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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS


CARRERA DE MEDICINA
CÁTEDRA DE FARMACOLOGÍA

MANEJO TERAPÉUTICO DE OSTEOMIELITIS

INTEGRANTES:
CAICEDO GALLARDO ALEJANDRA
CAÑARTE MERO LISSY CAROLINA
CARRASCO HARO MARÍA JUDITH
CARRERA VACA RICARDO ANDRES

10mo Semestre
DATOS DE FILIACIÓN

Sexo Femenina

Edad 10 años

Lugar de nacimiento Quininde

Residencia Actual Quito

Estado Civil Soltera

Religión Católica

Instrucción Primaria (6to año)

Ocupación Estudiante

Lateralidad Diestra

Grupo sanguíneo O Rh+


ANTECEDENTES PATOLÓGICOS HÁBITOS

APP No refiere Alimentación 5 veces al día

AQx No refiere Miccional 4 veces al día

Alergias No refiere Deposición 2 veces al día

Transfusión No refiere Alcohol No refiere

Inmunizaciones No refiere Tabaco No refiere

APF • Abuelo paterno Drogas No refiere


hipertenso
• Abuela materna artrosis
MOTIVO DE CONSULTA

DOLOR EN PIERNA IZQUIERDA


ENFERMEDAD ACTUAL
Madre refiere que paciente sufre caída de rodillas desde su propia altura (jugando) hace
aproximadamente 1 mes provocando escoriación en rodilla izquierda, por lo cual la lleva
a sobador por 3 ocasiones, hace aproximadamente 10 días presenta dolor en rodilla con
irradiación a pierna izquierda de moderada intensidad (EVA 5/10), que aumenta
progresivamente hasta EVA 8/10, lo que produce dificultad para la deambulación,
acompañado de alza térmica no cuantificada y malestar general.
Es valorada por Traumatología quienes diagnostican artritis séptica de rodilla izquierda
por lo que deciden el ingreso a la casa de salud.
EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES
Paciente despierta, sudorosa, irritable, orientado en tiempo,
Presión espacio y persona, hidratado.
120/60 mm Hg
arterial
Frecuencia Cabeza: Normocefálica, pupilas isocoricas, normoreactivas a la
125 lpm luz y acomodación, escleras anictericas, MO húmedas, no
cardiaca epistaxis, oídos no otorrea, cabello de implantación acorde a
Frecuencia edad y genero
26 rpm
respiratoria
Saturación de Cuello: No adenomegalias palpables, no ingurgitación yugular.
94%
Oxigeno
Temperatura
39,5º C
axilar Tórax: Expansibilidad conservada, simétrico.
Talla 1,33 cm.
Peso 30 kg
Pulmones: murmullos vesiculares conservado bilateral, buena entrada de aire, sin ruidos añadidos

Corazón: Ruidos rítmicos, sin soplos

Abdomen: Suave, depresible, no doloroso a la palpación, ruidos hidroaereos presentes

Región lumbar: Puño percusión negativo.

Extremidades: Miembros superiores: sin presencia de edemas, movilidad conservada.


Miembro inferior izquierdo: a nivel de articulación de rodilla presencia de edema marcado, calor, rubor,
movilidad limitada, choque rotuliano, dolor a la palpación especialmente a nivel metafisario tibial proximal,
que dificulta la movilidad, pulsos distales presentes.
Exámenes
complementarios
Laboratorio inicial QUIMICA SANGUINEA

BUN 34 mg/dL
VALORES DE
BIOMETRIA HEMÁTICA Urea 30 mg/ dL
REFERENCIA
Leucocitos 19,92 x 109 / L 4.5-14.5 x 109 / L Creatinina 0.44 mg/ dL

Neutrófilos 11,8 106 / L 1.5-8 x 106 / L


VALORES DE
REFERENCIA
Linfocitos 0.35 x 109 / L 1.5-5 x 109 / L REACTANTES DE FASE AGUDA

Eritrocitos 4.1 x 106 / L 4.2-5.6 x 106 / L VSG 42 mm/ h 0-30 mm/ h


Hemoglobina 12 g/L 12-16 g/L
PCR 30 mg/ L 1.0 mg/ L
Hematocrito 34.5% 35/45%

Plaquetas 260 x 106 / L 170/450 x 106 / L


Exámenes radiológicos
iniciales

RX Ecografía RMN

Se observa líquido abundante


Radiografía con incremento con grumos a nivel de la Derrame articular en cantidad
de espacio articular en articulación femoropatelar abundante y marcado
compartimentos femorotibial con aparente erosión de la engrosamiento sinovial. Alteración
y patelofemoral. cortical, demás de la intensidad de señal del
aparentemente normal cartílago del cóndilo femoral externo
izquierdo, que contacta con la
superficie articular. Compatible con
osteomielitis y artritis con afectación
femoral.
Desde el inicio se piden diversos cultivos y se esperan los
resultados:

•Cultivo de orina negativo


•Cultivo de heces negativo
•Hemocultivo negativo 24 horas

Artrocentesis

Líquido amarillo verdoso con abundantes grumos


(no reporte de laboratorio)

Se decide hacer una limpieza quirúrgica a los 3 días de los


resultados de los cultivos por mala evolución del paciente, con
persistencia y empeoramiento de los síntomas.
PLAN
TRATAMIENTO
MANEJO CLÍNICO

Se policultiva y se inicia antibioticoterapia de amplio espectro con Oxacilina

MANEJO QUIRÚRGICO

Primera limpieza quirúrgica + artrotomía + toma de cultivo + citoquímico

Se realiza una incición de 6 cm en cara externa de rodilla que comprende piel, tejido celular
subcutáneo y planos musculares.
Se procede a hacer artrotomía en donde se encuentra líquido purulento abundante, amarillo
verdoso con abundantes grumos, además se observa destrucción parcial de tejidos blandos
Se lava articulación con 8000 cc de solución salina
Se deja herida con puntos de aproximación

Con resultados de cultivo se rota antibioticoterapia a Vancomicina


Cultivo y antibiograma (muestra obtenida en limpieza quirurgica)
Estafilococo aureus meticilino resistente
Sensible: Clindamicina, TMP/SMX, Eritromicina, Gentamicina, Vancomicina
Resistente: Oxacilina

Segunda limpieza quirúrgica

Se realiza una incición de 6 cm en cara externa de rodilla que


comprende piel, tejido celular subcutáneo y planos
musculares.
Se encuentra menos cantidad de líquido purulento, partes
blandas con presencia de gleras
Indicaciones
Pediatría Hospitalización

1. NPO por 6 horas


2. CSV+ Curva térmica
3. Mantener eutermia por medios físicos
4. Dextrosa 5% en agua 1000 ml + 34 meq Na + 20 meq K pasar Iv a a 60 ml/h
(Dextrosa en agua solución para infusión 5$ funda x 1000 ml #2)
5. Sodio-( Sodio. Cloruro. Solucion para infusion 3,4 meq/ml ampulla x 10 ml #2)
6. Potasio- (Potasio. Cloruro (14,9%) 2 meq, solución inyectable. Ampolla x 10
ml #12)
7. Paracetamol 400 mg IV cada 8 horas previa toma de temperatura-
(Paracetamol, Solución inyectable 10mg/ml. Frasco 50 ml #3)
8. Vancomicina 250 mg IV cada 6 horas – (Vancomicina polvo para inyección 500
mg #2)
9. Agua para medicación – (Agua para inyección. Solución inyectable Ampolla x
10 ml #4)
10. Sodio para medicación – (Sodio. Cloruro. Solución para infusión 0,9 % Funda x
250 ml #1)
11. Metamizol 255 mg IV PRN
12. Indicaciones de Traumatologia
13. Indicaciones de Infectologia
14. Comunicar novedades
Evolución a las 72h

Plan: Continuar con vancomicina 250mg IV c/6h y limpieza quirúrgica cada 72 h con solución
salina y hospitalización prolongada.

Se mantiene a la paciente con la articulación inmovilizada

VALORES DE
BIOMETRIA HEMÁTICA VALORES DE
REFERENCIA REFERENCIA
Leucocitos 13,52 x 109/ L 4.5-14.5 x 109 / L REACTANTES DE FASE AGUDA
Neutrófilos 10,6 106 / L 1.5-8 x 106 / L
Linfocitos 1,8 x 109/ L 1.5-5 x 109 / L
VSG 42 mm/ h 0-30 mm/ h
Eritrocitos 3,9 x 10 / L
6
4.2-5.6 x 10 / L
6

Hemoglobina 10,6 g/L 12-16 g/L


Hematocrito 33% 35/45%
PCR 20 mg/ L 1.0 mg/ L
Plaquetas 180 x 106 / L 170/450 x 106 / L
LISTA DE PROBLEMAS

Faltan problemas en la
lista Dolor en miembro
inferior izquierdo

Limitación en la
movilidad.

Edema y calor local

Fiebre
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Signos y Tendinitis Osteomielitis Celulitis Artitis séptica Osteosarcoma


síntomas
Fiebre ++ +++ ++ + +
Dolor ++ +++ +++ +++ +++
Edema y calor +++ +++ ++ +++ ++
local
Antecedente ++ +++ ++ ++ -
traumático
Proceso ++ +++ - +++ -
infeccioso
Limitación ++ +++ ++ ++ +
funcional
DIAGNOSTICO DEFINITIVO

OSTEOMIELITIS AGUDA
SECUNDARIA A ARTRITIS
SEPTIC A
CIE 10-M86.1
Marco teórico
Osteomielitis – definición

Proceso clínico inflamatorio,


progresivo, secundario a una
infección del hueso (medular y
cortico-esponjosas)

Agentes biológicos (bacterias, hongos,


virus, parásitos)
Clasificación
Factores de riesgo

Desarrollo de
↑drogadicción Técnicas QX
técnicas
IV agresivas
invasivas

Prótesis
↑edad Comorbilidades
osteoarticulares
Traumáticos: Por
Hemoglobinopatía
estasis vascular tras
s: talasemia y
traumatismo antes de
drepanocitosis.
los 6 a 8 días.

Inmunitarios: Aumenta
en inmunodeprimidos
(Micobacterias no
Vía parenteral/catéter: Uso tuberculosas y hongos).
de drogas ilícitas, adictos a
drogas inyectables o uso de
catéteres contaminados Mordedura de
animales

Material de Pie diabético:


osteosíntesis y/o Herida punzante en Staphylococcus
prótesis: Prótesis no planta del pie: aureus
funcional con (Pseudomonas
osteomielitis crónica aeuroginosa.
Fisiopatología
Infección de hueso

Vía hematógena Directa

cualquier hueso del


organismo, las metáfisis herida quirúrgica
de los huesos largos
(tibia, fémur

Flujo sanguíneo lento,


carencia de
anastomosis en ramas
terminales , carencia
de células fagocíticas
en los capilares
aferentes y eferentes.
Infección Enzimas

Pus en corteza – Alisan el hueso y ↑


abcesos Zonas avasculares –
presión intraósea
secuestros (CE)
subperiosticos ↓ vascularización

Estimula crecimiento
periostico Partes blandas – celulitis
(involucros)
Microorganismos

Cambios en osteomielitis Infiltrado PMN


aguda

Congestión y trombosis vascular

Necrosis ósea

Cambios en osteomielitis Infiltrado inflamatorio linfomonocitario


crónica

Tejido de granulación, fibrosis y


neoformaci´n ósea

Tejido óseo desvitalizado, especialmente si además existe un cuerpo extraño (prótesis


metálica) favorece la adhesividad bacteriana, lo que tiene un papel primordial en la
cronificación de la infección.
Etapas fisiopatológicas
INFLAMACION: Aumento de presión intraósea, exudado, agregación
polimorfonucleares (dolor y sensibilidad local)

SUPURACION: Pus aparece 24-72 H, eleva el periostio por el aumento de la presión


intraósea, puede propagarse a piel, articulaciones y tejidos blandos.

NECROSIS: Aumento de la presión intraósea mas el levantamiento del periostio se


forma el secuestro, (hueso muerto , despojado de irrigación con necrosis vascular y
pus)

NEOFORMACION OSEA: Regeneración del periostio, envuelve al secuestro formando el


involucro.

RESOLUCION: Antibióticoterapia, drenaje quirurgico del periostio.


Etiología

Predominio en el sexo
masculino con una
relación 3:1

La edad de mayor
incidencia es en el
primer año de vida hasta
los 16 años, sobre todo
en metáfisis de huesos
largos.
AGENTE GRUPO AFECTADO

s. Aureus Más frecuente en todas las osteomielitis

S. Epidermidis Material de osteosíntesis y prótesis

Streptococos y H.influenzae Infancia

P. Aureuginosa Adictos a drogas parenterales, pie diabético y


heridas Qx

Salmonella typhi Anemia de células falciformes

Pasteurella multocida Mordedura de animales

Anaerobios Huesos de la cara y pie diabético

Polimicrobiana Fx abiertas y pie diabético

M. Tuberculosis y Brucella spp Frecuente en columna o sacroiliaco

Cándida Drogadictos y candidemia previa


Manifestaciones clínicas
fiebre elevada, síntomas sistémicos, dolor local,
Aguda hematógena impotencia funcional y, si la infección se
extiende, signos de celulitis

Dos picos de incidencia:


• Infancia afecta a la metáfisis de los huesos
largos
• Adultos de 50 años, afecta la columna
vertebral (Brucella, tuberculosis y la
micótica), curso insidioso y con menor
sintomatología local.

Brucella, la tuberculosa y la micótica, aunque


suelen tener un curso más insidioso y con
menor sintomatología local
• no suelen cursar con fiebre ni signos locales,
Osteomielitis crónicas excepto en episodios de exacerbación,
• Se manifiesta en forma de supuración
intermitente a través de una fístula cutánea.

infecciones única manifestación puede ser la falta de


postraumáticas consolidación de la fractura

Infecciones fiebre, supuración local, signos de mediastinitis y


posquirúrgicas (cirugía dehiscencia esternal, o crónicas, con dolor y
cardíaca), supuración intermitente.
Complicaciones

Cronicidad Artritis por contiguidad Fracturas patológicas

Retraso de
consolidación de Infecciones secundarias:
fracturas en amiloidosis y carcinoma
osteomielitis epidermoide
postraumatica
Diagnóstico

Se debe basar en la sospecha clínica


precoz ante los signos y síntomas de la
enfermedad previamente descritos,
buscando la confirmación con el apoyo
del laboratorio y las técnicas de imagen
Diagnóstico
ANAMNESIS

• Conocer datos generales del paciente entre ellos edad, actividad


laboral, actividades deportivas, antecedentes patológicos,
antecedente de traumatismo, nivel de discapacidad, limitación
funcional, hueso afectado, tiempo de evolución, características
del dolor

EXAMEN FÍSICO

• Dolor a la palpación de la región afectada, edema, rubor, aumento


del calor local, en algunos casos se encuentran signos de infección de
tejidos blandos, secreción local, fistulas, datos de traumatismo
previo
LABORATORIO

Velocidad de • Elevada 80-90%


eritrosedimentación • Pico máximo 3-5 días y se normaliza 3-4
(VSG) semanas
• Muy sensible pero poco específica

• Se eleva en las primeras 8 horas, alcanza el


valor máximo a los 2 días, se normaliza a 7-
Proteína C reactiva 10 días
• Útil para el seguimiento y para diferenciar
formas complicadas

• Aumento en los leucocitos hasta en el 60%


Glóbulos blancos
de los casos o también ser normal

• Mejor criterio diagnostico


Biopsia de hueso

• Positivo en el 40%-50% de las osteomielitis agudas


Hemocultivo hematógenas del niño y en el 25% de las
vertebrales.
Imagen
Radiología simple

primera prueba de
imagen que se solicita
En los primeros días
puede ser normal, o
inflamación de los tejidos
blandos (48 horas).

Alteración del periostio e


imágenes de osteolisis,
(10-21 días)
Ecografía se normaliza un mes después de
la curación clínica.
diagnóstico de artritis,
como para el diagnóstico y
seguimiento evolutivo de
osteomielitis.

48- 72 horas inflamación


de los tejidos blandos

elevación del periostio por


el acúmulo de pequeña
cantidad de líquido

colección subperióstica

erosión de la cortical que


aparece entre las 2 y 4
semanas
Gammagrafía ósea Gammagrafía ósea

técnica más sensible para leucocitos marcados cono


la detección de indio (In) o galio (Ga)
osteomielitis en las especialmente los
primeras 48-72 horas marcados con In-111

hipercaptación de la zona aumento de la captación


afectada por existir a ese migración de células
nivel una mayor activadas hacia áreas de
perfusión, mecanismos inflamación
activos de inflamación
local e hipermetabolismo
óseo pobre localización,
diferenciando mal tejido
óseo de otros tejidos
Falsos positivos en adyacentes inflamados
enfermedades cursan con
hiperactividad
osteclástica (fracturas,
tumores, traumatismos,
infartos óseos)
RMN

Gadolinio extensión y
localización anatómica de
abscesos de tejidos blandos
asociados a osteomielitis.
elección para el diagnóstico
de osteomielitis vertebral o
pélvica

anestesia en niños pequeños,


y que no puede utilizarse en
pacientes portadores de
dispositivos intracavitarios o
material protésico metálico.
TAC

utilidad limitada en el
diagnóstico de
osteomielitis aguda.

más útil para el diagnóstico


de osteomielitis crónica
que la RMN

presencia de destrucción
cortical y de secuestro
óseo

limitación del TAC es la


radiación del paciente y la
necesidad de anestesia.
Osteomielitis aguda

Rx limitada - 7-10 días


Luego: osteoporosis,
Hemocultivo positivo en 40-
imágenes líticas, reacción
50%
periostica y formación de
secuestros y esclerosis ósea

TC más sensible que RX

RM tan sensible como


Gamagrafía, detectan
alteraciones precoces

Gamagrafía con leucocitos 111


tiene mayor especificidad
Osteomielitis crónica
RESONANCIA MAGNÉTICA
*Técnica más útil.
Hemocultivo negativo *La sensibilidad y
especificidad es cercana al
90%.
aspiración del pus del hueso o
partes blandas mediante
punción o biopsia ósea

cultivos del exudado de una GAMMAGRAFÍA


úlcera o de un trayecto
fistuloso son poco valorables, *Detectan las alteraciones
precozmente.
*Puede ser negativa en las
conveniente la confirmación primeras 48 horas y no es
útil en el diagnóstico de
histopatológica mediante
osteomielitis neonatal
biopsia.
Diagnóstico diferencial
Cuadros clínicos que se manifiestan por dolor óseo y/o alteraciones en las
pruebas de imagen

• Traumatismos
• enfermedades malignas
• debut de artritis reumatoide juvenil
• infarto óseo en pacientes con anemia de células
falciformes

osteomielitis crónica recurrente

• Fiebre, dolor óseo recurrente


• Imágenes radiológicas de afectación osteolítica simétrica de varios
huesos
• Clavículas y miembros inferiores
• Más frecuente en mujeres y se asocia a psoriasis y pustulosis
palmoplantar.
Tratamiento
Medidas no farmacológicas
Evacuación de colecciones
purulentas
Cuando la respuesta clínica no sea
adecuada a las 48-72h de iniciado el
ATB con correcta hidratación y nutrición
Evacuación de todo el material
purulento , necrótico y mejoría de la
vascularización del hueso. Presencia de absceso subperióstico o
intraóseo

Inmovilización
Miembro o articulación inmovilizados
para aliviar dolor, combatir inflamación,
prevenir fracturas.
Se mantiene hasta que desaparezca la
fiebre y dolor a la palpación y
movilización Inmovilización bivalva que permita
exploración
Manejo Quirúrgico

Los principios quirúrgicos incluye:


• Un adecuado drenaje
• Desbridamiento extenso de todo el tejido infectado
• retiro del material de instrumentación, manejo del
espacio muerto
• Adecuada cobertura de tejidos blandos, estabilidad de la
fractura.

Múltiples estudios demuestran que el fallo en el tratamiento es más probable


si no se realiza desbridamiento quirúrgico.
Todo tejido
desvitalizado
necesita ser
retirado y la
El desbridamiento
técnica quirúrgica
quirúrgico pasa
va a depender de
antes por el
la extensión de la
diagnóstico preciso
lesión ósea.
de imagen para su
clasificación
Tratamiento farmacológico

Éxito depende de una selección


antibiótica y cumplimiento
terapéutico adecuados, además
de un tratamiento quirúrgico si se
indica

ATB inicial es generalmente


empírico, seleccionando el
antibiótico en función de la edad
y patología de base del paciente
que permiten suponer el agente
infeccioso más frecuente
Cuando se dispone del resultado de los
cultivos
Se modifica terapia de acuerdo a la sensibilidad del microorganismo

Cultivos negativos+ buena Completar tratamiento.


evolución con terapia
empírica
Biopsia del hueso para histología y cultivos, y
técnicas de imagen buscando la presencia de
Mala evolución
zonas abscesificadas que requieran drenaje
quirúrgico
SAMR
• Sensibles a clindamicina
• Cepas sensibles a Se tratará con vancomicina o
clindamicina y resistentes a linezolid intravenosos.
eritromicina que pueden
desarrollar resistencias
inducidas
Vía de administración
El tratamiento inicial de la osteomielitis debe realizarse con antibióticos parenterales
para asegurar una adecuada concentración de antibiótico en el hueso

Oral

• Afebril
• Síntomas y signos de inflamación estén en remisión
• Normalización la PCR o disminución significativa
• Tolera la medicación oral
• ATB adecuado para el tratamiento oral
• Medio familiar garantice el cumplimiento terapéutico y los controles
ambulatorios que será necesario realizar hasta la curación.
Dosificación será 2-3 veces superior a
Beta-lactámicos la dosis pediátrica habitual para
asegurar su biodisponibilidad.

Continuación con No dosis mayores a las


clindamicina o
TMP/SMX habituales
Duración del tratamiento
Depende de la extensión de
la infección, la respuesta
clínica y la presencia de 3-6 semanas
factores de riesgo o
patología asociada

Tratamientos inferiores a 3 semanas se


asocian a un alto índice de recidivas
(19%) frente al 2% en los niños que
reciben tratamientos largos
Anamnesis
Sospecha clínica EF: fiebre, dolor local
Pruebas complementarias:
Leucocitosis + desviación a la izquierda y PCR
elevada
Signos inflamatorios
Ingreso hospitalario locales evidentes

RX y ecografía Osteomielitis Hemocultivos Punción ósea

Normal
Positivo Negativo

Gamagrafía Tc99
Osteomielitis ATB Positivo Negativo
específico

Normal Dudosa Patológica


Rpta clínica
72h No

Gamagrafía RMN
Normal GA67
Osteomielitis
si
Absceso

Seguimiento y RX QX, drenaje y


cultivo
Pronóstico
• >95% si el ATB se administra
Curación precozmente por más de 3 semanas

Recidivas • 25-40%

• Infecciones de huesos planos, pie


Desfavorable diabético, cuerpo extraño y drenaje
quirúrgico insuficiente

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