CIRURGIA II

Docentes: Discentes:
Dr Ajalce de Jesus Charlon de Oliveira
Dr Roger Normando Gabriela Pontes
Wescley da Silva

Belém / 2017
 Definição

 Crescimento celular anormal e incontrolado

de células do epitélio respiratório
 Invasão de tecidos vizinhos e à distância
 Epidemiologia

 Mais comum de todos os tumores malignos

 Estimativas de novos casos: 28.220
 17.330 - homens
 10.890 - mulheres

39%

Homens
Mulheres

61%

(INCA,2016)

Distribuição por gênero de casos novos

 Epidemiologia

 Altamente letal:
 Países desenvolvidos: sobrevida entre 13 e 21% em cinco anos
 Países em desenvolvimento: entre 7 e 10%
(INCA,2016)
 Número de mortes: 24.490
 14.811 - homens
 9.675 - mulheres
40%
Homens
Mulheres
60%

(SIM-2013)

Distribuição por gênero de mortalidade

 Etiologia

 Associação com consumo de derivados de tabaco

 Quanto maior a carga tabágica, maior a probabilidade do aparecimento do
câncer
Carga tabágica = maços/dia x anos de tabagismo
 Mortalidade com relação inversa com a idade de início do tabagismo
 Tragar profundamente
 Fumante passivo
 Etiologia

 Tabaco - carcinógeno que atua tanto como indutor (efeito mutagênico) e

como promotor (proliferação celular)
 São identificadas entre 60 e 70 substâncias cancerígenas na fumaça dos
derivados do tabaco
 Nicotina
 Hidrocarbonetos aromáticos policíclicos (HAP)
 Arsênico
 Níquel
 Cádmio
 Polônio 210 (substância radioativa)
 Nitrosaminas voláteis
 Aminas aromáticas
 Etiologia
 Radônio
 Gás presente no solo e nas rochas, principalmente em minas e em túneis
 Asbestos e outras fibras minerais
 Sílica
 Trabalhadores de indústrias, incluindo mineração e cimento, pedreiras,
construção de túneis, fábrica de porcelana e de cerâmicas
 Cromo, níquel e arsênico
 Hidrocarbonetos aromáticos policíclicos
 Etiologia
Sem mutação de Com mutação de
p53 p53
 Fatores genéticos
 EGFR (HER1)
 KRAS
 p53
 Tipos Histológicos
 Carcinoma de pequenas células (mais agressivo) X Carcinoma não pequenas células
Adenocarcinoma

24% Carcinoma de células

escamosas
38%

Carcinoma
indiferenciado de
grandes células
15%
Pequenas células

3% 20% Outros

(CRUZ et al, 2013)

 Manifestações clínicas
Relacionadas ao crescimento do tumor primário

 Tosse
 Com ou sem expectoração
 Tumor agindo como corpo estranho no brônquio
 Hemoptise
 Ulceração de mucosa
 Necrose do tumor
 Manifestações clínicas
Relacionadas ao crescimento do tumor primário

 Dispneia
 Obstrução de um brônquio principal ou da traqueia pelo tumor
 Tumores periféricos: linfangite carcinomatosa ou derrame pleural
 Sibilo: brônquíos
 Estridor: vias aéreas maiores
 Manifestações clínicas
Relacionadas à disseminação loco-regional
 Dor torácica
 Invasão da pleura parietal
 Parede torácica ou mediastino
 Manifestações clínicas
Relacionadas à disseminação loco-regional

 Rouquidão
 Comprometimento do trajeto do nervo
laríngeo recorrente
 Disfagia
 Esôfago
 Quilotórax
 Ducto torácico
 Manifestações clínicas
Relacionadas à disseminação loco-regional

 Paralisia do diafragma
 Paralisia do nervo frênico
 Elevação da hemicúpula diafragmática
 Manifestações clínicas
Relacionadas à disseminação loco-regional

 Síndrome da Veia Cava Superior

 Obstrução ao fluxo sanguíneo na veia cava superior.
 Compressão, invasão da veia cava superior e ou formação
de um trombo
 Turgência jugular
 Circulação colateral na parede torácica anterior
 Edema facial e MMSS
 Sinal de Pemberton +
 Manifestações clínicas
Relacionadas ao crescimento do tumor primário
 Síndrome da Veia Cava Superior
 Manifestações clínicas
Relacionadas à disseminação loco-regional
 Tumor de Pancoast-Tobias
 Tumor do sulco superior (sulco criado pela passagem da artéria subclávia até a
pleura dos ápices dos lobos superiores)
 Síndrome de Déjerine-Klumpke: Infiltração neoplásica das raízes de C8, T1 e T2
 Tríade de Pancoast:
 Síndrome de Horner
 Dor no ombro e na face ulnar do braço
 Fraqueza e atrofia dos músculos intrínsecos da mão

Compressão do
plexo braquial
 Manifestações clínicas
Relacionadas à disseminação loco-regional
 Tumor de Pancoast-Tobias
 Destruição óssea
 Manifestações clínicas
Relacionadas à disseminação loco-regional
 Síndrome de Claude–Bernard–Horner
 Compressão do gânglio estrelado
 Enoftalmia unilateral
 Ptose palpebral
 Miose
 Anidrose da face e do membro superior.
 Manifestações clínicas
Relacionadas à metástase à distância
 Ossos: dor óssea
 Fígado: assintomático
 SNC: cefaleia, náusea, vômitos, déficit neurológico focal
 Suprarrenais: geralmente assintomático
 Manifestações clínicas
Síndromes paraneoplásicas
 Manifestação músculo-esquelética:
 Osteoartropatia hipertrófica
 Poliomiosite-dermatomiosite
 Manifestações clínicas
Síndromes paraneoplásicas
 Secreção inapropriada de hormônio antidiurético.
 Hipercalcemia
 Metástase óssea
 Secreção de paratormônio “like”
 Síndrome de Cushing.
 Síndrome miastênica de Lambert-Eaton
 Diagnóstico

 1. SCREENING reduz mortalidade a 20%

 Assintomáticos e: 50-80 anos, Carga Tabágica >= 30 maços-ano,
tabagismo atual ou cessado nos últimos 15ª.
 2. TC helicoidal com baixa radiação (anualmente).
 Radiografia simples de tórax ( lesões suspeitas: nódulo único, atelectasias)
 3. CITOLOGIA DO ESCARRO (se + confirma diagnóstico) acurácia 70%
 4. BIOPSIA BRÔNQUICA OU TRANSBRÔNQUICA ATRAVÉS DE
BRONCOFIBROSCOPIA (SENS. 70-80% NÓDULO CENTRAL >2CM).
 5. BIÓPSIA TRANSTORÁCICA POR AGULHA GUIADA POR TC (SENS. 95%
NÓDULO PERIF >2CM).
 6. BIOPSIA GUIADA POR VÍDEOTORACOSCOPIA (VATS).
 7. BIÓPSIA A CÉU ABERTO.
 8. ANÁLISE DO LIQ. PLEURAL 50-100ML + BIÓPSIA PLEURAL
 Diagnóstico
Nódulo pulmonar Tabagismo mínimo ou inexistente
e sem outros fatores de risco
Nódulo <4mm Sem necessidade de seguimento
Nódulo de 4 a 6mm Seguimento em 12 meses. Se
inalterado, não há necessidade
de seguimento
Nódulo de 6 a 8mm Seguimento em 6 a 12 meses e
novamente em 18 a 24 meses se
inalterado
Nódulo > 8mm Um ou mais dos seguintes:
Seguimento em 3, 9 e 24 meses
Avaliação dinâmica com TC
contrastada
PETscan
Biopsia
Tabagismo ou outros fatores de
risco
Seguimento em 12 meses. Se
inalterado, não há necessidade
de seguimento
Seguimento em 6 a 12 meses e
novamente em 18 a 24 meses se
inalterado
Seguimento inicial em 3 a 6
meses. Então em 9 a 12 e 24
meses se inalterado
Um ou mais dos seguintes:
Seguimento em 3, 9 e 24 meses
Avaliação dinâmica com TC
contrastada
PETscan
Biopsia
 ATELECTASIA DO LOBO MÉDIO

Atelectasia em lobo médio nas incidências AP e Perfil D.

NÓDULO PULMONAR
Lesão espiculada em Pulmão D. Biópsia transtorácica
por agulha guiada
por TC.
 1. VATS

2. BIÓPSIA POR BRONCOFIBROSCOPIA,

 Diagnóstico Diferencial
 Outros nódulos pulmonares
1. CARCINÓIDE (CELS NEUROENDO ou CELS DE KULCHITSKY) = ADENOMA
BRÔNQUICO
- Hemoptise - Atelectasia
 Nódulo pulmonar solitário (NPS)
2. Circunscrito envolto por parênquima aerado (0,8 – 3 cm).
>3 cm são malignos “massa pulmonar”
 ESTADIAMENTO

 Estadiamento Anatômico (TNM):

 Ressecabilidade: Tem cura cirúrgica?

 Estadiamento fisiológico
 Operabilidade: Paciente tolera a cirurgia?
 Não operar se: VEF1< 1L, IAM nos últimos 3 meses, hipertensão pulmonar e
PaCO2>45 mmHg
 ESTADIAMENTO
(exames)
 Broncofibroscopia

 TC de tórax e adome superior

 PET-CT
 Mediastinoscopia/Mediasnotomia
 US endobrôquico c/ biópsia
transbrônquica por agulha (EBUS-
TBNA)
 TC de crânio e cintilografia óssea
(sintomas)
 ESTADIAMENTO TNM

 T1: < ou = 3 cm  T3: > 7 cm

Tumor Pancoast
B. fonte a menos que 2 cm da
carina

 T2: >3 ou </= 7 cm Diafragma

 T2A : Entre 3 e 5cm Pleura Mediastinal

 T2B: Entre 5 e 7cm

B. fonte a mais 2 cm, da  T4: traqueia, CARINA, grandes
carina vasos, coração, esôfago e
vértebra
Pleura visceral
 ESTADIAMENTO TNM

 N1: LINFONODOS PERI-BRÔNQUICOS OU HILARES IPSILATERAIS

 N2: MEDIASTINAIS IPSILATERAIS E SUBCARINAIS

 N3: SUPRACLAVICULARES (IPSI) OU CONTRALATERAIS

 M0: METÁSTASE

 M1: COM METÁSTASE

 TRATAMENTO
Não-pequenas células

 Cirurgia (exceto T4, N2, N3 ou M1)

Lobectomia ou pneumonectomia
+
Ressecção nodal hilar e mediastinal

 Se T2 (exceto T2a/N0/M0), T3 ou N1:

Quimioterapia adjuvante
 TRATAMENTO
Não-pequenas células
 Quimioterapia + radioterapia
Neoadjuvante
+
Cirurgia

 Tumor de Pancoast (T3)

 Casos selecionados de T4 (N1/M0)
 Casos selecionados de N2
 TRATAMENTO
Pequenas células
 Doença limitada (1/3 dos casos)
Definição: confinado a um hemitórax e linfonodos ipsilaterais (mediastinal,
hilar e supraclavicular)
Tratamento: quimioterapia + radioterapia

 Doença avançada
Definição: ultrapassa os limites acima
Tratamento: quimioterapia
 TRATAMENTO
Pequenas células
 Doença limitada – nódulo pulmonar
solitário
 Tratamento: cirurgia + quimioterapia
adjuvante
 Seguimento
 TC DE TÓRAX a cada 6 meses por 2 anos.

 Depois, anualmente.
Obrigado! Dúvidas?