Professional Documents
Culture Documents
INFLAMATORII
INTESTINALE
Svetlana Ţurcan,
profesor disciplina
gastrologie, doctor habilitat
în științe medicale
1
Bolile inflamatorii intestinale
câtre care se referă colita ulcerativă (CU) şi boala Crohn (BC),
reprezintă patologia cronică inflamatorie idiopatică cu mecanisme
patogenetice preponderent autoimune determinate genetic .
m = 4,7
m = 3,7
Debutul BII este posibil la orice vârstă: au fost descrise cazuri cu debutul bolii
la vârsta de nou-născut (câteva săptămâni de la naştere), dar şi la persoane
cu vârsta mai mare de 60-70 ani. Însă, cel mai des aceste patologii afectează
vârsta tânără, cu incidenţa maximală la contingentul de 20-40 ani.
Ipoteze patogenetice
Ipoteza infecţioasă (Mycobacterium paratuberculosis, Listeria
monocytogenes, Chlamydia trachomatis, Cytomegalovirus, paramicovirusuri
etc.: nu a fost demonstrat rolul etiologic pentru oricare dintre microorganisme
analizate).
Ipoteza imunologică presupune un răspuns imun eronat orientat împotriva
florei intestinale condiţionat-patogene şi/sau antigeni alimentari. Cercetările
efectuate asupra influenţei alergenilor alimentari (lapte, ouă etc.) în BII nu a
demonstrat interacţiuni veridice.
Ipoteza genetică este susţinută de existenţa diferenţelor etnice şi rasiale, a
„acumulărilor” familiale de boală, de concordanţe relativ înalte printre gemeni.
Însă, lipsa concordanţei absolute (100%) printre gemenii monozigoţi în această
patologie sugerează implicarea şi altor factori, decât cei genetici.
BII nu sunt afecţiuni cu determinanţă monogenică (în contrast cu enzimopatiile
congenitale), dar sunt modele de boli determinate poligenic, se caracterizează
prin implicarea câtorva gene şi sunt influenţate de factorii mediului ambiant
ipoteză bifactorială (genetică + ambianţă).
Ipoteza bifactorială în patogeneza BII
(“two-hit” hypothesis, Kaser A. et al)
(%)
10
Tabloul clinic al CU
poate varia şi depinde de extensia şi severitatea procesului inflamator
Stomatită Episclerită
aftoasă şi uveită
Gradul activităţii CU după Truelove&Witts
Indice Gradul activităţii
Valorile hemoglobinei > 115 g/l ≥ 105 g/l < 105 g/l sau
Radiologice
mucoasa cu relief neregulat, cu
aspect granulos;
eroziuni, ulceraţii sub forma unor
spiculi marginali sau pete baritate;
ulceraţii profunde sub forma de
“buton de cămaşă” în stadii avansate;
Tablou radiologic normal
pseudopolipi de dimensiuni şi forma
diferite, manifestate ca nişte defecte
de umplere);
în stadiile tardive: lipsa haustrelor,
îngroşarea şi rigiditatea peretelui
intestinal, scurtarea intestinului –
colonul în forma de tub rigid şi
scurtat.
Tablou radiologic în CU activă cu
afectarea hemicolonului stâng
Evaluarea datelor de laborator în CU
Diagnosticul de CU nu se stabileşte în baza testelor de laborator de rutină,
dar acestea servesc la determinarea gradului de activitate a bolii la momentul
investigării
Indicatorii sindromului inflamator Indicatorii anemiei:
• scăderea valorilor hemoglobinei;
general: • micşorarea numerului de eritrocite
• accelerarea VSH; etc.;
• creşterea concentraţiei proteinelor de fază • sideropenia.
acută (proteina C-reactivă, orosomucoidul, α-
2-macroglobulinele, β-2-microglobulinele,
Indicatorii dereglarilor
haptoglobina etc.); metabolice:
• trombocitoză şi activarea factorilor de • hipoproteinemia;
coagulare; • hipoalbuminemia.
• leucocitoză cu devierea formulei leucocitare Indicatorii dezechilibrului
spre stânga este caracteristică pentru infecţia electrolitic:
secundară.
• scăderea valorilor de Na, K, Mg etc.
2 etape principale:
• inducerea remisiunii;
• menţinerea remisiunii.
20
Tratamentul BII
Tratament patogenetic
Aminosalicilaţi (acidul 5-
aminosalicilic – 5-ASA):
• Sulfasalazină,mesalazină etc.
Steroizi: Tratament simptomatic
• sistemice (prednisolon, metilprednisolon
etc.) • antidiareice (loperamidă
etc.)
• cu acţiune locală (budesonid)
• corecţia enemiei,
Imunosupresoare:
dereglărilor electrolitice
• tiopurine (azatioprină, mercaptopurină)
• metotrexat;
• susţinere nutritivă etc.
• inhibitorii calcinevrinei (ciclosporină,
tacrolimus)
Terapia biologică:
• anticorpi anti-TNF (infliximab,
adalimumab);
• anticorpi anti-CD3 (visilisumab).
TRATAMEN
Pusee acute uşoare
mesalazină 1,5-2 g/zi sau sulfasalazină 2-4 g/zi
În cazul localizării distale a procesului patologic – administrarea
preparatelor rectal
Pusee acute de gravitate medie
mesalazina 2-4 g/zi sau sulfasalazină 4-6 g/zi
prednizalon 40-60 mg cu scăderea treptată a dozei
sau budesonid 9 mg (entocort, budenofalk)
Simptome generale
scădere ponderală;
tulburări dispeptice;
astenie;
Triada tipică:
diaree, durere
febră;
abdominală, scădere
anemie;
ponderală
tahicardie.
Manifestări extraintestinale
Clasificarea Montreal a BC
Vârsta la debutul bolii:
A1 – < 17
A2 – 17-40 Formele evolutive ale BC:
A3 – > 40
B1 – fără tendinţă de
Localizarea segmentului stenozare sau penetrare
(forma luminală);
afectat: B2 – cu stenozare;
B3 – cu penetrare;
B1(sau 2 sau 3) p – cu fistule,
L1 – ileită terminală; fisuri, abcese perianale.
L2 – colon;
L3 – ileocolon;
L4 – segment superior al
TGI.
25
Indexul activităţii în BC după W.Best
(CDAI - Crohn diseases activity index)
Numărul defecaţiilor cu scawn neoformat pe săptămâna x 2.
Intensitatea sindromului algic abdominal pe parcursul săptămânii x 6:
(1- sindrom algic abs.;2- intensitate minimă; 3- intensitate moderată; 4- pronunţat).
Starea subiectivă pe parcursul săptămânii x 6:
(0- bună;1- satisfăcătoare; 2- gravitate medie; 3- gravă; 4- extrem de gravă)
Greutatea corporală _______ kg,
Greutatea corporală standard ______kg
1- greutatea corporală x 100 =
greutatea corporală standard
Defans muscular, formaţiuni în abdomen la palparea abdomenului x10:
( 0- absent; 2- arbitrar; 5-este)
Necesitatea tratamentului simptomatic al diareei x 4:
(0- nu este necesar; 1- este necesar)
Hematocrit. Diferenţa între valoarea de facto şi valoarea normală x 6 =
(N - barbaţi - 47; femei - 42).
Complicaţiile ale BC x 30:
(artralgii, artrite; irita, uveita; eritem nodular; piodermie; stomatită aftoasă; fistula anală,
abces pararectal, fistule şi abcese intraabdominale, febră (> 37,5 C pe parcursul săptămînii)
Indexul sumar al activităţii CDAI =
CDAI: < 150 – remisiune; 151 -220 – activitate uşoară;
221-450 – activitate moderată; > 450 – activitate severă
Gradul de activitate a BC
Criterii Grad uşor Grad mediu Grad sever
CDAI echivalent 150-220 221-450 >450
Dehidratare Nu Uşoară Da
Obstrucţie Nu Nu Da
Majorat
Proteina C-reactivă În limitele normei Majorat
semnificativ
Complicaţiile BC
Forma evolutivă cu stenozare: Forma cu afectare a intestinunul
subţire:
stenoze cu ileus intestinal ulterior sindrom de malabsorbţie sever
(acut sau cronic).
Rare (în orice forma):
hemoragii masive;
megacolon toxic;
afectări extraintestinale severe:
• iridiciclită, conjunctivită purulentă;
Forma evolutivă cu penetrare: • piodermie masivă;
perforări “obturate”; • artropatii severe;
• boli ale ficatului decompensate etc.
abcese în cavitatea
amiloidoză secundară;
abdominală; cancer gastrointestinal şi, mai rar,
fistule: viscero-viscerale, viscero- cancer urogenital etc.
cutanate, viscero-vezicale, recto-
vaginale. Cancer în
rezultatul
inflamaţiei
cronice şi al
malignizării în BC
Criteriile diagnostice ale BC
Diagnosticul se confirmă prin evaluarea complexului de date clinice,
endoscopice, histologice, radiologice şi biochimice. Se utilizează:
• ileocolonoscopia – în afectarea segmentului terminal al ileonului şi a colonului;
• enterografia prin RMN şi TC – în afectarea intestinului subţire;
• endoscopie cu capsulă – în afectarea intestinului subţire;
• gastroduodenoscopia – în afectarea segmentelor superioare a TGI .
Radiologice:
• afectarea segmentară;
• afte şi ulcere fisurale;
• rigiditatea pereţilor, îngroşarea
pereţilor;
• relief “în pietre de pavaj”;
• îngustarea lumenului, stenozare;
• fistule.
BC cu afectarea segmentului în
sigma şi în colon transvers cu
stenozare
CRITERIILE DIAGNOSTICE ÎN BC
Endoscopice:
afectarea segmentară ;
afte şi ulceraţii pe mucoasă
normală sau inflamată;
desenul vascular absent sau
frust;
ulcere longitudinale, fisurale;
relief în ”pietre de pavaj”;
defecte în peretele intestinal
(fistule), frecvent cu “nodul
santinelă”;
îngustarea lumenului,
stenozare;
mucus purulent în lumen.
Sunt caracteristice:
stricturi, ocluzii parţiale,
fistule
Diagnostic diferenţial al BC
Simptome CU BC Tbc Colita
ischemică
Afectarea rectului Întotdeuna Rar Rar Rar
Afectarea porţiunii Foarte rar – ileită Frecvent Frecvent + af. Rar
terminale a ileonului recurentă cecului
Afectări perianale Rar Frecvent Rar Nu
Stricturi Rar Frecvent Caracteristic Caracteristic
(reg. Ileocecală) (ungeul lienal)
Endoscopic
Ulcere În mocoasa, Aftoase, Transversale, Cu forma
superficiale, cu longitudinale, lasă cicatrice neregulată
farmă neregulată profunde
Segment de mocoasă Nu Nu Nu Caracteristic
siniliu-vişinie
Afectarea difuză cu Permanent Nu Nu Nu
răspândirea proximală
Microscopic Inflamaţie Inflamaţie Inflamaţie Afectare
nespecifică în transmurală, transmurală, transmurală,
stratul mucos granuloeme granuloame macrofage cu
epitelioid- epitelioid- conţinut de
celulare celulare hemosiderină
nacazeoase cazeose
TRATAMENT
Preparate de primă intervenţie
- mesalazina 2-4 g/zi sau sulfasalazină 4-6 g/zi
- prednizalon 60 mg cu scăderea treptată a dozei
- budesonid 9 mg treptată a dozei
- metronidazol 10-20 mg/kgc/zi
Preparate de intervenţie secundară
- azatioprina 2-3 mg/cg/zi
- metotrexat 25 mg/săpt.
- 6 - mercaptopurină
În cazuri grave
- infliximab 5mg/kgc, 3 infuzii succesive la 0-2-6 săptămâni
- alimentaţia parenterală sau intraduodenală
- substituirea electroliţilor, albuminelor etc.
- la necesitate - tratament antibacterial
Prognostic în BII
La bolnavii, la care primul atac înregistrează o formă clinică uşoară cu leziuni
inflamatorii localizate, pronosticul este mai favorabil, în timp ce la bolnavii cu
leziuni inflamatorii extensive şi cu primul atac sever, pronosticul este mai grav.
În general speranţa de viaţă nu este schimbată esenţial la pacienţi cu BII, dar
bolala poate cauza alterare semnificativă a calităţii de viaşă şi invalidizarea
pacienţilor.
25-30% dintre pacienţii cu CU necesită tratament chirurgical (colectomie totală)
din cauza ineficacităţii tratamentului, a complicaţiilor severe, înclusiv a displasiei
şi cancerului colorectal.
70-75% dintre pacienţii cu BC necesită intervenţie chirurgicală timp de 10 ani
din cauza complicaţiilor şi a ineficacităţii tratamentului . Aproximativ 45% dintre
pacienţii operaţi necesită reintervenţie chirurgicală în decurs de 5 ani.
Profilaxia BII
• Profilaxia primară nu există.
• Profilaxia secundară constă în tratament de menţinere adecvat.
• Pacienţii cu BII de lungă durată necesită examinări endoscopice 1 în 1-2 ani
pentru diagnosticarea precoce a cancerului colorectal.