REGULAÇÃO E

GESTÃO DA REDE DE
PRESTADORA DE
ASSISTÊNCIA À
SAÚDE :
PÚBLICO E PRIVADO
 AÇÕES DE REGULAÇÃO
 Contratação
 Regulação do acesso
 Avaliação da Atenção à Saúde
 Controle Assistencial:
- Cadastro de Prestadores
- Habilitação de Prestadores por tipo de prestação
de serviço
- Programação Orçamentária por estabelecimento
- Ações de Controle de Auditoria: autorização de
procedimento, monitorização/fiscalização dos
procedimentos realizados, processamento da
produção/faturamento e preparo para
pagamentomaos prestadores.
 DEFINIÇÃO/CONCEITUAÇÃO:
CONTRATO
 Definição:
Deriva do latim “contractu”
Acordo entre duas ou mais pessoas
 Conceituação :

Vínculo jurídico entre dois ou mais sujeitos

de direito correspondido pela vontade,sendo
um acordo de vontades, capaz de criar,
modificar ou extinguir direitos.
FINALIDADE DO CONTRATO
 Oficializa acordos e ajustes negociados
 Orienta – discordância/litígio
 Relata transparência e co-responsabilidades
entre as partes
 Profissionaliza as relações
 Forma de Pagamento ou Repasse
Financeiro
 TIPOS DE CONTRATOS
DE ACORDO COM A NATUREZA DO
OBJETO CONTRATUAL:

 Termo de Cooperação entre Entes Públicos

 Contrato de Gestão
 Contrato Administrativo
 TERMO DE COOPERAÇÃO
ENTRE ENTES PÚBLICOS
 Ajuste entre entes públicos, de acordo
na PT/GM 399, de fevereiro de 2006

Ajuste firmado entre níveis de governo

(prefeitura e governos estaduais, por
exemplo) em que se pactuam o uso e as
metas de uma determinada unidade
prestadora de serviço sob gerência de um
nível de governo e gestão de outro, devem
seguir as determinações da Lei nº 8666.
 TERMO DE COOPERAÇÃO
ENTRE ENTES PÚBLICOS

Caso a rede pública de serviços de saúde de

um município não tenha suficiência no
atendimento à saúde dos munícipes, nesses
casos o gestor municipal poderá firmar com
o gestor estadual ou federal, no caso de
hospitais federais um Termo de
Compromisso entre Entes Públicos.
 CONTRATO DE GESTÃO
 Ajuste firmado entre o Poder Público e
entidades privadas sem fins lucrativos, ou seja,
entidades filantrópicas, tendo como objeto é a
compra de serviços e o instrumento utilizado
será o TCEP ou Convênio (um acordo firmado
entre as partes que tenham interesses comuns,
no caso, a prestação de serviços de saúde) .
 Este instrumento legal também pode ser
firmado com a iniciativa privada através de
metas.
 CONTRATO DE METAS

Esta formalização contratual surgiu da

ausência de mecanismos legais judiciais de
regulação entre sistema público e a
contratação da iniciativa privada na
prestação de serviços, que pudessem
oferecer legitimidade na relação entre as
partes.
GESTÃO DO CONTRATO DE METAS
Esta forma de contrato representa um ganho para o Gestor
do SUS, principalmente pela regularização jurídica do
processo de compra e de prestação de serviços, mediante a
formalização de contrato, nos quais estão contidos direitos
e deveres:
 Estabelece as responsabilidades entre gestores e
prestadores
 Legitimação dos repasses dos recursos públicos para a
iniciativa privada
 Estabelece mecanismos de inclusão do Contratado nas
diretrizes de políticas de saúde do SUS
 Contratos como instrumento de regulação, avaliação dos
resultados na prestação de serviços
 CONTRATUALIZAÇÃO

Neste contrato é explicitado os direitos e deveres do

contratado e do contratante, mas principalmente
determina quais os resultados esperados na atenção
prestada pelo estabelecimento, estabelecendo
indicadores de qualidade, além de metas de
produtividade.
 Processo de Contratualização dos
Hospitais de Ensino e Filantrópicos
Pré-requisitos:
 Certificação como Hospital de Ensino

 Estabelecimento de Plano Operativo Anual

com definição explícita de metas assistenciais,
de ensino e pesquisa, de humanização e de
gestão
 Definição de Comissão de Acompanhamento,
com participação do controle social
 MUDANÇAS NA CONTRATAÇÃO

 Implantação do contrato de gestão na média

complexidade
 Manutenção do contrato por produção na alta
complexidade e estratégico
 Manutenção dos Sistemas Nacionais de
Informações construídos sob a lógica do
“pagamento por procedimento”
 Manutenção dos processos de auditoria
 Implantação da Comissão Interinstitucional de
Acompanhamento
 Definição de parâmetros e construção de
ferramentas para este acompanhamento.
MUDANÇAS NA AVALIAÇÃO
 Estrutura > Capacidade instalada disponibilizada
tanto física quanto de recursos humanos
 Processos > Produção de serviços, acolhimento
dos usuários, queixas, formação de RH, integração
universidade/serviço, produção cientifica,
processos da gestão de custos hospitalares
 Resultados> Indicadores como: taxa de ocupação,
média de permanência e taxa de cesárea.
 MUDANÇAS NO RESULTADO

 Avaliação pela Comissão de Acompanhamento

 Aproximação maior com o controle social > no
processo usuário/gestor/prestador de serviços
 Mudança no recebimento dos recursos
financeiros: Parcela fixa
 Processo de avaliação da parcela variável
 COMISSÃO DE ACOMPANHAMENTO
DOS HOSPITAIS - CAHE
Gestor Municipal:
 Diretora do Centro de Assistência a Saúde
 03 Auditores, servidores de carreira, formalmente
designados
Hospital
 02 Representantes da Direção do Hospital
 01 Representante do corpo Docente
 01 Representante do corpo Discente
 01 Representante dos Trabalhadores
Controle Social
 01 Representante do segmento dos usuários
 AVANÇOS
 Melhoria na integralidade do atendimento do cidadão

 Melhoria nos Registros dos Procedimentos

 Melhoria nos processos de Gestão dos serviços prestados

ao SUS

 Reuniões bimestrais com a Comissão de

Acompanhamento em conjunto com o Gestor, o
representante dos usuários do SUS, a Direção do Hospital,
Corpo Docente e Discente para análise dos relatórios de
acompanhamento

 Participação da Comissão nos processos de Re-certificação

dos Hospitais de Ensino em conjunto com o MEC e MS
 DESAFIOS
 Desenvolvimento e implantação de
Sistema de Informação de base nacional
adequado ao processo de pactuação e
avaliação de metas

 Aprimoramento técnico da Comissão

 Inclusão de novos indicadores de

resultados

 Reavaliação dos valores do Incentivo a

Contratualização
CONTRATO ADMINISTRATIVO

Ajuste firmado entre o Poder Público e

prestadores privados, tendo como objeto do
contrato o estabelecimento de metas de
produção, compra de serviços e a forma de
pagamento é por produção.
 COMPOSIÇÃO DO CONTRATO
 Preâmbulo
 Objeto
 Obrigações da partes
 Formas de remuneração
dos serviços
 Controle da qualidade
 Prazo e Vigência
 Recisão
 Alterações
 Anexos
 RN 71
Resolução Normativa da ANS, 17 de Março de 2004

Estabelece os requisitos dos instrumentos jurídicos a

serem firmados entre as operadoras de planos privados
de assistência à saúde ou seguradoras especializadas em
saúde e profissionais de saúde ou pessoas jurídicas que
prestam serviços em consultórios.
Art.1° As operadoras de planos privados de assistência à
saúde e as seguradoras especializadas em saúde deverão
ajustar as condições de prestação de serviços com
profissionais de saúde em consultórios ou com as pessoas
jurídicas, mediante instrumentos jurídicos a serem
firmados nos termos e condições estabelecidos por esta
Resolução Normativa.
 CLÁUSULAS CONTRATUAIS
1. QUALIFICAÇÃO ESPECÍFICA:
 Registro da Operadora na ANS

 Registro CNES
2. OBJETO E NATUREZA

 Definição do Objeto
 Perfil Assistencial Contratado: procedimento,
especialidade e SADT (Serviço de Apoio e Diag. e
Terapias), inclusive a prestação excludente
 Regime de Atendimento: Ambulatorial e Hospitalar
Eletivo, Urgência, Emergência
 Classificação da Instituição: Tabela Própria,
Associação de Hospitais e outras
 Tipos de Acomodação: Enfermaria, Quarto e
Apartamento
 DIREITOS E OBRIGAÇÕES
 Rotinas disposta no art.18 da Lei 9656/983
 Priorização do acesso para atendimento:
Urgência/Emergência
 Acompanhantes para internação: pessoas acima
de 65 anos e crianças até 18 anos
 Critérios para reajuste > forma e periodicidade
 Autorização para divulgação do nome do
prestador contratado
 Penalidades pelo não cumprimento das obrigações
estabelecidas
3. PRAZO E VIGÊNCIA:

 Faturamento e Pagamento do serviço

prestado
 Valores firmados
 Prazo de Início e duração do acordado
 Regras de prorrogação e renovação
4. CRITÉRIOS PARA RECISÃO:

 Prazo mínimo para a notificação da data

pretendida para a rescisão

5. ANEXOS:

 Rotina para auditoria técnica e administrativa

 Rotina para habilitação do usuário junto ao
Contratado
 Procedimentos que necessitam autorização
administrativa por parte do contratante
 Acesso aos dados assistenciais prestados aos
usuários> Fonte Pagadora acesso as informações
executadas pelo Contratado
MECANISMOS DE REGULAÇÃO DO
ACESSO - EXIGÊNCIAS DA ANS
A ANS – Agência Nacional de Saúde
Suplementar, através da Resolução CONSU
de 03/11/1998, permite que sejam utilizadas
determinadas ferramentas gerenciais
denominadas “mecanismos de regulação”,
que englobam os fatores moderadores: co-
participação, a porta de entrada e a rede
restrita.
 REGULAR PARA

GARANTIR O ACESSO
 CO - PARTICIPAÇÃO
Co-participação é o valor pago pela utilização de
um serviço, nos planos Privados/Participativo
XX%(valores percentuais variam de acordo com o
plano) e Mix (quando utilizada a rede
credenciada, para Operadora que possui rede
própria). Fica sob responsabilidade do cliente
titular o pagamento da participação no percentual
de XX% sobre o valor dos procedimentos
pertencentes à cobertura ambulatorial ou
hospitalar, efetivamente utilizados por ele e seus
dependentes, além do valor da mensalidade.
O percentual de co-participação serão descontados
posteriormente na fatura do usuário.
 PORTA DE ENTRADA
 Regulação da atenção pré-hospitalar
 Controle dos leitos disponíveis
 Controle das consultas especializadas,
exames, internações e terapias
especializadas
 Fluxos estabelecidos de referência
especializada intermunicipal por meio da
rede hierarquizada e fluxo interestadual,
articulada pelo TFD.
 GESTÃO DA REDE DE
PRESTADORA
Tem como objetivo de permitir a gestão de
todas as fases do processo, controlando as
solicitações de contratação de médicos,
hospitais, clínicas, laboratórios e
fornecedores de materiais de alta
complexidade, no que se refere a
documentação legal, o dimensionamento da
rede prestadora e sua distribuição
geográfica.
 REDE DE PRESTADORA
 REDE CREDENCIADA: são serviços
contratados ou credenciados colocados à
disposição do cliente pela CONTRATADA,
para atendimento médico-hospitalar e
serviços de auxilio ao diagnóstico, mas que
não são realizados pelos profissionais da
área de saúde (médicos, fisioterapeutas,
psicólogas fonoaudiólogas, outros... ) ou por
rede própria da CONTRATADA, e sim, por
terceiros.
 FORMAÇÃO DA REDE DE
PRESTADORA
 Mercado: É um mecanismo de equilíbrio
entre a oferta e a demanda de bens e
serviços
 Demanda: pedido de utilização de serviço de
saúde
 Necessidade: possibilidade de se beneficiar
com a utilização de um serviço de saúde
 EXPECTATIVAS DE
MERCADO
 Prestadores: mais serviços, maiores custos e
melhor qualidade
 Usuários: mais serviços, menores custos e
melhor qualidade
 Operadoras de Planos de Saúde: menos
serviços, menores custos e melhor qualidade
 EXPECTATIVA NO
RELACIONAMENTO
SERVIÇOS DE SAÚDE

USUÁRIO PRESTADOR

COBERTURA PRESTAÇÃO
CONTRIBUIÇÃO DE CONTAS
SISTEMA DE PG
OPERADORA
CONSTRUÇÃO DA GESTÃO DA REDE
DE PRESTADORES DE SAÚDE

Necessidade

DEMANDA
Mercado

Utilização

Para a construção de uma Rede Prestadora de

Serviços o enfoque estratégico torna-se necessário,
buscando alternativas e ações que viabilizem um
sistema de saúde sustentável.
 CONSTRUÇÃO DA GESTÃO DA
REDE DE PRESTADORES DE SAÚDE
1. Indicadores Gerenciais
Perfil dos Usuários: Demográficos
X Epidemiológicos
Carteira

2. Financiamento da Assistência

3. Rede Prestadora

4. Formas de Pagamento
2. Financiamento da Assistência do
Sistema de Saúde Público

 Federal

 Estadual

 Municipal
Atribuições e Responsabilidades do Gestor
Federal
 Cooperar tecnicamente com os estados e os municípios
para a qualificação das atividades de monitoramento,
avaliação e auditoria dos serviços vinculados ao SUS
 Coordenar a implantação do Sistema Nacional de
Auditoria do SUS, nas três esferas de governo, bem como
realizar auditorias no âmbito do MS
 Avaliar e auditar os sistemas de saúde estaduais e
municipais
 Analisar através de relatórios a aplicabilidade dos recursos
transferidos aos estados e municípios
 Estabelecer mecanismos para a gestão da ética, como
instrumento de sustentabilidade e melhoria da gestão
pública do SUS.
Atribuições e responsabilidades dos
Gestores Estaduais
 Implementar a auditoria sobre toda a produção de
serviços de saúde, públicos e privados, sob sua
gestão, em articulação com as ações de controle,
avaliação e regulação assistencial
 Realizar auditoria assistencial da produção de
serviços de saúde: públicos e privados, sob sua
gestão
 Auditar os sistemas municipais e consórcios
intermunicipais de saúde
 Atribuições e responsabilidades dos
Gestores Municipais

 Implementar a auditoria sobre toda a produção de serviços

de saúde, públicos e privados, sob sua gestão, tomando
como referência as ações previstas no plano municipal de
saúde e em articulação com as ações de controle, avaliação
e regulação assistencial
 Acompanhar as ações e serviços desenvolvidos por
consórcio intermunicipal ao qual o município esteja
associado
 Realizar auditoria assistencial da produção de serviços de
saúde, públicos e privados, sob sua gestão
2. Financiamento da Assistência do
Sistema de Saúde Privado

 MEDICINA DE GRUPO
 COOPERATIVAS MÉDICAS
 AUTO-GESTÃO
 SEGURADORAS
2. Financiamento da Assistência do
Sistema de Saúde Privado
O Sistema de Saúde Privado prevê em suas
variadas formas de organização e atuação,
como empresas tendo como agentes centrais
um modelo de financiamento por demanda
que hoje provê acesso ao mercado privado
de assistência à saúde para
aproximadamente 36 milhões de brasileiros,
segundos os dados da Agência Nacional de
Saúde Suplementar.
 2. Financiamento da Assistência do
Sistema de Saúde Privado
De acordo com os dados da MAS (Assistência
Médico Sanitária – IBGE), em 1999 apenas
9% dos estabelecimentos de saúde privados
financiavam-se exclusivamente pela prestação
direta de serviços aos consumidores/
usuários, fato que leva quase que
invariavelmente ao desenvolvimento de
seguros que coletivizam os riscos e os custos
envolvidos na atenção à saúde.
 2. Financiamento da Assistência do
Sistema de Saúde Privado
RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 209,
DE 22 DE DEZEMBRO DE 2009 - ANS
 Dispõe sobre os critérios de manutenção de
Recursos Próprios Mínimos, Dependência
Operacional e constituição de Provisões
Técnicas (Ativos Garantidores) a serem
observados pelas operadoras de planos
privados de assistência à saúde.
 3. Rede Prestadora
Exigências da ANS – Lei 9656/98
 Registro da Operadora

 Registro do Produto

- Definição do modelo assistencial

- Cobertura da rede prestadora de serviços
- Geoprocessamento >área geográfica de
abrangência
 Cadastro dos Usuários
 EXIGÊNCIAS DA ANS
 Parágrafo 1º - A substituição do prestador
na rede de serviços de saúde deverá ser
comunicado com 30 dias de antecedência
aos usuários e ANS, ressalvados em casos
decorrentes de fraude, infrações das normas
sanitárias e fiscais em vigor.
HIERARQUIZAÇÃO DOS SERVIÇOS
 Nível Primário: assistência aos usuários
atenção ambulatorial
 Nível Secundário: assistência aos usuários
atenção ambulatorial e internações
 Nível Terciário: assistência aos usuários
atenção ambulatorial e internações em
várias especialidades
 Nível Quaternário: assistência aos usuários
atenção ambulatorial e internações em
especialidades que envolve nova tecnologia
CRITÉRIOS PARA CONTRATAÇÃO

 Gerais: Clínico – Cirúrgico

 Específico: Especialidades
 Tipos de Plano: Básico, Superior e Executivo
 Capacidade em leitos:
Pequeno porte - até 50 leitos
Médio porte - de 50 a 149 leitos
Grande porte - de 150 a 499 leitos
Porte Especial - > de 500 leitos.....
CRITÉRIOS PARA CONTRATAÇÃO
 Organização do Corpo Clínico
Aberto
Fechado
Misto
 Função do Hospital:
Prevenir a doença (profilaxia)
Restaurar a saúde (cura)
Exercer funções educativas (ensino)
Promover a pesquisa (pesquisa)
 Tipo de Acomodação:
Enfermaria
Quarto
Apartamento
 Natureza
 Pessoa Física
 Pessoa Jurídica
- Consultórios: equipe multiprofissional
- Clínicas: equipe multiprofissional ou SADT
- Policlínicas: equipe multiprofissional e SADT
- UMS, CMUM e NASF de Saúde
- Hospitais: Geral, Especializado, Pronto Socorro e
Dia
- Unidade Móvel: Terrestre e Aéreo
- Homecare: somente cadastro na rede privada
 DOCUMENTAÇÃO NECESSARIA PARA
AVALIAÇÃO NA CONTRATAÇAO
Pessoa Física:
 Inscrição no CR da categoria
 CPF
 Comprovante de Autônomo junto ao INSS
 Inscrição do imposto sobre os serviços: ISS
 Alvará da Vigilância Sanitária
 Título da Especialidade – com registro no
conselho de classe
 DOCUMENTAÇÃO NECESSARIA PARA
AVALIAÇÃO NA CONTRATAÇAO
Pessoa Jurídica:

 Contrato Social
 Alvará de Funcionamento e Localização
 Licença Sanitária
 CNPJ
 Prova de regularidade relativa à Seguridade Social e ao Fundo de
Garantia por Tempo de Serviço (FGTS)
 Declaração de sócios e diretores de que não ocupam cargo ou função
de chefia, assessoramento ou função de confiança no Sistema Único de
Saúde nos termos do § 4º do artigo 26 da Lei nº 8.080/90
 Comprovante no CRM da Pessoa Jurídica
 CRT – Comp. Responsabilidade Técnica
 Serviços Terceirizados > contrato entre as partes para prestação do
serviço
 CONECTIVIDADE
Através desta ferramenta, objetiva interligar as
operadoras de planos de saúde a seus prestadores
de serviços em uma plataforma segura baseada em
internet para a troca de informações e
processamento de transações.
No relacionamento para credenciamento entre
prestador – operadora, há ferramentas essenciais
de destaque:
 Pré – Credenciamento
 Atualização Cadastral
 CNES
PORTARIA Nº 403 DE 20 DE OUTUBRO DE 2000

-Art. 1º - Cria o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de

Saúde - CNES
-Art. 2º - Estabelecer que o CNES fará a identificação de
todos os Estabelecimentos de Saúde cadastrados no Sistema
Único de Saúde
PORTARIA MS-SAS 134, DE 04 DE ABRIL DE 2011

Constitui responsabilidade dos gestores municipais, estaduais e

do Distrito Federal/DF, bem como dos gerentes de todos os
estabelecimentos de saúde na correta inserção, manutenção e
atualização sistemática dos cadastros no SCNES dos
profissionais de saúde em exercício nos seus respectivos serviços
de saúde, públicos e privados.
 PERFIL CADASTRAL
 Natureza: Pública, Filantrópica ou Privada
 Estrutura Física
 Equipamentos Existentes
 Tipos de serviços prestados
 Quantidade RH: Horas/trabalho e turnos de
atendimento
 Nível de Complexidade
 Tipo de Atendimento Prestado: SUS, Privado ou
Particular
 Terceirização dos Serviços
 Serviços de Apoio
  FERRAMENTAS DO
CADASTRO NACIONAL DE
ESTABELECIMENTO DE
SAÚDE - CNES
REDE CREDENCIADA E INFLUÊNCIAS
SOBRE OS CUSTOS ASSISTÊNCIAIS
REDE CREDENCIADA CUSTO
SEM GESTÃO ADICIONAL

 Excesso de prestadores em determinadas

especialidade e serviços > rede super
dimensionada
 Não analisa a rede usuários/credenciados> falta de
georeferenciamento
 Prestadores: baixa produtividade, sem agenda
para atendimento aos usuários, relacionamento
desacreditado/não parceiro
 CUSTOS ADMINISTRATIVOS DE
UMA REDE SUPER DIMENSIONADA
Dispende maior tempo e mão de obra para
sua manutenção:
 Cadastros e contratos
 Sistema de informação > impressos (guias,
contas e formulários), WEB (faturamento e
mala direta) e Callcenter
 Recursos Humanos: sobrecarga nos setores:
auditoria, revisão de contas, callcenter
COMPROMETIMENTO DO REDE
PRESTADOR
CONSUMO PELOS SUPERDIMENSIONADA
USUÁRIOS
 CUSTOS ADMINISTRATIVOS DE UMA
REDE SEM GEOREFERENCIAMENTO

 Pressão dos usuários para colocar na rede

serviços e profissionais
 Pressão política para contratação serviços e
prestadores
 Pressão para incorporar novas tecnologias
 Pulverização do controle: quanto mais
prestadores melhor
GESTÃO DA REDE CONTRATADA
 Rede Contratada Georeferenciada: adequada na questão
quantidade e qualidade
- Rede de prestador distribuída na região de concentração de
usuários cobertos pelo plano, considerando o acesso ao
transporte coletivo ou estacionamento
- Acesso: porta de entrada definida, baseada nos princípios
de referencia e contra-referencia, diversos níveis de
complexidade
 Propiciar ao gestor o conhecimento da rede assistencial
existente e suas potencialidades
 Estreitar Parcerias: regras contratuais bem definidas e
acordadas, preços e forma de remuneração ajustados e
informados no sistema da rede assistencial
 Sistema de Informação da rede atualizadas repassadas a
todos os setores da operadora
4. FORMA DE PAGAMENTO
No Brasil, o sistema de saúde passa por um
período de transição em relação ao
tradicional modelo de remuneração.
Evidencia-se que as formas de remuneração
de serviços de saúde passam por um
processo evolutivo, e que cada novo modelo
reúne elementos complexos de informações
na busca de um modelo ideal.
 4. FORMA DE PAGAMENTO
O regime de pagamento aos prestadores de
serviços de saúde deve basear-se em valores fixos,
substituindo-se a remuneração variável, calculada
em função da quantidade de procedimentos
executados (fee-for-service).
O sistema de pagamento de bases fixas apóia-se
em:
– contratos de pacotes de serviços ambulatoriais e
hospitalares, preferencialmente estruturados em
protocolos clínicos
– contratos tipo diária fixa por paciente
– contratos de capitação, cuja base de cálculo é uma
taxa per capita por usuário incluída na relação de
clientela a ser atendida
MODELOS DE REMUNERAÇÃO

 Produção: pagamento por serviço

 Pacotes estruturados de prestação de

serviços

 Capitation ou Captação
PAGAMENTO POR PRODUÇÃO
Com a oferta induzindo a demanda e com a
tendência à superprodução de serviços para se
obter a rentabilidade desejada, o Fee-for-service,
tornou-se uma verdadeira fonte de problemas e
atritos entre gestores e prestadores. O atual
sistema de pagamento por produção favorece o
prestador de serviços uma vez que todos os
insumos referentes aos pacientes que forem
lançados em conta hospitalar apresentam
condições de reembolso pela operadora.
PACOTES DE PRESTAÇÃO DE
SERVIÇOS DE SAÚDE
A remuneração dos prestadores de serviços de saúde sob a
forma de “Pacotes” é uma alternativa no processo de
negociação de preços, tratando de um instrumento de
fixação de preços, envolvendo maiores riscos e exigindo pré
requisitos para sua aplicação, necessitando de informações
de custeio de insumos e referências de utilização das
unidades de serviços para cada um dos procedimentos
hospitalar ou ambulatorial.
A composição de um pacote com preço fixo, tem vários
componentes: serviços, diárias, procedimentos e taxas;
necessitando de um melhor gerenciamento da assistência
que prestada ao beneficiário, controlando os custos e
utilizações envolvidas neste procedimento acordado.
PACOTES DE PRESTAÇÃO
DE SERVIÇOS DE SAÚDE
Além disso, é fundamental o
embasamento técnico da formulação
de preços de venda dos serviços
prestados, quaisquer que sejam os
tipos de produtos a serem vendidos,
principalmente dos Pacotes,
considerando a tendência do mercado
de saúde suplementar brasileiro em
expandir nesta direção.
REMUNERAÇÃO POR PACOTES
O pagamento por Pacotes é uma forma de
estabelecer um preço global para
concentrar todos os itens que compõem o
procedimento, agilizando e racionalizando a
operacionalização da cobrança e do
pagamento, com a presunção de benefícios
para quem cobra e para quem paga.
 PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE
COM REMUNERAÇÃO EM CAPITATION
No Capitation o prestador recebe um valor fixo
para cada beneficiário assistido numa
determinada região, pela qual passa a se
responsabilizar. Todo atendimento desta
população ficará a cargo do prestador que deverá
gerenciar a utilização dos recursos em saúde.
O Capitation não está sendo aplicado com maior
ênfase em virtude da falta de profissionalização do
setor saúde e pela falta de dados e informações
para os cálculos.
REMUNERAÇÃO EM CAPTAÇÃO
A utilização desta forma de remuneração é mais
comum com as especialidades cirúrgicas, que são
convidadas a dar atendimento a uma população de
uma determinada região geográfica, estimando a
demanda por serviços naquela população e
estabelecendo um valor fixo para a remuneração.
Como conseqüência, a equipe tem que trabalhar
com um valor, dando conta de atingir algumas
metas pré-estabelecidas, como volume cirúrgico,
prazo de agendamento, as urgências devem ser
atendidas no mesmo dia e outros critérios. A
equipe fica responsável pelo gerenciamento das
cirurgias, seus agendamentos e os resultados das
várias metas acordadas, decorrem de prévia
negociação entre as partes.
 PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE
COM REMUNERAÇÃO EM CAPTAÇÃO
 Trata-se do estabelecimento de determinada quantia em
função da população a ser acompanhada pelos
profissionais, em bases pré-estabelecidas.
 Neste tipo de remuneração, as ferramentas de controle de
qualidade devem ser mais ágeis e sempre voltadas para os
indicadores de saúde da população. Obrigatoriamente o
sistema deve atuar sob a lógica de Portas de Entrada, sob
pena de perder-se o controle dos gastos e custos da
organização.
 O que se destaca nesta forma de contratação é a
impossibilidade do paciente poder escolher “livremente”
seu próprio médico na rede prestadora de serviços.
 OBRIGADA

Ana Maria Rego Amend

aamend@sms.curitiba.pr.gov.br

aamend@hotmail.com