piel, de menos de 10 mins de
duración en regadera.

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TRATAMIENTO POR MEDICO TRATANTE
9| Hidroxizina 10 mg VO cada 12 hrs, alas 7pm por 30 días.
Aceite de almendras dulces aplicar en todo el cuerpo cada
10 | 8 hrs y despues del baño, así como cuando presente
prurito.
11 | Loratadina 10 mg VO cada 24 hrs por las mañanas
Metotrexate 2.5 mg VO 2 tabletas por la mañana y una por
12 |
la tarde los dias sabados de cada semana.
13 | Penicilina Benzatinica 1,200,000 UI aplicar IM 3 dosis

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GRACIAS