Manifestări alergice în

stomatologie
 GENERALITĂŢI

• Cavitatea bucala ca prim segment al aparatului

digestiv este confruntata permanent cu multiple
substante alergizante, alimentare, medicamentoase,
produse de higiena, materiale si substante dentare
etc.
• Cu toate acestea reactiile alergice la acest nivel
apar relativ rar.
• Atunci când totusi apar ele sunt fie materializarea
locala a unor conflicte imunitare generale, fie reactii
locale de contact si îmbraca un aspect clinic
nespecific.
Incidenta acestor reactii în practica este
greu de apreciat din mai multe motive:
• datorita naturii lor deseori pasagere, nerepetitive
si fara o simptomatologie prea suparatoare fac ca
pacientii sa nu se prezinte la medic. Chiar atunci
când o fac specialistul este confruntat cu un
tablou clinic nespecific, care poate simula o serie
de alte afectiuni inflamatorii sau dermatologice
ale mucoasei, iar diagnosticul pozitiv ramâne
incert. Uneori numai o urmarire atenta a
bolnavilor sau eventual caracterul repetitiv al
simptomatologiei fac sa se ajunga în final la un
diagnostic de certitudine.
 CLASIFICARE

• Pâna în prezent în literatura exista relativ putine

studii privind incidenta reactiilor alergice în sfera
stomatologica. Cele existente se refera în special la
reactiile alergice de contact la nivelul cavitatii bucale.
• Probabil din acest motiv, pentru moment, nu
exista nici o clasificare si nici un punct de vedere unitar
privind acest subiect.
• Cu toate acestea, pe baza datelor existente în literatura
si a cazuisticii Serviciului de Patologie Orala al Facultatii
de Stomatologie - Bucuresti din perioada 1985-2002 se
poate propune urmatoarea clasificare (tabel I):
 CLASIFICARE
• I. Reactii generale cu manifestari bucale
• 1. Reactii alergice de tip anafilactic - reactii de tip I
- Angioedem
- Stomatita anafilactica sistemica
- Stomatita de contact (atopica) - vezi reactiile locale
• 2. Granulomatoza orofaciala
• 3. Eritemul fix postmedicamentos
• 4. Reactii alergice purpurice, hemoragic - reactie de tip I 313o1413d I
• 5. Eritemul polimorf
• 6. Eruptii ulcerative acute (toxidermii buloase) (reactiile 5, 6, au mecanism
fiziopatologic partial comun) - reactii tip III
• 7. Lichen plan medicamentos - reactie tip IV
• II. Reactii alergice de contact (locale)
• 1. Stomatita de contact (stomatita atopica)
• Gingivita cu plasmocite/Glosita cu plasmocite
• 2. Reactii lichenoide/ keratoze de contact.
 I. REACŢII ALERGICE GENERALE CU MANIFESTĂRI
ORO-FACIALE

Forme clinice:
• Sunt rezultatul unui conflict imunitar general având ca localizare
gura si uneori regiunile învecinate. Prezinta aspecte clinice variate,
polimorfe si au la baza mecanisme fiziopatologice atât imunitare cât
si neimunitare.
• O parte din ele pot fi încadrate în tipurile mari de reactii de
hipersensibilitate descrise de Gell si Coombs în 1975 (1) desi nu este
exclusa nici posibilitatea asocierii si a unor mecanisme diferite.
 1. Reactii alergice de tip anafilactic (tip I)
• Presupun un contact prealabil cu antigenul, au la baza un mecanism alergic cu mediere IgE, fixarea
complexelor alergen-IgE - mastocite, urmata de degranulare si eliberarea de amine vasoactive. În aceasta
categorie putem întâlni:
• · Angioedemul ca reactie de tip imediat poate fi produs de nenumarate antigene medicamentoase,
alimentare, alte substante patrunse în circulatie pe cale digestiva sau parenterala. Reactia debuteaza uneori
printr-o senzatie de prurit sau usturime locala, urmata de tumefactia rapida a partilor moi oro-faciale: buze
planseu bucal, limba si, mai grav, laringe. Edemul este moale, difuz si prezinta în general o dispozitie simetrica.
Zonele interesate pot prezenta uneori un aspect eritematos. Uneori aceasta reactie poate fi extinsa si brutala
ducând la tulburari respiratorii acute. fenomenele se pot însoti de eritem si reactie urticariana a tegumentelor
fetei.
• · Stomatita anafilactica sistemica. Denumita astfel de Eversole în 1979 (3), are la baza un mecanism
fiziopatologic asemanator angioedemului cu care se asociaza uneori. În acest timp însa ea se poate asocia cu
reactii urticariene cutanate sau poate aparea numai ca atare la nivelul cavitatii bucale.
• Clinic se manifesta printr-o eruptie veziculara pe fond eritematos asemanatoare leziunilor virale.
Veziculele se sparg rapid dând nastere la ulceratii superficiale. Uneori apare ca o simpla zona de eritem însotit
de usturimi, mai mult sau mai putin întinsa. Este localizata în general pe mucoasa mobila a zonelor anterioare
ale gurii, limba, buze, mucoasa planseului. Spre deosebire de infectiile virale acute nu se însoteste de febra,
adenopatie sau alterarea starii generale. Ca si angioedemul cedeaza la antihistaminice.
• Tabloul histopatologic este relativ nespecific, putându-se observa: spongioza si vezicule intraepiteliale iar la
nivelul corionului edem important, vasodilatatie si infiltrat limfocitar ce contine si eozinofile. Infiltratul poate fi
dispus perivascular si se poate extinde spre corionul profund.
• · Stomatita de contact sau stomatita atopica - vezi reactiile alergice de contact
 2. Granulomatoza oro-faciala
• Este considerata de unii specialisti ca o forma particulara de alergie (4).
Poate apare ca o manifestare clinica izolata sau în cadrul maladiei Crohn sau a
sindromului Melkersson-Rosenthal. Maladia poate debuta prin câteva pusee de
angioedem al buzelor unilateral si simetric (4, 21).
• Clinic se caracterizeaza prin: tumefactie a buzelor, cheilita angulara, gingivita
cu interesare pe întreaga suprafata, ulceratii bucale, pete pe mucoasa si deformari
ale mucoasei jugale în "pietre de pavaj". Tumefactia poate interesa numai una sau
jumatate dintr-o buza (5).
• Nu toate aceste modificari sunt observate în fiecare caz în parte, existând
diferite variatii individuale. Modificarea observata cel mai frecvent este tumefactia
buzelor si ocazional a fetei.
• Histopatologic se pot observa granuloame non cazeifiante pe un fond de infiltrat
difuz limfocitar si edem marcat al corionului (20, 21).
• Pacientii diagnosticati cu granulomatoza oro-faciala trebuie chestionati
despre posibile alergii, eczeme, astm sau reactii atopice în antecedente precum si
asupra unor obiceiuri alimentare particulare. Este indicat sa fie investigati într-un
serviciu de Alergologie unde în afara Seriei Standard Europene de Alergeni, în
testele epicutanate sa fie incluse acidul benzoic sau benzoatii folositi ca si
conservanti alimentari, precum si aldehide cinamice continute în scortisoara. S-a
observat ca aceste substante pot produce uneori reactii granulomatoase oro-faciale
(4).
 3. Eritemul fix post medicamentos
• Spre deosebire de piele eritemul fix post-medicamentos apare foarte
rar la nivelul mucoasei bucale (19). Este produs de cele mai multe ori de
medicamente sau conservanti. Are la baza un mecanism imunitar cu
mediere celulara, având în vedere persistenta limfocitelor CD8+ la sediul
leziunii; ele sunt capabile de reactivare la un nou contact cu antigenul (6).
Ca celule prezentatoare de antigen au fost incriminate chiar keratinocitele
activate odata cu fixarea haptenelor medicamentoase la nivelul gruparilor
MHC clasa II sau clasa I (7).
• Histopatologic se constata vacuolizare si necroza a celulelor bazale,
vasodilatatie si infiltrat perivascular limfo-histiocitar pe fond de edem al
corionului (8,9).
• Ca manifestari clinice la nivelul mucoasei bucale eritemul fix
postmedicamentos apare sub forma unor zone intens eritematoase situate
cel mai frecvent pe marginile si fata dorsala a limbii, mai rar ca un lizereu
gingival cu acelasi aspect . Leziunile nu au nimic specific ca aspect, cu
exceptia aparitiei lor în acelasi loc, la un nou contact cu antigenul. Dupa
disparitie, spre deosebire de tegument, nu lasa zone pigmentare.
 4. Reactii purpurice sau hemoragice

• Apar ca o posibila manifestare alergica de tip II cu

mediere prin anticorpi dirijati împotriva unor haptene de
cele mai multe ori de origine medicamentoasa, fixate la
nivelul suprafetei trombocitelor. Prin fixare ele devin
antigene complete ce dezvolta aparitia de autoanticorpi.
Rezultatul va fi citoliza cu scaderea numarului plachetelor
sanguine. Medicamentele implicate cel mai frecvent sunt:
chinidina, sulfamidele, diureticele tiazidice, barbituricele
sau analgezicele (10).
• Sunt manifestari rare, traduse prin petesii
punctiforme grupate, ce apar în special la nivelul palatului
moale. Rar se pot observa echimoze sau arii extinse
purpurice asociate sau nu cu manifestari cutanate.
Fenomenele se remit spontan dupa suprimarea alergenului.
 5. Eritemul polimorf (E.P.)
• Fara a fi considerat o maladie propriu-zisa, E.P. este considerat o stare reactiva acuta,
un raspuns alergic al pielii si mucoaselor la diferite antigene. Astfel în etiologia sa au fost
incriminate infectiile (Mycoplasma, Virusul Herpetic), medicatia sistemica (sulfonamidele
etc.) sau alergene alimentare. Conservantii alimentari par a fi si ei implicati în etiologia bolii
(4).
• Mecanismul fiziopatologic implica o reactie alergica de tip III mediata prin complexe
imune circulante ce au ca tinta microvascularizatia din corion, în asociere cu o reactie de
hipersensibilitate întârziata tip IV. Reactiile ar avea ca tinta celulele endoteliale.
• Clinic afectiunea poate debuta uneori prin febra, cefalee, adinamie, mialgii, artralgii,
greata, de intensitate variabila, ce preced cu câteva zile - o saptamâna eruptia propriu-zisa.
• Leziunile bucale apar în asociere sau nu cu leziuni cutanate si se prezinta sub forma de
macule eritematoase care se extind rapid; se asociaza cu formarea de bule cu plafon subtire
care se sparg destul de repede. Iau nastere ulceratii uneori întinse, cu contur policiclic,
sângerânde, înconjurate de un halou intens congestiv. Nu totdeauna aceste leziuni sunt
prezente concomitent. Pot fi observate doar zone ulcerative pe fond eritematos, cu contur
neregulat cu sau fara prezenta de bule.
• Eruptia poate fi mai mult sau mai putin extinsa interesând de cele mai multe
ori zonele anterioare ale gurii: buze, limba, regiunile jugale, rar gingiile si palatul dur. Deseori
eruptia prezinta un aspect nespecific, mai ales în formele limitate.
• Rosul de buze este aproape totdeauna interesat prezentând bule si ulceratii
sângerânde pe fond eritematos în asociere cu cruste hematice.
 5. Eritemul polimorf (E.P.)

• Ca trasaturi definitorii eritemul polimorf se caracterizeaza

prin eruptii ulcerative aparute rapid, pe fond eritematos,
sângerânde, dispuse în zonele anterioare ale cavitatii bucale.
• Leziunile cutanate, atunci când coexista, prezinta aspectul
tipic de "cocarda" sau "tinta" sau o asociere de macule
eritematoase, vezicule si ulceratii. Lozada si Silverman (11), într-un
amplu studiu privind leziunile bucale de E.P., observa leziuni
cutanate asociate în mai putin de 50% din cazuri. Formele extinse
de E.P ce cuprind tegumentul, mucoasa bucala, genitala,
conjunctivala, sunt cunoscute ca sindromul Stevens-Johnson.
• Evolutia E.P. mai ales în formele reduse este catre
autolimitare; unul din 5 cazuri prezinta însa tendinta la recaderi, în
special primavara sau toamna. Tratamentul este simptomatic:
corticoterapia în cure scurte si doze medii (30-40 mg/zi timp de 7-
10 zile) este de cele mai multe ori benefica (12). Vindecarea se
face fara cicatrici, iar stabilitatea rezultatului este legata de
decelarea si suprimarea în masura posibilului a factorului cauzal.
 6. Eruptiile ulcerative acute (toxidermii buloase)

• Asemanatoare eritemului polimof, dar cu o individualitate clinica aparte

aceste reactii pot fi asimilate toxidermiilor, având la baza mecanisme
vasculare asemanatoare, posibile reactii tip III mediate prin complexe imune
circulante (10).
• Antigenele cel mai frecvent incriminate sunt: analgeticele,
sulfamidele, Biseptolul sau conservanti alimentari; calea de patrundere este
generala.
• Clinic se prezinta sub forma unor eruptii buloase ulcerative acute
aparute la 2-3 zile dupa contactul cu substanta alergena. Au de cele mai ori
o dispozitie simetrica în zonele posterioare ale cavitatii bucale: val palatin,
pilierii amigdalieni, zona retromolara, mucoasa jugala.
• Bulele sunt cu plafon gros, tip subepitelial dând nastere prin spargere
unor ulceratii sângerânde întinse, cu contur policiclic. Plafonul necrozat al
bulelor ramâne de cele mai multe ori pe suprafata sau pe marginile
ulceratiilor. Nu prezinta un halou congestiv, nu se însotesc de febra sau
adenopatie.
• Leziunile au tendinta de autolimitare dupa suprimarea alergenului.
Formele acute, întinse raspund bine la corticoterapia generala si/sau locala.
nu raspund la tratamentul cu antihistaminice.
 7. Lichenul plan medicamentos
• La nivel cutanat, lichenul plan medicamentos este cunoscut de mai multa vreme. O serioasa lucrare
publicata de Almeyda si Levantine in 1971 (13) trece în revista principalele medicamente si substante care
administrate pe cale generala pot produce eruptii de lichen plan.
• Desi mai putin semnalate, astfel de reactii pot aparea si la nivelul mucoasei bucale in absenta
manifestarilor cutanate (Mc Cartan si Mc Creary 1997) (14). Dintre medicamentele implicate putem enumera:
antimalaricele, diureticele, penicilina, antiinflamatoarele nesteroidiene, antihipertensoarele, etc.
• Mecanismul fiziopatologic de producere este înca neclar putând fi o reactie de hipersensibilitate întârziata (tip
IV). Se presupune ca alergenul circulant, în general haptena, este captat la nivelul mucoasei si recunoscut de
celulele Langerhans care joaca un rol primordial în initierea acestui tip de reactie (Voltz et al 1989) (15) prin
activarea celulelor T helper din ariile ganglionare satelite, procesul imun se amplifica, având ca tinta celulele
bazale, activate si ele la rândul lor (15, 16).
• Aspect clinic. Leziunile apar treptat, la intervale de câteva luni, pâna la un an. Au aspectul unor retele si
zone erozive, deseori cu dispozitie unilaterala (4). Din observatiile personale (Ţovaru - date nepublicate) am
constatat ca în general leziunile reticulare bucale sunt mai sterse, având "retele" mai dese decât cele din
lichenul plan idiopatic. De asemenea au fost observate localizari atipice cum sunt planseul bucal, valul palatin
sau zona retrocomisurala. Nu am putut constata o dispozitie asimentrica a leziunilor.
• Aspect histologic. Trasaturile histologice particulare de lichen plan medicamentos sunt: infiltrat
subepitelial mai difuz cu tendinta de extindere mai profunda in corion, uneori cu dispozitie perivasculara,
infiltrat ce poate contine ocazional eozinofile si plasmocite. La nivelul epiteliului se constata parakertoza si
prezenta de corpi coloizi. Uneori aceste trasaturi pot fi asemanatoare cu cele din lupus eritematos discoid
(Schiodt 1984) (17). Cu toate acestea, câteodata lichenul plan medicamentos nu poate fi deosebit histologic de
cel idiopatic.
• Evolutie. În general, dupa suprimarea medicamentului cauzal, leziunile se remit sau se limiteaza spontan.
Cu toate acestea, sunt situatii in care chiar dupa eliminarea substantei cauzale, leziunile bucale persista, fiind
necesara instituirea unui tratament specific (corticoterapie, retinoizi, etc).
DIAGNOSTICUL POZITIV SI DIFERENŢIAL

• Diagnosticul pozitiv al stomatitelor alergice trebuie

sa se bazeze pe un istoric foarte amanuntit asupra
medicamentelor, alimentelor sau altor substante ingerate
de pacienti. De asemenea, sunt importante de consemnat
si alte manifestari alergice în antecedentele pacientilor:
când, sub ce forme clinice, la ce alergene, durata si
frecventa episoadelor. Alergenele banuite vor fi suprimate
urgent.
• Din punct de vedere clinic, orice eruptie bucala
eritematoasa, veziculo-ulcerativa sau purpurica, fara febra,
adenopatie sau semne generale importante, aparuta relativ
rapid trebuie suspectate de o posibila cauza alergica. (I)
Caracterul repetitiv sau episoadele similare in antecedente
pot întari aceasta suspiciune.
 DIAGNOSTICUL POZITIV SI DIFERENŢIAL
• Ø Testele de hipersensibilitate sunt un examen complementar foarte util. Se fac
de regula în serviciile de Alergologie prin metoda testelor epicutanate. În afara
alergenelor cuprinse în testele standard se vor include dupa caz si alte alergene
banuite de declansarea reactiilor (Ex. conservanti alimentari).
• Ø Toxidermiile buloase, stomatita anafilactica si eritemul polimorf vor trebui
departajate de alte eruptii ulcerative bucale cum ar fi: primoinfectia herpetica,
aftoza bucala acuta, herpangina, arsurile chimice, infectii acute ale mucoasei de
natura bacteriana, dermatozele buloase autoimune cu manifestari exclusiv bucale
sau reactiile alergice de contact.
• Ø Angioedemul de natura alergica va trebui departajat de deficitul ereditar de C1
inhibitor esteraza sau angioedemul prezent in cazul afectiunilor cu concentratii
mari de complexe imune circulate (LED, infectii virale sau bacteriene).
• Ø Reactiile purpurice alergice vor trebui diferentiate de cele similare aparute în:
infectii acute ale cailor respiratorii superioare, traumatisme locale, mononucleoza
infectioasa, hemofilie, purpura trombocitopenica idiopatica sau manifestari
hemoragice din leucemii.
• Ø Eritemul fix postmedicamentos va fi diferentiat de alergiile de contact, formele
localizate de candidoza, iritatii traumatice locale, arsuri fizice sau chimice, glosita
migratorie, sau glosita eritematoasa din anemii.
• Ø Lichenul plan medicamentos va fi diferentiat de lichenul plan idiopatic sau de
cel din boala "grefa contra primitor"(G.V.H.D.).
 TRATAMENT
• Primul obiectiv terapeutic urmarit este depistarea si eliminarea
urgenta a alergenului suspectat. Daca este vorba de un medicament este
bine ca suprimarea sa se faca cu acordul medicului curant, pentru
reevaluarea tratamentului. Alergenele alimentare vor fi suprimate din dieta.
• În functie de gravitatea manifestarilor tratamentul va putea fi efectuat fie în
ambulator, fie în conditii de spitalizare.
• În cazul leziunilor mai putin grave, suprimarea alergenului cauzal este
unicul tratament, iar evolutia clinica constituie proba terapeutica. Se va
recomanda pacientilor evitarea substantelor cauzale sau a alimentelor
incriminate. Este cazul eritemului fix post medicamentos sau a stomatitei
anafilactice în formele limitate.
• Angioedemul, în functie de amploarea reactiei, poate constitui o
urgenta mai ales când sunt interesate baza limbii, planseul bucal si laringele.
Tratamentul sau se va face in conditii de spitalizare prin corticoterapie
intravenoasa, antihistaminice, iar in caz de afectare laringiana, adrenalina
1/1000 injectata în masa musculara a limbii sau pe cale intravenoasa (2, 3).
• Formele mai reduse, mai putin grave, beneficiaza de antihistaminice
pe cale generala.
 TRATAMENT
• Eruptiile ulcerative acute, toxidermiile buloase cu localizare exclusiv
bucala, evolueaza în general favorabil dupa înlaturarea alergenului cauzal.
Se poate asocia corticoterapie topica în colutoriu sau ape de gura
medicamentoase care vor mai contine un anestezic, un antifungic, un
antibiotic sau antiseptic (Clorhexidina) pentru ameliorarea simptomatologiei
si prevenirea suprainfectarii leziunilor. Un exemplu de astfel de colutoriu
este:
• Rp/ Dexamentazon (sau alt corticoid) 120 mg
• Stamicin 1000000
UI
• Neomicin 500 mg
• Vitamina A 300000
UI
• Xilina 2% f II
• Oleum helianthy sau Oleum linii calcar 30 ml
• Glicerina este de evitat ca vehicul în astfel de preparate datorita efectului
sau de deshidratare a mucoasei bucale.
 TRATAMENT

• Eritemul polimorf în formele reduse necesita în

general numai tratament local simptomatic in asociere
cu corticoterapie topica. Formele grave ca si leziunile
asociate cutaneo-mucoase al afectiunii vor fi tratate în
conditii de spitalizare în servicii de Dermatologie.
• Lichenul plan medicamentos bucal se remite in
general dupa suprimarea medicamentului sau a
substantei cauzale. Exista totusi cazuri în care eruptia,
chiar diminuata, persista, fiind necesara fie
corticoterapie, fie terapie topica cu retinoizi.
Medicamentele vor fi incorporate, de preferinta, în
adezivi de mucoasa (Orabase, Cyanodont, etc) care
prelungesc efectul lor local (18).
 II. REACŢII ALERGICE DE CONTACT
(LOCALE)
• A. DATE GENERALE
• Contrar parerii generale, aceste manifestari, sunt evenimente relativ
rare, desi mucoasa bucala este confruntata cu multiple alergene potentiale
(alimentare, produse de higiena, materiale dentare, etc.)
• Aceasta "rezistenta" a mucoasei bucale la alergeni ar avea câteva explicatii
(23, 24):
• Prezenta salivei si a substantelor active pe care le contine (Ig.A secretor,
lactoferina peroxidaza, etc) dilueaza si inactiveaza antigenele împiedicând
contactul lor fizic si absorbtia pe suprafata mucoasei.
• · Vascularizatia foarte bogata a mucoasei, înlatura rapid pe cale generala
antigenele penetrate, împiedicând aparitia unor reactii alergice.
• Gradul redus de keratinizare a mucoasei face mai putin posibila cuplarea
antigenelor incomplete (haptene) cu proteinele de suprafata pentru forma
grupari antigenice eficiente.
• Numarul mai redus de celule Langerhans la nivelul mucoasei bucale în
comparatie cu pielea si dispunerea lor mai neomogena fac ca aceasta sa fie
un slab sit inductor pentru astfel de reactii (25).
 II. REACŢII ALERGICE DE CONTACT
(LOCALE)
• Atunci când totusi apar aceste reactii de contact sunt favorizate de anumiti
factori cum ar fi:
• Expunerea constanta sau chiar continua la anumite substante alergizante;
• Gradul de intensitate, severitate a contactului lor cu mucoasa;
• Expunerea în anumite zone mai solicitate natural la frictiune cum ar fi
mucoasa labiala, jugala sau limba;
• Prezenta unor obiceiuri vicioase, parafunctii care cresc acest grad de
solicitare mecanica;
• Scaderea secretiei salivare sau zone de mucoasa mai putin protejate de
saliva asa cum sunt cele de sub aparatele protetice;
• Prezenta unor traume mecanice cronice care favorizeaza trecerea
antigenelor prin mucoasa sau creeaza microsolutii de continuitate. Un astfel
de exemplu îl constituie protezele dentare, aparatele ortodontice, dinti
malpozitionati, resturi radiculare etc.
• De asemenea sunt de mentionat ractivitatea individuala si particularitatile
imunologice care favorizeaza aparitia acestor reactii anormale.
 B. SUBSTANŢE SI PRODUSE ALERGIZANTE
• 1. Alergene alimentare
• Tipurile de alimente mai frecvent întâlnite în astfel de reactii
sunt: bomboanele, guma de mestecat sau bauturile
aromatizate (22, 26). Ele contin o serie de agenti aromatizanti
cu puternice capacitati alergizante cum sunt: mentolul,
aldehida cinamica (din scortisoara), uleiul de anason sau
aromatizantii de fructe. Actiunea lor este favorizata de
contactul prelungit cu anumite regiuni ale cavitatii bucale cum
sunt buzele, gingiile sau limba. Reactiile declansate sunt de cele
mai multe ori zonale de contact de tip stomatita atopica.
• 2. Alergene din produsele de higiena
• Sunt de mentionat pastele de dinti si apele de gura. Ele contin
de cele mai multe ori aceiasi agenti aromatizanti ca si
alimentele (mentol, aldehida cinamica, etc). Produc leziuni
asemanatoare ca si alergenii alimentari.
 B. SUBSTANŢE SI PRODUSE ALERGIZANTE
• 3. Materialele si aliajele dentare
• Dintre materialele folosite în stomatologie cel mai des generatoare de reactii alergice
de contact sunt:
• · Amalgamele pentru obturatii pot suferi cu timpul un fenomen de coroziune prin faptul ca
se afla într-un mediu umed respectiv saliva. Aceasta se comporta ca un electrolit slab (solutie
foarte slaba de NaCl) ducând la reactii de oxido-reducere a suprafetei amalgamelor cu
eliberare de ioni metalici Hg, Ag, Cu si formarea de saruri solubile. Acestea fie se absorb pe
cale generala putând duce la reactii alergice generale (eczeme) fie fixati ca haptene la nivelul
mucoasei induc reactii alergice de contact: eritem, ulceratii sau reactii lichenoide (24, 30, 35).
• Desi toate aceste reactii sunt perfect corecte si posibile din punct de vedere chimic, reactii
alergice la amalgam sunt relativ rare.
• · Cromul, Nichelul si Cobaltul din aliajele pentru punti, proteze sau componentele
aparatelor ortodontice (36) pot produce atât reactii alergice la distanta cât si alergii de
contact. Dintre aceste metale Nichelul este cel mai des implicat (37).
• · Aliajele de Aur sau Palladiu/Argint pot produce reactii alergice de contact de ambele
tipuri.
• · Materialele pentru proteze: rasinile acrilice, pot actiona prin monomerul acrilic ramas
liber dupa polimerizare, prin colorantii si stabilizatorii din structura sau alti compusi chimici
eliberati prin îmbatrânirea materialului. Pot genera reactii alergice de contact de tip atopic
pe zonele de contact cu mucoasa care se pot extinde si la tegumentele vecine. Mai rar pot da
nastere la leziuni lichenoide de contact.
 B. SUBSTANŢE SI PRODUSE ALERGIZANTE

• 4. Produsele cosmetice
• Farduri, rujuri, creme aplicate la nivelul rosului de buza
pot genera alergii de contact traduse prin eczeme
acute: senzatie de prurit, eritem, edem, vezicule si
cruste (39).
• Forma cronica se caracterizeaza prin eritem, scuame si
fisuri. În formele grave leziunile se por întinde si la
tegumentele periorale.
• 5. Antiseptice sau medicamente
• Folosite în mod repetat pot declansa reactii atopice de
contact. Sunt citate ca alergizante propolisul,
clorhexidina, eugenolul etc.
C. MANIFESTĂRILE CLINICE ALE REACŢIILOR
ALERGICE DE CONTACT
• 1. Stomatita de contact (stomatita atopica)
• Este impropriu numita astfel întrucât de cele mai multe ori apare
sub forma unor reactii alergice restrânse de mucoasa. Descrisa de
Amlot si colab. în 1987 (40) sub denumirea de "sindrom alergic
oral", este o reactie alergica de tip imediat cu mediere prin Ig.E ca
raspuns la diferite antigene locale, asemanatoare urticariei de
contact. Apare în general la persoane cu teren atopic,
hipersensibilitate la polen sau la anumite fructe, sau ca un raspuns
alergic încrucisat (41). În aparitia sa pot fi implicate si mecanisme
neimunitare.
• Este corespondentul urticariei de contact la nivelul mucoasei
bucale. Este produsa de o mare varietate de alergene locale:
medicamente, substante chimice sau materiale dentare.
1. Stomatita de contact (stomatita atopica)

• Clinic se prezinta sub forma unor zone, arii de eritem intens,

edem al mucoasei, mai rar eroziuni sau bule cu plafon subtire, mai
mult sau mai putin întinse. De cele mai multe ori apar la locul de
contact cu alergenul (buze, gingii, limba, palat dur etc.). Rareori
sunt extinse la nivelul întregii mucoase sub forma unei stomatite
cu aspect inflamator. Pot fi însotite uneori de manifestari generale
ca: urticarie, angioedem (42, 43). Alergia de contact trebuie
diferentiata de iritatiile traumatice cronice, des întâlnite la nivelul
cavitatii bucale care pot prezenta un aspect asemanator. Cele mai
dese alergene cauzale sunt cele alimentare sau din produsele de
igiena dintre care foarte frecvent întâlnita este scortisoara
(aldehida cinamica) sau mentolul (15, 43). De asemenea eugenolul
si propolisul sunt substante cu un pronuntat potential alergizant.
Monomerul de metil metacrilat ramas liber dupa o polimerizare
incompleta a protezelor acrilice poate da nastere si el la reactii
atopice de contact.
 1. Stomatita de contact (stomatita atopica)

• Aspectul histopatologic al reactiilor alergice de contact este deseori nespecific. Se

pot observa: spongioza si vezicule intraepiteliale, vasodilatatie, edem si infiltrat
perivascular atât în corionul superficial cât si profund. Uneori infiltratul poate
prezenta o dispozitie lichenoida, fiind compus în principal din limfocite si
plasmocite, rareori pot fi observate si eozinofile (18, I) .
• O forma particulara de alergie de contact o constituie gingivita sau glosita cu
plasmocite, desi aceasta manifestare clinica poate avea si alte etiologii (2, 18).
• Se manifesta prin eritem intens si edem uneori generalizat al mucoasei gingivale
sau al limbii, dispus de-a lungul marginilor, vârfului si fetei dorsale.
• Tablou histopatologic se caracterizeaza prin hiperplazie si spongioza epiteliala cu
numeroase polimorfonucleare ce pot forma chiar microabcese. În corion se
observa un infiltrat dens, cronic, foarte bogat în plasmocite.
• Gingivita (glosita) cu plasmocite a fost pusa pe seama unor alergene alimentare
(conservanti) sau din guma de mestecat folosite în urma cu 20-30 de ani (I, 44, 45).
• În prezent gingivita (glosita) cu plasmocite este mai rar întâlnita în practica clinica.
2. Reactii lichenoide sau keratozice de contact

• Au la baza un mecanism imunologic de tip IV de hipersensibilitate

întârziata (I). Diferite substante în general cu greutate moleculara
moleculara mica, (haptene) penetreaza prin epiteliu fixându-se pe diferite
structuri proteice sau pe suprafata celulelor Langerhans. Acestea prin
activare elibereaza IL-1 si prezinta antigenul celulelor T din zonele
paracorticale ale limfonodulilor regionali. La rândul lor, celulele T activate
secreta IL-2 care favorizeaza expansiunea clonala si diferentierea unor noi
contigente de celule T.O parte din aceste celule se diferentiaza în celule de
memorie în timp ce altele se transforma în celule efectorii, CD8+, care
migreaza spre epiteliu pe cale limfatica sau sangvina generând apoi
alterarile tisulare caracteristice reactiilor de tip IV. De mentionat ca paralel
cu activarea si recrutarea o parte din celule se diferentiaza în celule T
supresoare capabile sa opreasca la un moment dat acest proces (25).
Mucoasa bucala reactioneaza mai lent are nevoie de un timp mai
îndelungat si de un contact mai intens cu antigenul pentru a dezvolta astfel
de reactii (aproximativ 5 saptamâni). Mai mult si timpul necesar remiterii
unor astfel de reactii este mai prelungit la acest nivel. (46).
 2. Reactii lichenoide sau keratozice de contact

• Clinic pacientii se plâng uneori de usturime, gust metalic sau gust alterat.
Leziunile apar ca zone keratozice nespecifice sau ca zone de lichen plan
reticular în asociere sau nu cu eroziuni si atrofie de mucoasa.
• Caracteristica este dispozitia lor unilaterala în zonele de contact cu
materialul sau substanta provocatoare (coroane, obturatii de amalgam,
punti etc)
• Uneori aceste leziuni pot fi întinse sub forma unor zone keratozice cu aspect
neomogen cu suprafata îngrosata (2)
• Aspectul histopatologic este în general cel de lichen plan, cu epiteliul apare
hiperkeratozic, acantozic sau atrofic, cu zone de degenerescenta hidropica a
stratului bazal. În corionul superficial se observa un infiltrat limfocitar "în
banda" mai putin bine delimitat spre profunzime uneori el poate fi
discontinuu si poate prezenta o dispozitie "focala" sau perivascular.
Infiltratul poate contine si plasmocite. Deseori însa imaginea este tipica de
lichen plan (I, 2, 18).
 D. DIAGNOSTIC POZITIV sI DIFERENŢIAL
• Se face de cele mai multe ori pe baze clinice. El se bazeaza în primul rând pe relatia
de timp dintre debutul semnelor clinice si expunerea la alergenul suspectat.
Clinicianul trebuie sa faca un istoric foarte atent al obiceiurilor alimentare sau de
higiena a bolnavului, coroborat cu o buna cunoastere a substantelor cu potential
alergizant continute în aceste produse. De asemenea, pacientii vor fi chestionati
despre tratamentele stomatologice efectuate în ultimul timp, despre lucrari
protetice sau obturatii aplicate la nivelul dintilor.
• Reactiile alergice de contact trebuie departajate de:
• Ø Reactii iritativ-traumatice de cauze locale (protetice, dentare)
• Ø Candidoza bucala în formele limitate, stomatitele de proteza produse de cauze
mecanice sau de asocierea acestora cu candidoza.
• Ø Lichenul plan idiopatic în formele sale unilaterale (4 -5% din cazuri)
• Ø Stomatite infectioase de alta natura
• Ø Dermatozele buloase cu manifestari exclusiv bucale
• Ø Leziunile displazice de mucoasa: eritroplazie, leucoplazia patata, apar mai
frecvent pe zonele de maxim risc ale mucoasei bucale (O.M.S. 1978) (47) la
pacientii din grupe de risc (fumatori, alcoolism cronic etc).
• Ø Keratozele traumatice sau reactionale de alta natura ale mucoasei bucale
• Ø Afectiunile psihosomatice-glosodinia - în care exista numai senzatiile
subiective de arsura si usturime în absenta semnelor clinice
 D. DIAGNOSTIC POZITIV sI DIFERENŢIAL
• Testele epicutanate (patch tests)
• Desi se folosesc frecvent pentru diagnosticul alergiilor de contact, testele
epicutante pot da nastere uneori la rezultate eronate datorita diferentelor de
reactivitate fiziologice si imunologice dintre piele si mucoasa bucala (46).
• Pentru alergenii mai frecvent întâlniti la nivelul cavitatii bucale exista baterii de
teste concepute dupa tipurile mari de astfel de substante (46). Astfel se folosesc:
• Teste pentru produse dentare, materiale de proteze, metale, antiseptice,
conservanti, aromatizanti si parfumuri, coloranti alimentari.
• Metoda de aplicare este cea obisnuita, iar efectuarea si interpretarea lor se face în
servicii de alergologie.
• Un test simplu, util ca un adjuvant diagnostic este examenul citologic din
leziunile de tip imediat (48). Leziunea se racleaza cu o spatula iar produsul obtinut
va fi etalat pe lama si colorat pentru eozinofile. Prezenta a numeroase eozinofile pe
preparat sugereaza un posibil mecanism alergic si deci necesitatea unor alte
investigatii clinice si de laborator mai aprofundate.
• Examenul histopatologic este uneori necesar, mai ales în cazul unor leziuni cronice
întinse sau cu aspect nespecific. De asemenea este indicat în cazul keratozelor sau
LP de contact care persista si dupa înlaturarea factorilor cauzali. Datorita faptului ca
uneori poate prezenta un aspect nespecific interpretarea rezultatului se va face în
strânsa corelatie cu datele clinice (2).
 E. TRATAMENT

• În cazurile mai putin grave de reactii alergice de contact

înlaturarea substantei sau materialului cauzal sunt
suficiente ,leziunile disparând de la sine. În cazul reactiilor
atopice se pot folosi si antihistaminice pe cale generala.
• În leziunile cronice extinse sau în cazul celor keratozice,
paralel cu suprimarea factorilor iritativi locali este necesar
un tratament topic cu corticoizi (3, 22, 23).
• Se pot folosi: fluocinonid gel, dexametason sau
betametazonul valerat încorporate în adezivi de mucoasa
(Orabase) sau aplicate sub forma de crema prin masaj local
de 2 ori pe zi. Se mai pot folosi si corticoizi cu grad de
potenta mai redus, încorporati în colutorii împreuna cu alte
medicamente, ca de exemplu:
 E. TRATAMENT
• Rp/
• Betametazon valerat 120 mg
• (sau hidrocortizon etc)
• Stamicin 1 000 000 U.I.
• Tirotricin 500 mg
• (Bacitracin)
• Vit.A 300.000 U.I.
• Xilina 2% fI
• Oleum helianti 30 ml
• D.S. În aplicatii locale (badijonari) pe mucoasa de 3 ori pe zi
•
• În cazul leziunilor keratozice sau lichenoide de contact care uneori nu dispar
spontan dupa înlaturarea alergenului corticoterapia locala se poate alterna
cu tratamentul local cu retinoizi Tretinoin 0,1-0,05% în creme sau adezivi de
mucoasa. Paralel cu tratamentul este importanta depistarea alergenului
cauzal si îndepartarea sa definitiva, mai ales în cazul pacientilor cu teren
general atopic.
 CONCLUZII
• · Reactiile alergice sunt manifestari relativ rare în sfera stomatologica.
Ele pot aparea ca manifestari bucale izolate in absenta semnelor cutanate.
• · Se împart în doua categorii mari: reactii alergice generale cu
manifestari bucale si reactii alergice de contact.
Reactii alergice generale:
• · Au la baza mecanisme fiziopatologice atât imune cât si neimune;
• · Alergenele producatoare sunt de natura medicamentoasa, alimentare,
conservanti sau alte substante;
• · Ca forme clinice, cel mai frecvent întâlnite sunt: toxidermiile buloase,
eritemul polimorf, stomatita anafilactica si angioedemul;
• · Aspectul lor clinic este deseori nespecific, prezentând ca semne:
eritemul, edemul, vezicule/bule, ulceratii;
• · Aspectul histopatologic este si el de multe ori nespecific;
• · Diagnosticul pozitiv se face de cele mai multe ori pe baza unui istoric
amanuntit si riguros si a semnelor clinice, confirmat prin teste epicutanate
de contact si ocazional prin examen histopatologic.
• · Tratamentul se aplica în functie de natura fiziopatologica presupus
cauzala, constând în antihistaminice si corticoizi pe cale generala si locala.
 CONCLUZII
• Reactii alergice de contact:
• · Sunt produse de antigene alimentare, din produsele de
higiena sau din materialele stomatologice;
• · Pentru a declansa aceste reactii este necesar un contact
repetat si prelungit al antigenelor cu mucoasa;
• · Mecanismele fiziopatologice care stau la baza lor sunt
atât imunitare (tip I si tip IV) cât si neimunitare;
• · Simptomatologia si semnele clinice sunt deseori
nespecifice putând simula o serie de alte afectiuni ale
mucoasei. Din aceasta cauza uneori diagnosticul este pus cu
întârziere.
• · Uneori, chiar dupa înlaturarea alergenului leziunile pot
persista (este cazul reactiilor lichenoide sau keratozele de
contact), situatii care impun corticoterapia sau retinoterapia
în aplicatii locale.