MANEJO DE

DISPLASIAS

VLADIMIR VILLOSLADA TERRONES

GINECOLOGO ONCOLOGO
SITUACION DEL
CACU EN
AMERICA
LATINA
INTRODUCCION
INTRODUCCION
INTRODUCCION
 INTRODUCCION

INCIDENCIA CACU EN MUJERES AMERICA LATINA

GLOBOCAN 2008
 INTRODUCCION

MORTALIDAD CACU EN MUJERES AMERICA LATINA

GLOBOCAN 2008
INTRODUCCION
INTRODUCCION
 INCIDENCIA DE CÁNCER EN
LIMA
CASOS NUEVOS 2004 - 2005
Hombres Mujeres

Mama 22 34.6 2934

19.6 1691
Cérvix
2830 35.9
Próstata
1510 19.3 15.4 1389
Estómago
Pulmón 925 12.0 8.7 748
Piel 1530 19.2 17.7 1627
7.1 611
Ovario
829 10.6 8.9 757
Linfoma N H
468 5.9 7.0 625
(**)PD
Cólon 571 7.3 7.8 686
7.2
Tiroides 137 635
7.1 6.9
Cerebro 564 590
Leucemia 488 6.1 5.3 441
n=13 973 (*) (*) n=16 644

(*) Tasa estandarizada por edad (dentro de la barra)

(**) Sitio primario desconocido Registro de Cáncer de Lima Metropolitana
 INTRODUCCION
JUSTIFICACION.

PROBLEMA DE SALUD PUBLICA.

GRAN MEDIDA PREVENIBLE

 INTRODUCCION

PROBLEMA DE SALUD PUBLICA

 INTRODUCCION
PROBLEMA DE SALUD PUBLICA:

35.322 DEFUNCIONES AL AÑO.

US$3.300 MILLONES.

ENFERMEDAD DE INEQUIDADES
(MUJERES POBRES).
 INTRODUCCION
LAS TASAS DE
MORTALIDAD

SON MUCHO MAYORES

EN AMÉRICA LATINA Y
EL CARIBE (ALC) QUE EN
EE UU Y CANADÁ
INTRODUCCION

ENFERMEDAD DE LAS INEQUIDADES

 INTRODUCCION

GRAN MEDIDA PREVENIBLE

 INTRODUCCION
ESTADIO PRECURSOR (LESIONES PREMALIGNAS).

PROGRESION LENTA.
 Adquisición
Persistencia <<>> clearance
Progresión
Invasión
 CUAL ES LA RECOMENDACIÓN DE
SCREENING EN CÁNCER DE CÉRVIX
 CUAL ES LA RECOMENDACIÓN DE
SCREENING EN CÁNCER DE CÉRVIX
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
MANEJO

MANEJO DE LA CITOLOGIA
PAP
 MANEJO DE LA CITOLOGIA
PAP:
LIE-BG

ASC-H
COLPOSCOPIA
LIE-AG

HPV-DNA (AR) (+/-)

ASCUS: PAP 6m.(- C/6m)

COLPOSCOPIA
CUAL ES EL MANEJO DEL TEST
HPV ANORMAL?

Colposcopy
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
MANEJO

MANEJO DE LA HISTOLOGIA
 NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
TRATAMIENTO
• Adecuado diagnóstico
• Grado de displasia
• Edad
• Deseo de gestación
• Extensión de la lesión
• Seguimiento
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
Tratamiento

BIOPSIA : NIC 1

NIC 1 no se trata….!!!!
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
TRATAMIENTO CONSERVADOR

1. OBSERVACIÓN
2. TERAPIA ABLATIVA
 Electro cauterización ??
 Crioterapia
 Ablación con láser

3. TRATAMIENTO DE RESECCIÓN
 Conos: LEEP, Láser, Frío

*** Histerectomía
Cual es la eficiencia del tratamiento del NIC?
 TRATAMIENTO DEL NIC
TERAPIA ABLATIVA

Destrucción tanto en extensión como en

profundidad de la zona de transformación y epitelio
columnar adyacente.
 TERAPIA ABLATIVA
REQUISITOS

• La ZT es completamente visualizada en la colposcopia

• La Bp. está de acuerdo con la citología
• El curetaje endocervical es negativo
• No hay sospecha citológica o colposcópica de invasión oculta.
 TERAPIA ABLATIVA
ELECTROCOAGULACIÓN
 TERAPIA ABLATIVA
CRIOTERAPIA

Hipotermia es producida
por la evaporación del
líquido refrigerante y la
expansión del gas.
 CRIOTERAPIA
VENTAJAS

• Equipamiento barato
• No necesita anestesia
• Rápido
• No utiliza electricidad
 CRIOTERAPIA
DESVENTAJAS

• No hay pieza operatoria

• Ocasiona disconfort
• Flujo vaginal prolongado
 TERAPIA ABLATIVA
CRIOTERAPIA
• 32 estudios respecto a la eficacia, la crioterapia
produjo una tasa de curación general de 89,5%

• Lesiones (NIC 3), especialmente las lesiones más

grandes que se extendían al canal, tienen tasas
de curación inferiores con crioterapia.

• Para el tratamiento de lesiones extensas (que

cubren el 75% o más del cuello uterino) o
lesiones complicadas por la afección del canal,
es posible que otro método sea más apropiado
TERAPIA ABLATIVA CRIOTERAPIA:
RESUMEN DE LA EFICACIA

• Las tasas de curación 86 y 95%.

• Las tasas de curación son inferiores en pacientes NIC 3 , LIE AG o

lesiones que cubren el 75% o más del cérvix.

• Menos eficaz en las lesiones que se extienden al canal.

• Diferencia mínima entre las tasas de curación: congelaciones únicas o

dobles.

• La mayoría de los fracasos del tratamiento se pueden detectar un año

más tarde.
TERAPIA ABLATIVA
CRIOTERAPIA
• RECOMENDACIONES
RECOMENDACIONES

• CRIOTERAPIA POR EXCLUSION: DONDE NO HAY OTRA OPCION DE

TRATAMIENTO.
• TAMAÑO DE LA LESION: MENOS DEL 75% O LESION MAYOR DE LA
CRIOSONDA.
• LESION NO COMPROMETE CANAL.
• CONGELACION DOBLE (3-5-3).
• USO DE CO2 VS NO2 (COSTO VS DISPONIBILIDAD).
• NO ANTIBIOTICO PROFILAXIS.
• PERSONAL PARAMEDICO.
• NO EN GESTACION.
• RECURRENCIA NIC 1 (??... LEEP)
 TERAPIA ABLATIVA
CO2 LASER

L igth
A mplification
S timulated
E mission
R adiation

*EQUIPO ES COSTOSO
*MAYOR ENTRENAMIENTO
 TRATAMIENTO DEL NIC
TERAPIAS DE RESECCIÓN

• Cono Láser
• Cono LEEP
TTO • Cono Frío
CONSERVADORES

* Histerectomía
 CONO LASER
VENTAJAS

• Anestesia local

• Obtiene pieza operatoria (cono)

• Cicatrización rápida con mínimo

disconfort

• La nueva ZT visible
 CONO LASER
DESVENTAJAS

• Equipamiento costoso

• Mayor entrenamiento
 TRATAMIENTO DEL NIC
CONO LEEP

L oop

E xcisión

E lectro surgical

P rocedure
CONO LEEP
 CONO LEEP
VENTAJAS

1. Procedimiento sencillo, rápido

2. Ambulatorio
3. Anestesia local
4. Trata todos los grados NIC
5. Se obtiene pieza operatoria (AP)
6. Cicatrización rápida, con mínimo disconfort
7. Buen seguimiento colposcópico
8. Relativamente barato
 CONO LEEP
DESVENTAJAS

1. Equipamiento

2. Limitaciones en lesiones extensas?

3. Daño térmico a los bordes de sección?

 CONO LEEP
COMPLICACIONES

• Sangrado (1 - 8%)

• Celulitis pélvica o abscesos anexiales

• Estenosis cervical (1%)

• Deformaciones del cuello uterino

 CONO LEEP
RECURRENCIAS
No. PAC. FALLA SEGUIMIENTO

MURDOCH 600 2.6 3

PRENDVILLE 102 2.0 12
BIGRIGG 1000 4.1 21
LUESLEY 616 4.4 6
WHITELEY 80 5.1 6
MURDOCH 1143 9.0 12
WRIGHT 40 6.0 6

INEN 147 6.5 60

 CUALES SON LAS INDICACIONES DE CONO FRIO?

1.Disociación cito-histológica (colpo scopía NS)

2.Zona de transformación tipo 3
3.Biopsia de micro-invasión (D/ lesion mayor)
4.Biopsia de adenocarcinoma in-situ
5.Curetaje endocervical positivo
6.NIC en VIH positivo
 CONO FRÍO TERAPÉUTICO
INDICACIONES

• NIC extenso

• Difícil seguimiento

• No se cuente con otros métodos

de tratamiento ambulatorio
SEGUIMIENTO
Como debe realizarse el seguimiento post-
tratamiento?
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
MANEJO

MANEJO POBLACIONES
ESPECIALES
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
MANEJO

MANEJO POBLACIONES
ESPECIALES: ADOLECENTES
TAMIZAJE
MANEJO POBLACIONES ESPECIALES:
ADOLECENTES
MANEJO POBLACIONES ESPECIALES:
ADOLECENTES
• TEST PVH NO SE RECOMIENDA.

• ASCUS / LEI-BG : CITOLOGIA A LOS 12 MESES SIN

COLPOSCOPIA (PVH).

• NIC 1-2 OBSERVACION. (NIC 3 PERSONALIZAR).

• NIC 3 TRATAMIENTO.
CUAL ES EL ROL DE LA TIPIFICACIÓN DEL
PVH?
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
MANEJO

MANEJO POBLACIONES
ESPECIALES: GESTANTES
CUALES SON LAS INDICACIONES DE
MANEJO EN LA GESTACIÓN?
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
MANEJO

MANEJO POBLACIONES
ESPECIALES: VIH
NIC ASOCIADO VIH
40 MILLONES
 PERU

15,000 SIDA

100,000 – 150,000 VIH +

INTRODUCCION

• 40% DE LOS VIH/SIDA

DESARROLLARAN EN ALGUN MOMENTO
NEOPLASIA.

• NEOPLASIAS ASOCIADAS DETERMINAN

ESTADIO CLINICO Y PRONOSTICO.
 INTRODUCCION

• NIC mas prevalente en VIH +

• 253 VIH + 32% (NIC)
• 220 VIH - 7% (NIC)

• Maiman M, Fruchter RG, Sedlis A, Feldman J, Chen P, Burk RD, et al. Prevalence, risk factors, and
accuracy of cytologic screening for cervical intraepithelial neoplasia in women with the human
immunodeficiency virus. Gynecol Oncol 1998;68:233Y9.
INTRODUCCION
• NIC mas prevalente en VIH +
• 398 VIH + 20%(NIC)
• 357 VIH - 4%(NIC)

• Wright TC, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Van Devanter N, Sun XW, and the New York Cervical Disease
Study. Cervical intraepithelial neoplasia in women infected with human immunodeficiency virus:
prevalence, risk factors, and validity of Papanicolaou smears. Obstet Gynecol 1994; 84:591Y7.
• OBJETIVO:

• Evaluar la tasa de recurrencia en mujeres con CIN VIH +

tratadas con LEEP.
CONCLUSIONES

• Tasa de recurrencia fue mayor en HIV +

• Se asocia a recurrencia:
• VIH
• Compromiso glandular.
• Márgenes +
 OBJETIVO:

DETERMINAR LOS FACTORES PREDICTORES DEL

FRACASO DEL TRATAMIENTO Y LA RECURRENCIA
DESPUÉS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN PACIENTES
CON VIH +
METODO.

• Retrospectivo.

• Busqueda en base de datos desde 1999 al

2005 en Montefiore Medical Center y Jacobi
Medical Center en Brounx.
CONCLUSIONES

• Mujeres VIH + mayor recurrencia y falla.

• LEIAG.
• Conización menor tasa de recurrencia y falla que LEEP.
• Márgenes positivos.
• CD4
• Alta carga viral
 TRATAMIENTO DEL NIC
HISTERECTOMÍA

1. Otras condiciones patológicas

asociadas

2. Cérvix empotrado

3. Difícil seguimiento
CITOLOGIA DE BASE LIQUIDA
 QUE LUGAR TIENE LA CITOLOGIA DE BASE
LÍQUIDA EN EL SCREENING?

Las revisiones sistemáticas no han

encontrado que la citología de base líquida
sea mejor que la citología convencional para
la detección de lesiones de alto grado.
QUE LUGAR TIENE LA CITOLOGIA DE BASE LÍQUIDA
EN EL SCREENING?
QUE LUGAR TIENE LA CITOLOGIA DE BASE LÍQUIDA EN EL
SCREENING?
QUE LUGAR TIENE LA CITOLOGIA DE BASE LÍQUIDA
EN EL SCREENING?
CUAL ES EL ROL DE LA TIPIFICACIÓN DEL
PVH?
 CUAL ES EL DX DIFERENCIAL DE LOS
COILOCITOS?

Inflamación
Células metaplásicas
Frotis post-coital
Disturbios de la maduración celular (Post-
menopausia, embarazo, post-parto)
• Incidencia de citología anormal en la gestación 5%.

• Cáncer invasor 1/10000 .

• Situacion compleja: madre y feto.

• Tratamiento depende:

• EDAD GESTACIONAL.
• ESTADIO ENFERMEDAD.
• DESEO DE LA MADRE DE PRESERVAR LA GESTACION.
AFECTACIÓN GANGLIONAR PÉLVICA:

IA : 0-4.8%.
IB : 17%.
IIA : 12-27%.
IIB : 25 – 30%.

AYHAN A, CELIK H, DURSUN P, GULTEKIN M, YUCE K: PROGNOSTIC AND

THERAPEUTIC IMPORTANCE OF LYMPHADENECTOMY IN
GYNECOLOGICAL CANCERS. EUR J GYNAECOL ONCOL 2004, 25:279-286..
• Experiencia limitada.

• Extrapola de pacientes no gestantes.

• HR se puede realizar durante la gestación (1er trim).
• 2do trim. QT-RT.
• 1er trim. RT aborto espontaneo.
• Se debe evacuar la cavidad uterina para facilitar el tto con QT-RT
• SI DESEA CONSERVAR GESTACION SE DEBE INFORMAR A LA MADRE SOBRE LOS
RIESGOS Y QUE EL TRATAMIENTO NO ES EL ESTANDAR. El manejo del primer
trimestre es el mismo del segundo trimestre.

• QT neoadyuvante se puede usar para estabilizar o reducir el tamaño de la enfermedad.

• QT basada en platino- taxanos (carboplatino es menos toxico que cisplatino).
• Numero de ciclos depende de la maduración pulmonar.
• 3er trimestre maduración pulmonar y parto por cesárea.
• 1er y 2do trimestre depende del estadio.
• IA-1 CONO