HOSPITAL REGIONAL DOCENTE

LAS MERCEDES-CHICLAYO

CASO CLÍNICO
Int Med. Wildor Samir Cubas Llalle
Méd. Resid. Carlos Farroñan

HOSPITALIZACIÓN MEDICINA MUJERES

 Caso Clínico
I. DATOS GENERALES DEL CASO CLÍNICO:

• TIPO DE ANAMNESIS : Directa e indirecta

• GRADO DE CONFIABILIDAD DE LA INFORMACIÓN : Confiable
• ECTOSCOPÍA: -Estado de gravedad: No grave - Edad Aparente: 50 años
-Signo destacado : Lesión cutánea con secreción purulenta mal oliente
II. FILIACIÓN:

• EDAD : 52 años SEXO : Femenino

• RAZA : Mestizo NACIONALIDAD : Peruano
• RELIGIÓN : Católico ESTADO CIVIL : soltera
• OCUPACIÓN : Ama de casa
• LUGAR DE NACIMIENTO : Chiclayo PROCEDENCIA : Chiclayo
• GRADO DE INSTRUCCIÓN : Primaria
III. ENFERMEDAD ACTUAL:

• TIEMPO DE ENFERMEDAD : 01 mes y medio

• FORMA DE INICIO : Insidioso

• CURSO CLÍNICO : Progresivo

• MOTIVO DE CONSULTA : Lesión cutánea con secreción purulenta mal oliente en
cara interna de muslo derecho.

Paciente ingresa por Emergencia del HRDLMCH (03/02/17)

IV. RELATO CRONOLÓGICO:
V. FUNCIONES BIOLÓGICAS:

• APETITO : Conservada
• SED : Conservada
• SUEÑO : Conservada
• DIURESIS : Frecuencia 4 veces/día, Conservada
• DEPOSICIONES : Color amarillentas, Conservada
• VARIACION PONDERAL : Niega
 VI. ANTECEDENTES PERSONALES:
GENERALES:

• RESIDENCIA ANTERIOR : Chiclayo

• VIAJES ANTERIORES : Niega
• CONTACTO CON PERSONAS ENFERMAS : Niega
• ASPECTO SOCIOECONÓMICO:

 Grado de instrucción : Primaria completa

 Ocupaciones : Ama de casa
 Vivienda : Vive en casa de material de adobe, con agua
y luz/ sin desague
 Alimentación : Variada, rica en grasas y carbohidratos
simples.
 Hábitos nocivos : Alcohol (-), Tabaco (-), Drogas (-)
 Hábitos de riesgo sexuales : Niega
VII. ANTECEDENTES PERSONALES:
 FISIOLÓGICOS:

• Parto : Eutócico.
• Lactancia materna exclusiva : No refiere
• Desarrollo psíquico :Comportamiento normal durante los distintos
estadios de la vida, buen desenvolvimiento en el medio familiar y social.

 PATOLÓGICOS:

• Inmunizaciones : No refiere.
• Diabetes Mellitus tipo 2 : Hace 15 años con tratamiento con Metformina.
• Enfermedades anteriores : Niega HTA, DM, TBC, VHB, enfermedades venéreas
• Intervenciones quirúrgicas : Niega
• Traumatismos : Niega
• Hospitalizaciones previas : Niega
• Alergias : Niega
VII. EXAMEN FÍSICO:

FUNCIONES VITALES AL INGRESO

PRESIÓN ARTERIAL FRECUENCIA FRECUENCIA TEMPERATURA SATO2%
CARDIACA RESPIRATORIA

110/60 98 16 37.5°C 95
APRECIACIÓN GENERAL DEL PACIENTE
La paciente OTEP , colaboradora, de cúbito supino activo con vía periférica permeable, con una actitud conservada,
ventilando espontáneamente, hemodinámicamente estable, de constitución anatómica normal, se visualiza lesión
cutánea ulcerada con secreción purulenta mal oliente, estado nutricional , sed, apetito, sueño y deposiciones
conservados.
 HALLAZGOS ENCONTRADOS
Normotérmica/Test blanca/LLC<2”/ Lesión cutánea ulcerada de 5cm x 7 cm, con presencia de
PIELY FANERAS secreción purulenta maloliente, presenta bordes eritematosos con zonas de escafelación
epidérmica de distribución perilesional (15x15 cm) ,doloroso, caliente y con presencia de
crepitaciones a su palpación, localizado en cara interna de muslo derecho a 13 cm de la
articulación de la rodilla derecha.
TEJIDO CELULAR
SUBCUTANEO De regular cantidad y buena distribución, no se evidencia edema. GODET (-)

SISTEMA LINFÁTICO No se palpan linfadenomegalias.

 ZONAS HALLAZGOS ENCONTRADOS
• Cráneo: Normocéfalo, no exostosis
• Cara: Simétrica.
• Ojos: Simétricos, escleras anictéricas , pupilas isocóricas, fotorreactivas
CABEZA • Oídos: CAE permeable, sin lesiones
TOPOGRAFÍA
Y CARA • Nariz: Fosas nasales simétricas, permeables, sin secreciones.
REGIONAL
• Boca: Mucosa oral húmedas, lengua simétrica y móvil. Piezas dentarias
completas.
• Faringe: no congestiva.
CUELLO Simétrico, céntrico, sin linfadenopatías
 A la inspección se evidencia patrón respiratorio toracoabdominal conservado,no
TORAX alteraciones visibles.

• Inspección: Plano, sin circulación colateral. No presencia de cicatrices quirúrgicas.

Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes (frec: 8 a 10 x ‘)
• Percusión: Timpanismo conservado/Matidez hepática conservada/Altura Hepática :12
ABDOMEN cm .
• Palpación: Plano, blando, depresible, no doloroso, no Hepatoesplenomegalia.
Lesión cutánea ulcerada de 5cm x 7 cm, con presencia de secreción purulenta
MMSS maloliente, presenta bordes eritematosos con zonas de escafelación epidérmica de
MMII distribución perilesional (15x15 cm) ,doloroso, caliente y con presencia de
crepitaciones a su palpación, localizado en cara interna de muslo derecho a 13 cm de la
articulación de la rodilla derecha.
 APARATOSY
SISTEMAS HALLAZGOS ENCONTRADOS
• Inspección: Tórax simétrico, Morfología normal, móvil, No tiraje.
RESPIRATORIO • Palpación: Vibraciones vocales conservadas en AHT, amplexación conservada.
• Percusión: Sonoridad conservada.
• Auscultación: Murmullo vesicular audible en AHT, no rales.
• Inspección: No se observa choque de punta en 5to EII y LMC.
• Palpación: No se palpa choque de punta en 5to EII y LMC. Pulsos periféricos presentes,
CARDIOVASCULAR simétricos, de buena intensidad.
• Percusión: Matidez conservada.
• Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, regulares, de buen tono, no soplos
 APARATOSY
SISTEMAS HALLAZGOS ENCONTRADOS
GENITOURINARIO PPL(-)
PRU SUP/MED (-)
• Estado de conciencia: Lúcido (Orientado en persona, tiempo y espacio).
• Lenguaje: Conservado.
• Memoria: Conservado.
• Pares craneales: Conservados.
NEUROLÓGICO
• Función motora: Motilidad y fuerza muscular conservadas.
• Reflejos: Presentes y de intensidad normal.
• Sensibilidad superficial: Táctil, térmica, dolorosa conservadas
.
 DATOS BÁSICOS DEL CASO CLÍNICO
 Mujer de 52 años
 Ama de casa
 Tiempo de enfermedad: 1 mes y medio
 Inicio : Insidioso
 Curso : Progresivo
Lesiones cutánea ulcerada de 5cm x 7 cm, con presencia de secreción
purulenta maloliente, presenta bordes eritematosos con zonas de
escafelación epidérmica de distribución perilesional (15x15 cm)
,doloroso, caliente y con presencia de crepitaciones a su palpación,
localizado en cara interna de muslo derecho a 13 cm de la
articulación de la rodilla derecha.
 Fiebre
 Antecedente: Traumatismo con “Espuela” de ave de corral (Gallo) en
cara interna de muslo derecho.
 03/03/17 06/03/17 09/03/17 13/03/17 17/03/17
Glucosa 145mg/dl 134 mg/dl 89 mg/dl - 122mg/dl
Urea 21.9mg/dl 32 mg/dl 18 mg/dl - 13mg/dl
Creatinina 0.47mg/dl 0.56mg/dl 0.32 mg/dl - 0.4mg/dl
Proteinas 4.8d/dl - - 3.5mg/dl 3.8mg/dl
Totales
Albumina 2.07 g/dl - - 1.9mg/dl 2.0mg/dl
Bilirrubinas 0.45mg/dl - - - -
Totales
Bilorrubina 0.20mg/dl - - - -
Directa
TGO 31UI/dl - - - -
TGP 36 UI/dl - - - -
FAL 110 UI/dl - - - -
Hemoglobina 6.5mg/dl 6.8mg/dl - 10.1mg/dl 9.5mg/dl
Leucocitos 18570 16433 - 10239 9561
Plaquetas 336000 331000 - 256766 280666