CASO CLÍNICO

 Luis tiene 51 años, acude por malestar general,

mialgias fiebre (38,2ºC), escalofríos, desde hace
2 días.
 En un primer momento creyó que era algo vírico,
pero luego empezó con molestias al orinar
(dificultad para orinar y polaquiuria).

¿Qué otros datos interesaría conocer?

 CASO CLÍNICO
 No disuria
 No hematuria
 No dolor lumbar
 No vómitos
 Presión en el periné (no llega a ser dolor), cuando se sienta,
con la micción y a veces de forma espontánea

¿Alguna dato clínico más?

No antecedentes de ITU, ni nefrolitiasis
No contactos sexuales de riesgo
 HTA en tratamiento con Enalapril 20 mg/día
 Obesidad grado I (IMC 32)
 No Bebedor de reisgo.
 Fumador 15-20 cig/día (34 paq-año)
 CASO CLÍNICO
 Tª: 38,3ªC, FC: 85, FR: 18
 No signos de afectación grave del estado general
 Abdomen:
• Dolor a la palpación en hipogastrio sin palpar globo vesical.
• Puño- percusión renal bilateral: negativa.
 Genitales: normales, sin signos de inflamación testicular. No
alteraciones cutáneas.

¿Realizaría tacto rectal?

Tacto rectal:
• Palpación prostática muy porque es muy dolorosa y
caliente
• Parece blanca pero no se puede describir con precisión su
consistencia y tamaño
 CASO CLÍNICO
¿Realizaría pruebas complementarias?
 Tira reactiva orina

 Urocultivo (3 días después)

• Escherichia coli
 Analítica (2 días después):
• Leucocitos (14780)
 79,3 % N, 14,7 % L, 5,3 % M, 1,9 % E
• VSG: 38 mm
• PSA:14,34 ng/dl

¿Realizaría una ecografía?

¿Podría realizar el diagnóstico?
 Datos
 Enfermedad urológica más frecuente en varones < 50
años, la 3ª más frecuente en los > 50 años
 Prevalencia:
• 2-12,8% de población general (16% entre 40-75 años)
• 11% < 50 años y en el 8,5% de los mayores de esa edad
• Entre 2-10% de los varones tienen síntomas compatibles con una
prostatitis crónica en algún momento de sus vidas
 Incidencia:
• 30 50 años: 3,2-3,6/1.000 personas-año
• 70-79 años: 5,4/1.000 personas-año
 Histopatología: inflamación de la glándula
 Clínica: diversos trastornos que provocan dolor y
molestias pélvicas, que oscilan entre una infección
bacteriana aguda y procesos complejos que no obedecen
necesariamente a una inflamación prostática.
Krieger J, et al. Int J Antimicrob Agents. 2008;31S1:S85-90. Rizzo M, et al. BJU Int. 2003;92:955-9.
Roberts RO, et al. Urology. 1998;51:578-84.
 Clasificación cínica de las prostatitis
Sistema clásico National Institutes of Health (NIH) Categorías
Prostatitis bacteriana aguda I Prostatitis bacteriana aguda
Prostatitis bacteriana crónica II Prostatitis bacteriana crónica
Prostatitis crónica abacteriana/síndrome de
Prostatitis crónica no
IIIa dolor pélvico crónico CON células inflamatorias
bacteriana
presentes. No existe infección demostrada
Prostatitis crónica abacteriana /síndrome
de dolor pélvico crónico SIN células
IIIb
Prostatodinia inflamatorias presentes. No existe infección
demostrada
IV Prostatitis asintomática
Inflamatoria: 10-15 PMN en secreciones prostáticas, semen o F-3 (tercer frasco de
orina en Test Stamey ), >10 por campo ó >1000µL
Tipo I: 0,02%-5%
Tipo II: 5-10%
Tipo III: 62%
Tipo IV: 10%
Krieger JN,et al. NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA. 1999; 282:236-7.
 Etiología de la Prostatitis aguda
Frecuentes Menos frecuentes Raros
• Neisseria gonorrhoeae
• Haemophilus influenzae
• Escherichia coli (80-90 %) • Mycobacterium
• P rosteuss spp y Klebsiella • Enterococcus tuberculosis
spp (5 %) • S. aureus (sonda • Chlamydia trachomatis
• P. aeruginosa (sondados vesical) • Ureaplasma urealyticum
hospitalizados • Cryptococcus (VIH)
• Candida (diabéticos)
• Trichomonas vaginalis
Prostatitis crónica bacteriana: 80% enterobacterias
Prostatits crónica abacteriana: ¿Chlamydias spp, Micoplasmas spp?

COMPLICADA:
• Aumento cocos grampositivos (Enterococo y S.aureus, ambos relacionados con la presencia
previa de sondas vesicales)
• Disminuye frecuencia de aislamiento de E.coli (50-60 % de los casos)
• Aumnentan otras enterobacterias: M. morganii y Serratia
• P. aeruginosa puede alcanzar una frecuencia del 10-30 %.
 Prostatitis Bacteriana Aguda
Subtipo de infección urinaria

Etiología: casi exclusivamente por bacilos gramnegativos

• 90-95% E.coli con alto potencial virulento (no complicadas)

Complicada/no complicada:
• Ausencia/presencia de patología urológica previa o manipulación instrumental de la vía urinaria del enfermo

Clínica: característico, severo, aparatoso y generalmente de comienzo brusco

• Síntomas miccionales (disuria, síntomas de obstrucción uretral) a veces eyaculación dolorosa
• Molestias dolorosas perineales (a veces lumbosacro ó suprapúbico con/sin irradiación a glande )
• Fiebre (50%) o febrícula (< 10% afebriles) con escalofríos, mialgias

Exploración Física
• Tacto rectal : necesario. próstata aumentada de tamaño y dolorosa
• Masaje prostático contraindicado

Pruebas complementarias
• Urocultivo chorro medio (aislamiento del agente responsable en el 57% de los casos). Si se sospecha N.
gonorrhoeae o C. trachomatis puede obtenerse secreción uretral o un primer chorro de orina
• Urocultivo postratamiento (15 días, al mes y a los 6 meses de finalizar el tratamiento)

Hemocultivo (pacientes ingresados)

Los estudios de imagen no son necesarios para el diagnóstico

Posibles factores de riesgo: traumatismos, ciclismo, hípica, cateterismo uretral, abstinencia sexual o antecedentes de ITS
 Síntomas/signos más prevalentes en pacientes con
prostatitis aguda
Características Porcentaje
Fiebre/escalofríos 14,8-80%
Mialgia 6%
Síntomas urinarios:
• Aumento de la frecuencia miccional 31-64,2%
• Urgencia miccional 13%
• Disuria 30-54%
• Polaquiuria 52%
• Síntomas obstructivos o de vaciado 23-62,%
• Hematuria 4,3-17%
• Hematospermia 3-15,7%
Dolor/malestar perineal 12-58,7%
Dolor/malestar suprapúbico 17-45,8%
Dolor/malestar en pene 8-33,5%
Dolor lumbar 12%
Dolor escrotal, testicular 11%., 20,1%
Dolor rectal 26%
Eyaculación dolorosa 2%
Tacto rectal doloroso 63-72%
Tacto rectal: próstata aumentada de tamaño 43%

Villa R, Veiras O. AMF 2015;11(9):512-515

 PROSTATITIS AGUDA

SI
¿Sin signos NO
de alarma (1)?

Pauta empírica larga

de antibiótico (2)
(4-6 semanas)

Derivar a
URGENCIAS

NO ¿Mejoría SI
clínica en 24 ó
48 h?

Ecografía RVP

NO
SI
¿Anomalía
genitourinaria?

Completar tratamiento Derivar a

Antibiótico durante 4-6 semanas Urología

(1)Signos de alarma: fiebre, empeoramiento grave estado general

(2) Antibióticos de elección: FQ (ciprofloxacino 500 mg/12h). Como alternativa
cotrimoxazol, tetraciclinas y macrólidos
Tratamiento de Prostatitis Aguda no complicada

Vía Oral:
• Ciprofloxacino 500 mg/12 hora(VO), 28 días ó
• Levofloxacino: 500 mg/d, 28 días
Tratamiento secuencial (inicio parenteral, 1-3 días):
Primera
• Gentamicina 240 mg IM/24 h ó Cefonicid 1gr IM/12 h ó
elección
• Ceftriaxona 1 gr IV/ 24 h + Gentamicina 240 mg IM/24
Posteriormente seguir con tratamiento VO (4 semanas)
• Ciprofloxacino 500 mg (VO)/12h u
• Ofloxacino 400 mg (VO)/12 h ó
• TMP-SMX 320/1600 mg (VO)/12
• Ofloxacino 200 mg/12 h (VO) ó
• TMP-SMX 160/800 mg/12 h ó
Alternativa VO
• Cefixima 400mg/d (VO)
Duraciòn: 4 semanas

En caso de un agente de transmisión sexual podría ser suficien el

tratamiento durante 10-14 días
 Prostatitis Aguda.
Criterios de hospitalización

 Deterioro importante del estado general

 Sospecha de bacteriemia
 Imposibilidad de cumplir con el tratamiento vía oral
 Ausencia de respuesta a antibióticos
 Aparición de retención urinaria (puede ser preciso
sondaje suprapúbico para evitar lesiones prostáticas)
Penetración en tejido prostático de los antimicrobianos
Antibiótico Concentración Plasma/próstata
Fluorquinolonas* >100%
TMP y TMP/SMX >100%
Doxiciclina 60-70%
Metronidazol 50-60%
Eritromicina 30-50%
Nitrofurantoína 15-25%
Tetraciclina 15-20%
SMX 10-35%
Betalactámicos 10-25%
Aminoglicósidos 10-15%
*Levofloxacino mejor que Ciprofloxacino en tejido no inflamando

• Podrían ser sufieincte sólo 2 semanas: sólo el 5% de prostatitis agudas evolucionan hacia
la cronicidad
• 4-6 semanas para asegurar una adecuada penetración prostática de los antimicrobianos
que impida la presencia de microcolonias acantonadas crónicamente.
 Conducta a seguir frente PBAguda
 Tratamiento inicial en AP
• Varón sin riesgo, buen estado general
• Tolera la vía oral
• Se compromete a realizar el tratamiento y seguimiento de
forma adecuada.
 Tratamiento antibiótico empírico, con cultivo de orina previo.
• Valorar vía parenteral 2-3 días (cefalosporinas 3ª G,
Gentamicina)
• Control evolutivo se realiza a las 48-72 horas
• Duración: 14-30 días de antibióticos por vía oral.
• Quinolonas o TMP-CTX y tetraciclinas (si antibiograma).
 Cultivo de orina posterior.
 Exploraciones complementarias (ecografía o radiografía de
abdomen).
 Prostatitis crónica

Categorías Etiología infecciosa

P. bacteriana aguda SI
P. bacteriana crónica Muy probable
P. crónica abacteriana inflamatoria ó SDC inflamatorio No
P. crónica abacteriana no inflamatoria ó SDC no inflamatorio No
Síndrome doloroso pelviano crónico (SDC): requiere de 3 meses de molestias
pelvianas sin infección demostrada
 Prostatitis crónica no bacteriana/síndrome
de dolor pélvico crónico
 Incidencia: 3-4/1000 pacientes-año. Prevalencia: 5-15%
 Etiología desconocida, NO INFECCIOSA
 Sospecha clínica
• Varón joven (35-55 años), sin historia de ITU y a menudo con desequilibrios
psicológicos secundarios.
• Presentan dolor genitourinario crónico de al menso 3 meses de duración y
molestias genitourinarias recurrentes (obstructivo o irritativo) y sexual
• 50% otra patología genitourinaria. Se solapan con otros síndromes dolorosos
pélvicos
 El diagnóstico complejo, multinivel:
• Clínico Ccuestionarios), ecográfico, histológico, cito-microbiológico y analítico.
• Sedimento y urocultivo son negativos
• En el subtipo inflamatorio de PCNB/SDPC presentan leucocitos en las secreciones
prostáticas, en la orina después de un masaje prostático o en el semen
 Tratamiento urológico y multifactorial
• AINE, alfabloqueantes, 5-ARI
• Estimulación de la respuesta inmune,
• Procedimientos quirúrgicos
• Apoyo psicológico.
 Prostatitis bacteriana crónica
 Infección larvada y prolongada próstata de, al menos, 3
meses de duración, que puede aparecer como una
complicación de una prostatitis aguda o en ausencia de clínica
de infección inicial
 Sospechar en varón de mediana edad (2ª-5ª década) con:
• ITU de repetición (sin mediar cateterismo)
• STUI sin signos de prostatitis aguda
• Contexto de una bacteriuria incidental
 La prostatitis crónica puede actuar como reservorio de
gérmenes y ser causa de ITUS de repetición en varones
 Suele estar asociada o ser consecuencia de una prostatitis
aguda no curada adecuadamente, de una infección urinaria,
una uretritis o epididimitis.
 Prostatitis bacteriana crónica
Clínica: continua o por episodios, entre los cuales el paciente esta asintomático y la
palpación prostática suele ser normal. Muy variada
• Síntomas más leves que en la prostatitis aguda. En algunas ocasiones, los síntomas son escasos o
inexistentes, comportando únicamente alteraciones en el semen que condicionan infertilidad
• Más frecuente dolor pelviano y síntomas urinarios:
• Dolor perineal (46%), escrotal (39%), peneano (6%), suprapúbica (6%), lumbosacra (2%) o en cara
interna de los muslos.
• Disuria, urgencia miccional y polaquiuria tanto diurna como nocturna, micción dolorosa e incluso
retención aguda de orina.
• A veces manifestaciones sexuales: disminución de la libido, pérdida total o parcial de la erección (43-
49%), eyaculación dolorosa (20%), eyaculación precoz (hasta en el 26%), hemospermia o infertilidad,
• En ocasiones hematuria, turbidez de la orina e incontinencia.
• Con frecuencia la única manifestación es una ITU recurrente

Exploración: próstata hiperplásica y sensible, zonas induradas e irregulares.

Etiología:
• E. coli ( 75-80% ) y otros bacilos gram[-], enterococos, C. trachomatis, Ureaplasma urealyticum (13% )
• Raramente han sido involucrados hongos o M. tuberculosis

Frecuente recidiva: 30% (incluso tras tratamientos antibiótico adecuados)

• Misma cepa bacteriana , suele conservar su sensibilidad antibiótica inicial.
 Diagnóstico microbiológico P. crónica:
Test de Meares y Stamey (Cultivo fraccionado)
Obtención de 4 muestras microbiológicas
Momento Micoorganismos
Primer chorro de orina Presentes en la uretra anterior
Chorro medio que refleja Presentes en la vejiga
Secreción prostática emitida tras la realización de un
Origen prostático
masaje prostático por vía transrectal
Orina postmasaje emitida espontáneamente tras el Con frecuencia esta muestra suele
masaje prostático o la masturbación obviarse.
Por inconvenientes para el paciente del masaje, algunos microbiólogos proponen substituirla
por semen obtenido por el propio paciente tras masturbación (30% secreción prostática)

Prostatitis : la cantidad de ufc/mL x10 veces superior en secreción prostática, semen o orina
postmasaje que en primer o en el chorro medio de orina. Además el recuento de leucocitos
debe también estar incrementado en las muestras posteriores al masaje o masturbación.

Método (variante) simplificado de Nikel: obtener dos muestras de orina, una premasaje y
otra después de un masaje prostático vigoroso
 Prostatitis crónica. Tratamiento
Elección
Prostatitis crónica bacteriana
Ciprofloxacino (VO): 500 mg/12
horas (28 días)
Prostatitis crónica abacteriana inflamatoria
Ciprofloxacino (VO): 500 mg/12
horas (6 semanas)
Prostatodinia:
no indicado tratamiento antibiòtico
Alternativa
Levofloxacino (VO): 500 mg/día (28 días)
Trimetroprim sulfametoxazol (VO): 160/800 mg/12
horas (28 días)
Se suelen asociar alfabloqueantes en pacientes
que no los hayan tomado y estén dispuestos a
mantenerlos durante más de 6 semanas
Si se sospecha infección de transmisión sexual:
Doxiciclina (VO):100 mg/12 horas (6 semanas)
 Diagnóstico
de las prostatitis

Dolor hipogástrico o perineal Ausencia de síntomas

Alteración del patrón miccional Leucocitos en semen,
Síndrome obstructivo prostático secreción prostática,
muestra del final orina ó
biopsia prostática
NO ¿De larga SI
evolución?
Tacto rectal Prostatitis
Comienzo agudo Urocultivo inflamatoria
Síntomas sistémicos Sedimento asintomática. Tipo IV
Náuseas y vómitos +/-Hemograma
Signos de sepsis
Estudio
fraccionado
Prostatitis
aguda o tipo I (-) (+)
¿Urocultivo?

Prostatitis crónica
SI ¿Leucocitos en semen, NO bacteriana. Tipo II
secreción prostática y
muestra del final orina?

Síndrome doloroso Síndrome doloroso

pelviano crónico pelviano crónico
inflamatorio. Tipo IIIa no inflamatorio. Tipo IIIb