Meningoencefalitis en

Pediatría
Dra. Inés Caro Kahn
Neuropediatra

Instituto Nacional de Salud del Niño

Ministerio de Salud
 Contenido

• MEC BACTERIANA, VIRAL, TBC

• Definición e Importancia
• Etiología
• Fisiopatología
• Patogenia
• Clínica
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Prevención
 Meningoencefalitis en Pediatría
Definición e Importancia
 Meningitis Bacteriana
Definición e importancia

MENINGITIS • Proceso inflamatorio del espacio subaracnoideo

y de las leptomeninges (piamadre y aracnoides),
pleocitosis en LCR.

• Síndrome de inflamación meníngea con cultivos

negativos para patógenos bacterianos comunes
MENINGITIS en pacientes que no han recibido Ab previos.
ASÉPTICA • Causas infecciosas y no infecciosas
• Virus: más frecuente

• Inflamación del parénquima cerebral –

ENCEFALITIS disfunción neurológica.
 Meningitis Bacteriana
Definición e importancia

Definición:

• Infección bacteriana que afecta a las meninges y al LCR

• Relativamente frecuente
• Emergencia Pediátrica
• Pueden producirse brotes y epidemias

Importancia:
• Pronostico depende del diagnóstico y tratamiento precoz
 Meningitis Bacteriana Meningococica
Importancia

• Epidemias: África: Endémica

• España: 1976-1979
• Brasil: 1970-1980
• Chile: 1993
• Brasil – Chile 2010 - 2012

• Vigilancia Epidemiológica:
• Riesgo de ingreso de cepas epidémicas:
• Notificación inmediata
 Meningitis Viral
Definición e importancia
Definición:
• Infección no supuradas difusa o multifocal:
– Parénquima cerebral: Encefalitis
– Tronco encefálico ; Encefalitis de tronco
– Médula espinal : Mielitis
– Cerebelo: Cerebelitis
– Meninges. Meningitis

• Pueden acompañar a infecciones como parotiditis, sarampión,

rubéola, varicela, Herpes
Importancia:
La mayoría tiene curso benigno, pero algunas
encefalitis tienen curso fatal o secuelas importantes

Dra. Inés Caro Kahn

Neuropediatra
 Meningitis Tuberculosa
Definición e importancia

• Importante causa de morbilidad y mortalidad

• Infección sigue a la inhalación de MO de adultos
• Sin tratamiento fallece entre 3 y 5 semanas
• Factores determinantes:
• Condiciones socioeconómicas y de higiene.
• MO resistentes a tratamientos convencionales
• Reemergencia: Aumento de incidencia en países
desarrollados: Inmigrantes y VIH
 Meningitis Tuberculosa
Definición e importancia

CIEX Enfermedad 2001 2002

A39.0+ Meningitis Meningocócica 3 1
A17.0+ Meningitis tuberculosa 41 37
A17.8+ Otras tuberculosis del sistema nervioso 62 37
A17.9+ Tuberculosis del sistema nervioso, no especificada 2 3
G00.1 Meningitis bacteriana, no clasificada en otra parte 3 1
G00.9 Secuelas de enfermedades inflamatorias del sistema nervioso central 44 1
A87.8 Otras meningitis virales 2 0
A87.9 Meningitis viral, sin otra especificación 3 2
B69.0 Cisticercosis del sistema nervioso central 16 21

Muertes por Enfermedades infecciosas del SNC

2001-2002 (Certificados de Defunción) Fuente: Bases de Mortalidad 2001-2002 DGE MINSA
Meningoencefalitis en Pediatría
Etiología
 Meningitis Bacteriana Neonatal:
Etiología Comienzo Precoz

• Contagio en el momento del parto

• MO:
• E. Coli
• Streptococos Grupo B
• Factores de riesgo:
• Infecciones maternas
• RPM
• Parto prolongado
• Trauma obstétrico
• Sufrimiento fetal
• Síntomas durante 1ra semana
• Letalidad 20-50%
 Meningitis Bacteriana Neonatal
Etiología Comienzo tardío

• Contagio Posnatal
• Síntomas después de 1ra semana
• Riesgo: UCI, ventilación mecánica,
catéteres
• MO
• Bacilos Gram negativos (Pseudomona ,
Klebsiella)
• Listeria Monocytogenes
• Citrobacter diversus: Formación de abscesos
• Letalidad: 10-20%
 Meningitis Bacteriana : lactante y
escolares
Etiología
• Lactantes: Entre 6 semanas y 3 meses
• Etiología:
• Streptococo Grupo B (lactantes)
• Haemophilus influenzae ( desaparece con las
inmunizaciones)
• Streptococcus pneumoniae y N. meningitidis
 Meningitis Bacteriana
Etiología

NEONATOS 1m–3m 3 m – 5a > 5a

-S. agalactiae -S. agalactiae -Neumococo -Meningococo

- E. coli - Enterobacterias -Meningococo -Neumococo
- L. monocytogenes - L. monocytogenes -H. influenzae
- S. pneumoniae -S. aureus
- N. meningitidis
- H. influenzae
 Meningitis Viral
Etiología

Virus de la Tumefacción parótida

papera Puede no presentarse tumefacción
Contacto epidemiológico

Coxackie
Faringitis aguda linfonodular

Herpes virus Vesiculas dermicas

Buscar en orejas, genitales
 Meningitis Viral
Etiología

Virus Resfríos
Influenzae

Echo virus
Procesos respiratorios

Mononucleosis Adenopatias
infecciosa Linfocitosis

Dra. Inés Caro Kahn

Neuropediatra
 Meningitis Viral
Etiología

• Notificar como enfermedad febril

Rubeola
eruptiva a epidemiología

Arbovirus Encefalitis
equina

Dengue
Varicela

Convulsiones
Ataxia (cerebelitis)
 Meningitis Viral
Etiología
• Asintomática
Polio • Abortiva
• No paralìtica:Signos de irritación
menígea
• Forma paralítica

Virus del SIDA Leucoencefalopatia progresiva

Rabia • Mortal
• Hidrofobia, sialorrea, espasmo faríngeo
• Espasmos inspiratorios , paro
Meningitis TBC
Etiología

Paucibacilares

Mycobacterium
tuberculosis
Meningoencefalitis en Pediatría
Fisiopatología
 Meningitis Bacteriana
Vías de diseminación
Diseminación hematógena
Fracturas • Focos distantes
Abiertas • Estructuras vecinas Neumonia
• TEC abiertos
• Neurocirugía
Fractura
Base craneo Sinusitis

Septicemia
(Hemocultivo positivo) Otitits

• SNC por plexos coroides

• MO en ventrículos y espacio subaracnoideo
 Meningitis Viral
Vías de diseminación

Sarampión
Inhalación

Vías de entrada: Poliomielitis

Absorción GI

Piel lesionada Rabia

Hematógena Sarampión

Formas de Transmisión
Neurogena Rabia

Inmunológico Encefalitis para y Focos de

Post infecciosas desmielinizacion
 Meningitis TBC
Vías de diseminación

Vías de entrada: Inhalación BK +

Diseminación Hematógena

TBC activa TBC latente

Nódulo de Rich
Ruptura a espacio
subaracnoideo

MEC TBC
Meningitis Bacteriana
Patogenia

•Exudados en espacio subaracnoideo , cisuras ,

médula espinal, cisterna, espacios
perivasculares, vainas perineurales
• Corteza cerebral edematosa
• Congestión venosa
• Infartos secundarios a vasculitis, flebitis,
trombosis

• Exudado formado por:

• Leucocitos PMN cambian a linfocitos y
macrófagos
• Fibrosis de leptomeninges
 Meningitis Bacteriana
Patogenia

Antibiótico bactericida

Lisis de pared celular

de Gram negativos

Administración esteroides

Mediadores Inflamatorios
Citoquinas Alteración BHE
Cascada del acido araquidónico
Liberación de radicales libres
Liberación de prostraglandinas
Interleucina 1 beta
FNT

PMN migran al LCR

 Meningitis Bacteriana y TBC
Patogenia
Aumento Permeabilidad endotelio vascular:

Edema cerebral vasogénico

Disminución flujo sanguíneo cerebral:

Isquemia e infarto

Disminuye reabsorción de LCR:

Hidrocefalia

Producción de toxinas

Edema Citotóxico

Obstrucción flujo LCR:

Edema Intersticial
 Meningitis Tuberculosa
Patogenia

Lesiones en la base del cerebro

• Oclusión de cisternas impide la libre

circulación del LCR.
• Hidrocefalia comunicante

• Oclusión acueducto de Silvio o

agujeros Luschka y Magendie
• Hidrocefalia obstructiva

• Compromiso de pares craneales.

Meningoencefalitis en Pediatría
Clínica
 Meningitis Neonatal
Clínica
Comienzo precoz: 5 primeros días
• Primeras 24 horas después del parto
• Dificultad respiratoria y shock
• Síntomas de septicemia
• Hiper/hipotermia, ictericia, hepatomegalia
• Letargia, anorexia, vómitos
 Meningitis neonatal
Clínica
Comienzo tardío: Después de los 5 días
• Síntomas iniciales inespecíficos
• Letargia, irritabilidad, rechazo alimentación
• Posteriormente
• Hipertemia, dificultad respiratoria, apnea
• Convulsiones 50%
• Abombamiento fontanela 25%
• Rigidez nuca: inusual
• Muerte por shock
 Meningitis en el lactante

• Comienzo insidioso o fulminante

• Fiebre, irritabilidad, rigidez nuca, luce enfermo
• Abombamiento de fontanela
• Cefalea, vómitos, letargia
• Convulsiones: 35% ( av primeras 24 horas)
• Gravedad depende del edema y de la vasculitis
• Muerte por herniación troncoencefalica
• Exantema petequial o hemorrágico (N. meningitidis)
• Signos meníngeos
 Meningitis Tuberculosa
Clínica

• Inicio subagudo: 15 días- 3 semanas

I Fase: Inespecífica
• Alteraciones del carácter
• Decaimiento, hiporexia, perdida de peso
• Irritabilidad, apatía
• Febrícula, nauseas, vómitos
• Cefalea, dolor abdominal, bajo rendimiento escolar
 Meningitis Tuberculosa
Clínica

• II Fase: De Focalidad Neurológica

• Fiebre, cefalea, vómitos, mas florido
• Somnolencia , desorientación
• Déficit nervios craneales (VI par)
• Convulsiones, Glasgow > 10
• Déficit motores : Hemiparesias
• Signos meníngeos, piramidales
• Hipertensión endocraneana
 Meningitis Tuberculosa
Clínica

• III Fase:
• Depresión de conciencia progresiva
• Confusión, estupor, coma
• Signos bulbares: Alteración del patrón respiratorio, FC,
fenómenos vasomotores
• Pupilas fijas
• Hidrocefalia 2/3
• Rigidez de descerebración
• Muerte inminente
Meningoencefalitis en Pediatría
Diagnóstico
 Meningitis Bacteriana
Diagnóstico

Punción lumbar

• No realizar si:
• Técnica:
• Riesgo de Herniación
• Nivel L2-L3
• Obnubilación profunda
• Asepsia_Alcohol –yodo
• Pupilas anisocoricas
• Mínimo necesario
• Funciones vitales
• Solicitar :
irregulares
• Gram y cultivo
• Sospecha de masa ocupante
• Citológico: Recuento
• Piel infectada
celular y diferencial
• Hipocoagulabilidad
• Bioquímico: Glucosa y
proteínas
 Meningitis Neonatal
Diagnostico

Punción Lumbar:
• Realizar a la primera sospecha de septicemia
• LCR normal RN:
• Leucocitos: 0-20 leucocitos/mm3. Menos del 6% PMN
• Proteínas: 40-130 mg/dl
• Glucosa: 36- 56 mg/dl
• Gram: positivo en 50%
• Detección de antígenos bacterianos
 Meningitis Bacteriana en el lactante y
escolar
Diagnóstico
• Hemocultivo, orina, exudado nasofaríngeo
(septicemia)
• Leucocitosis en hemograma, trombocitopenia
• Electrolitos: SIHAD: Hiponatremia dilucional
• TAC cerebral antes de PL: Valor cuestionable
• Aumenta costos
• Previo hemocultivo e iniciar tratamiento antibiótico
 Meningitis Bacteriana en el lactante y
escolar
Diagnóstico
• Punción lumbar:
• Determinación simultanea de glicemia
• Hipertensión intracraneal existe siempre en una MEC y
no contraindica la PL
• LCR:
• Aumento de la presión
• Aspecto turbio
• Leucocitosis PMN: 500 a 10,000 cels
• Glucosa: Menos del 50% de la Glicemia
• Aumento en la cc de proteínas<
• Persistencia de PMN y glucosa baja
• Cuestionar Diagnostico de MEC bacteriana.
 Meningitis Bacteriana en el lactante y
escolar
Diagnóstico
Factores de variación del LCR:
• Germen causal
• Cronología de la punción lumbar y su proceso
• Administración previa de antibióticos
• Inmunocompetencia del huésped
 Meningitis Viral
Diagnostico

• Criterio Clínico- Epidemiológico

• LCR:
• Color cristal de roca
• Células: Menor de 200 MN o al inicio PMN
• Glucosa: Normal o leve elevada. Raro disminuida
• Proteínas: Normal o leve elevada: 50 a 200 mg/dl
• Aislamiento de virus
• Extracraneal : nariz, orina, heces, garganta
• PCR de ADN LCR
• Serologías
• Secreción de Anticuerpos
• IgG-IgM. Diagnostico retrospectivo
 Meningitis Viral
Diagnostico

• EEG:
• Enlentecimiento
• Herpes: Asimetría ínter hemisférica

• Neuroimágenes
• Lesión fronto-temporal (herpes)
• Multifocal difusa posinfecciosa

Hiperseñales multifocales Hiperseñal lóbulo temporal

Encefalomielitis diseminada Encefalitis Herpes

Aguda (EMDA)
 Meningitis Tuberculosa
Diagnostico

• Sospecha Clínico- Epidemiológica: Contacto TBC

• Hiponatremia e hipocloremia (SIHAD)
• LCR:
• Color cetrino, presión aumentada
• Leucocitos: 10-200 celular MN. Raro mas de 500 cel
• Glucosa: Disminuye en el curso de la enfermedad,
menor a 35 mg/dl
• Proteínas: Aumenta progresivamente. Mas de 100 mg/dl
• Pruebas actuales: PCR : sensibilidad 70-75%
• Análisis de inmunoadsorcion para detectar antígenos
 Meningitis Tuberculosa
Diagnostico

• LCR:
• Test de ADA: > 6
• BK en centrifugado de LCR
• Cultivo: Positivo en menos del 50% de paciente
• PCR: sensibilidad 48%
• ELISA: IgG o IgM
• Tinta China (Criptococos) y estudio para hongos
• A veces es necesario repetir el LCR para confirmar
Meningitis Tuberculosa
Diagnostico
PPD
BK en esputo
O contenido gástrico

Rx tórax Investigar contactos BK+

 Meningitis Tuberculosa
Diagnostico

Neuroimágenes

• En toda MEC subaguda debe realizarse previo a la Punción Lumbar

• TAC o RMN ( ideal) con contraste

Realce Infarto
meníngeo Tuberculomas Hidrocefalia cerebral
basilar
Meningoencefalitis en Pediatría
Tratamiento
 Meningitis Bacteriana
Tratamiento

1. Medidas generales
1. Mantener el estado general del paciente en las mejores
condiciones
2. Vigilar estado de conciencia, pupilas, patrón respiratorio

2. Medidas especificas
• Destrucción del MO
• Empírico: Inicial: Hasta resultados del LCR
• Específico: Según prueba de sensibilidad

3. Corrección de las complicaciones

 Meningitis Bacteriana
Tratamiento
Medidas generales (UCI)
Adecuado manejo
Hidrolectrolítico
Oxigeno
Corrección del Ph
y CO2
Corregir Hto

Inotròpicos si es Estabilización metabólica

necesario Hipocalcemia, hipoglicemia,
 Meningitis Neonatal
Tratamiento

• Iniciar el tratamiento a la menor sospecha de sepsis

• Cobertura antibiótica inicial:
• Ampicilina y aminoglucosido
• Ampiclina y cefotaxima
• Duración del tratamiento
• Gram negativos: 21 días
 Meningitis Lactante y escolar
Tratamiento

• Precoz
• Iniciar con cefalosporina de 3ra generación y vancomicina
• Elección final depende de los resultados del antibiograma
• Duración del tratamiento: 7 a 14 días
 Meningitis Bacteriana
Tratamiento

Esteroides

Para el manejo de edema cerebral
Para disminución de secuelas
(Sordera: H.Influenzae)
Dexametasona
• o.6mg/ kg/ dia c/ 6 -12
horas por 2- 4 días o
• 0.8 mg/kg/cada 12 horas
por 2 dias

•15 minutos antes del

antibiótico
 Meningitis Bacteriana
Tratamiento

Anticonvulsivantes

• Diazepan 0.3-0.5 mg/kg /dosis

Ideal que no cause sedación • Fenitoina 15-20 mg/ kg/ bolo
Vigilar efectos colaterales: luego 7-10 mg/ kg7 cada 8-
•Depresión respiratoria ( Diazepan)
•Arritmias cardiacas (Fenitoina) 12horas
 Meningitis Viral
Tratamiento

- Tratamiento sintomatico
- Reposo
- Paracetamol: control fiebre y cefalea
- Hidratación adecuada: SIHAD
• Tratamiento específico:
- V.Herpes: los casos sin encefalitis presentan buen
pronóstico aún sin recibir tto antiviral
- Aciclovir 10 mg/kg cada 8 horas EV por 21 días
 Meningitis Tuberculosa
Tratamiento

• 2primeros meses:
• INH 20 mg/kg/día ( 1 año)
• STM 20 mg/kg/día ( 1 año)
• RFP 15 mg/kg/día
• PZM 30 mg/kg/día
• Corticoides
• Dexametasona 0.8 mg/kg/ 2 dosis/ 2 días
• Luego prednisona 1 mg/kg/día por 21 días
 Meningitis Tuberculosa
Tratamiento

• Hidrocefalia comunicante
• Complicación frecuente: Por trastorno de la reabsorción
de LCR
• Evaluación periódica del tamaño ventricular con TAC,
especialmente si hay deterioro mental
• PL repetidas
• Acetazolamida
• Hidrocefalia obstructiva:
• Derivación quirúrgica
Meningoencefalitis
Complicaciones

Hipertensión endocraneal
Convulsiones
Efusión subdural-empiema
Shock- CID
Infarto encefálico
Ventriculomegalia-Hidrocefalia
SIHAD
Absceso cerebral
 Meningitis Bacteriana
Complicaciones

Efusión subdural

•Mas frecuente en < 1 año Tratamiento

•Pueden se asintomáticas •Prolongar antibióticos
•A los 7 días de tratamiento •Intervenir solo si :
•Fiebre persistente •Desplaza parénquima
•Fontanela abombada •Fiebre persistente
•Convulsiones •Letargo persistente
•Déficit focales •Empiema ( drenar)
•Benignas •HEC
 Meningitis Bacteriana
Complicaciones

Hipertensión Endocraneana Descompensada

• Alteración del Flujo sanguíneo cerebral
• Riesgo de herniación
•Deterioro clínico grave progresivo
•Obnubilación intensa
•Convulsiones
•Alteraciones pupilares
•Posturas anormales
•Patrón respiratorio anormal
•Bradicardia
•HTA
Tratamiento
• Manitol 20% 0.5- 1 gr/kg/ dosis.
• Requiere apoyo ventilatorio
• Cabeza a 30 grados
 Meningoencefalitis
Diagnostico Diferencial

• MEC Viral:
• Intoxicaciones
• Trastornos metabólicos- hidroelectroliticos
• Traumas
• MEC bacteriana
• MEC viral
• MEC TBC
• MEC TBC
• MEC bacteriana parcialmente tratada
• Neurobrucellosis
• Criptococosis
• Abceso cerebral
 Meningitis
Secuelas
• Hidrocefalia
• Parálisis cerebral
• Epilepsia
• Retraso mental
• Sordera
 Prevención

Inmunizacion
Profilaxis
No es necesario fumigar
Higiene
Debemos sospechar, tener sentido común y sobre
todo interés por el paciente.

Gracias
inecaro@gmail.com