RELAJANTES

NEUROMUSCULARES Y
ANTAGONISTAS
Guillermo Félix Borbón
Residente de Anestesiología de 1er Año
HGR #17 Cancún, Quintana Roo
 TRANSMISIÓN NEUROMUSCULAR
Potencial de
Acción

Abre canales
Colina + Acetato ionicos (Entra
Ca++)

Acetilcolinesterasa Liberacion de Ach

Unión a receptores
Abre canales
nicotínicos
(Entra Na+ sale K+)
postsinapticos

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TRANSMISIÓN NEUROMUSCULAR
 INTRODUCCIÓN
NO DESPOLARIZANTES
• Objetivo: d-tubocuranina (1942)
Metocurina (1950)
Duración
• Intubación endotraqueal atraumática Prolongada Pancuronio (1967)
• Ventilación adecuada Pipecuronio (1980)
• Exposición del campo quirúrgico Doxacurio (1988)
• Disminuir dosis de anestésico inhalado Atracurio (1984)
Duración Vecuronio (1984)
Intermedia
DESPOLARIZANTES Cisatracurio (1996)
Succinilcolina (1951) Rocuronio (1995)
Duración Mivacurio (1994)
Decametonio Corta Rapacuronio (1999)

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 SUCCINILCOLINA
• 1906 – Hunt y Taveau – animales
• 1949 – Bovet y Phillips
• 1951 – Bruke – Europa
• 1952 – Foldes – EUA

• Foldes: “Comparada con otros relajantes, la succinilcolina posee varias

ventajas, siendo la más relevante su fácil control, que permite cambios casi
instantáneos en el grado de relajación muscular. Toma menos un minuto”

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 SUCCINILCOLINA
• Actúan como Ach (imitando su acción) + larga duración

Potencial de Apertura y cierre

Unión al receptor acción en de canales
en la placa motora membrana (Entrada de Na+ y
muscular Ca++, sale K)

A diferencia de la Ach,
Hidrolizados por
metabolizada por la Ach-asa seudocolinesterasa
Difusión hacia
en la unión neuromuscular. afuera de la
(Colinesterasa
hendidura
Plasmatica)

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 SUCCINILCOLINA
Ventajas
•Rápido inicio de acción
•Corta duración de acción
•Bajo costo

Desventajas
•Falta de comprensión de su mecanismo
de acción
•Efectos secundarios y complicaciones
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• Bloqueo en Fase I (Bloqueo Despolarizante)
SUCCINILCOLINA

Despolarizacion
Administración
subunidad a

Apertura
No hay fatiga sostenida de
canales

Fasciculaciones
TOF > 70% (Excitación
repetida)

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 SUCCINILCOLINA
• Bloqueo Fase II (Desensibilización de recep nicotínicos)

Administración
prolongada (Inf Despolarizacion
o + dosis)

TOF <70% Salida de K

Fatiga

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 SUCCINILCOLINA
• Degradada por hidrólisis enzimática (gran velocidad)-colinesterasa
plasmática
• VM: 2-4 min
• No hay paso a BHE o placentaria
• Altamente ionizada
• VM: 47 seg
• Es suficiente la activación del 10% de receptores (a diferencia de BNMND
80%)

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 SUCCINILCOLINA
• Metabolismo:
• 2 etapas
• La primera 6-7 veces más rápida
• Succinilcolina –>Succinilmonocolina + colina –> Ac. Succiínico + colina

• Al minuto ya se ha hidrolizado 70%

• A los 3 min – 80%
• A los 5 min - 92%

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 SUCCINILCOLINA
• Agentes inhalatorios potencian su efecto
• BNMND + Succinilcolina = Antagonismo
• Succinilcolina + BNMND = Potencia

• Dosis: 1 mg/kg IV
• IM: 4-5 mg/kg
• Inicio: 30-60 seg
• Duración: Proporcional a la dosis
• 1 mg/kg = 2-6-13 min (rec 90%)
• Taquifilaxia

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 SUCCINILCOLINA

EFECTOS ADVERSOS
• Fasciculaciones
• Mialgias
• Hiperkalemia
• Alt nodo sinusal
• PIO
• PIC
• Hipertermia Maligna
• Anafilaxia

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 SUCCINILCOLINA

Principal Indicación
•Intubación de Secuencia Rápida

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 SUCCINILCOLINA

Alergia Hiperkalemia

Contraindicaciones

Antecedentes de Hipertensión
Hipertermia Maligna Intracraneana

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 BNM NO DESPOLARIZANTES

Antagonismo
competitivo con Ach

No alcanza umbral No produce

de excitación = despolarización ni
Parálisis deja a Ach

No abre canales
Debe de ocupar
ionicos (No hay
>80% de receptores
liberación de Ca++)

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 BNMND

• Tiempo más prolongado debido a que no son metabolizados por enzimas.

• Volumen de distribución es bajo debido alta ionización; y por este motivo

algunos dependen de manera significativa de la excreción renal

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 Aminoesteroides BNMND
(Derivados del pancuronio)
Pancuronio NO DESPOLARIZANTES
Vecuronio d-tubocuranina (1942)
Rocuronio Metocurina (1950)
Duración
Pipecuronio Prolongada Pancuronio (1967)
Rapacuronio Pipecuronio (1980)
Doxacurio (1988)
Benzilsoquinolinas Atracurio (1984)
(Derivados de la D-tubocurarina) Duración Vecuronio (1984)
D-tubocuranina Intermedia
Cisatracurio (1996)
Atracurio Rocuronio (1995)
Mivacurio Duración Mivacurio (1994)
Doxacurio Corta Rapacuronio (1999)
Cisatracurio
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 1967

PANCURONIO
• Primer esteroide con efecto BNM
• Larga duración

• Efectos secundarios cardiovasculares y

autonómicos mas tolerables –
(d-tubocuranina) (1942)

• A partir del anillo básico y sustitución de

los átomos de carbono 2,3,16,17 se
sintetizaron los otros compuestos de
estructura similar (vecuronio, rocuronio,
pipecuronio, rapacuronio)

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 PANCURONIO
• Metabolismo: Hepático.

• Hidrolisis de los grupos acetilo 3 y 17

• Metabolitos:
• 3-desacetilpancuronio
• Único detectable – Orina 20%, bilis 5%
• Efecto acumulativo
• 50% de potencia
• 17-desacetil pancuronio
• 3,17-desacetilpancuronio

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 PANCURONIO
Vd
0.26-0.84 L/kg

CL
1.7-1.9 ml/kg/min

VM
110-140 min
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DE50 PANCURONIO
• 0.036 mg/kg

DE95

• 0.067 mg/kg (0.059-0.081)

Dosis intubación
• 0.1 mg/kg
• Inicio: 3-4 min
• Duración clínica: 60-80 min
• VM: 120-160
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 PANCURONIO
• Recuperación espontánea lenta: 35-47 min

Recuperación del 10%

•Uso de anticolenesterásico
0.03 mg/kg de 10-20 min
Recuperación del 20%
•Uso de anticolenesterásico
0.03 mg/kg de 3-14 min
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 PANCURONIO

Eliminación: Daño renal Cirrosis

Renal 40- aumenta hepática
70% VM VM: (210
Bilis: 10% (489min) min)

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 PANCURONIO

Indicaciones

•Intervenciones de larga duración

•Ventilación mecánica postoperatoria

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 PANCURONIO
Efectos secundarios
Aumento 10% FC

Aumento 8% TA

Hipersecreción bronquial

Broncoespasmo

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 PANCURONIO

Contraindicaciones

Insuficiencia
Hipertensión Alteración Cirugía
Cardiaca
coronaria cardiaca

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 PANCURONIO
• Su uso se ha reducido después de la aparición de BNMND
de duración intermedia

• Por tal razón los BNMND de larga duración han sido

eliminados del mercado en muchos países permaneciendo
solo el pancuronio por su bajo costo

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1984

ATRACURIO
• Bajo costo
• Grupo bencilisoquinolonas
• Eterno competidor: Vecuronio
• Principal atractivo: Elim: Hoffman
• De su composición química: el isómero 1R cis-1’R cis:
único de los 6 que no libera histamina: cisatracurio
• BNMND de baja potencia (Despues de rocuronio y d-
tubocuranina)
• Es el primero de los RNM llamado “Sin efectos
acumulativos” -

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 ATRACURIO
Eliminación de Hoffman
• Laudanosino 60%
• Sin efecto BNM, pero altas dosis = dep.
cardiovascular y excitación del sistema
nervioso) p
• En daño renal - 200-375 min vs 20 min
• Monoacrilato cuaternario (altas dosis = tóxico)

Hidrólisis del enlace éster

• Acido Cuaternario
• Alcohol Cuaternario
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 ATRACURIO

Vd DE50

• 0.087-0-141 L/kg • 5 ml/kg/min

CL DE95

• 0.12 mg/kg • 0.21 mg/kg (0.13-0.28)

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 ATRACURIO

Aumenta Efectos
tiempo de secundarios por
acción liberación de
Disminuye histamina
latencia

Aumento
de dosis

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• Dosis intubación: ATRACURIO
• 0.5 mg/kg
• Latencia -> 2.5 min
• Duración -> 50-80 min

• Infusión:
• 4-12 ug/kg/min (0.24-0.72 mg/kg/h)

• Sin efecto acumulativo - Dosis suplementarias de 0.1-0.2 mg/kg con acción de 20-35
min sin provocar alargamiento

• Facilmente antagonizado por antocolinesterásicos: De 1-16 min con dosis de 0.05

mg/kg

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 ATRACURIO
Indicaciones
Hemodinamicamente inestable

Hipovolémicos

Daño Renal

Hepatópatas

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1984

Competidor directo de atracurio

VECURONIO
Derivado del pancuronio (Dif: Eliminación del grupo metilo

Quimicamente: nucleo esteroidal con radical similar a Ach

en el anillo D

No libera histamina

Ventaja: Adecuada estabilidad hemodinámica (UCI)

Desventaja: Inestable en solución acuosa (sol. Liofilizada)

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 Metabolismo
(Hidrólisis por desacetilación) VECURONIO

3-desacetilvecuronio (ppal)
• Potencia 80% de BNM
• Efecto acumulativo

80%
17-desacetilvecuronio

3,17-desacetilvecuronio
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 VECURONIO
Vd CL DE50 DE95
0.2 L/kg 5 ml/kg/min 0.027 mg/kg 0.043 mg/kg
(0.037-0.059)

Dosis de Intubación VM

D: 0.1 mg/kg 50-116 min

Latencia: 2.5 min (60-75 min)

Duración clínica: 35-45 min

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 VECURONIO

Disminuye Aumento
Aumento
tiempo de de
de dosis
acción duración

A partir de la 9na dosis aparece

efecto de acumulación de forma
Se prefiere utilizar otro RNM
significativa por lo que está
para pacientes con daño
contraindicado su uso >48 hrs
hepático (Elim de Hoffman)

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1995

Similar a vecuronio
ROCURONIO

Inicio de acción más corto

Utilizado en estomago lleno

Mayor liposolubilidad

Ausencia de radical similar a Ach en el anillo A del núcleo

esteroidal de pancuronio y vecuronio

Reemplazo por grupo hidroxi por lo que puede encontrarse en

forma de solución acuosa (Dif vecuronio)

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 ROCURONIO
• 0.6 mg/kg – Inicio en 90 seg x 40-70 min

• Mantenimiento: 0.15 mg/kg

• Acumulación a partir de 3era dosis
• Infusión: 0.3-0.6 mg/kg/hr (5-10 ug/kg/min)

• Anticolinesterasico: 0.04 mg/kg (0.03-0.08) de neostigmina de 6 min de reversión de TOF 0.8.

• Receptores nicotínicos colinérgicos

• Minimos efectos adversos
• No libera histamina
• Contraindicado en hipersensibilidad y hepatopatas
• Indicada en SIR cuando succinilcolina este contraindicada

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 ROCURONIO
• 1995
• Similar a vecuronio
• Inicio de acción más corto
• Baja potencia
• Mayor liposolubilidad
• Ausencia de radical similar a Ach en el anillo A del nucleo esteroidal de
pancuronio y vecuronio. Reemplazo por grupo hidroxi por lo que puede
encontrarse en forma de solución acuosa (Dif vecuronio)
• Como tiene grupo hidroxi y no acetilo – no sufre descarboxilación -17-
desacetilrocuronio – detectado en plasma
• Metabolismo hepático – Elim: Bilis (princ. No metabolizada)

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 ROCURONIO
Vss: 0.18-0-23 l/kg
Cl: 2.8-.1 ml/kg/min
VM: 69-100 min

DE50: 0.147 mg/kg

DE95: 0.3 mg/kg (0.257-0.21 mg/kg)
DE95: Intubación: 0.6 mg/kg en 1.5 min (el más rápido de RNMND)

Corto inicio de acción

Baja potencia
Mayor efecto presinaptico
Los BNM menos potentes son más liposolubles

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 ROCURONIO
• Rocuronio + Vecuronio (50-50) o (25-75) se obtiene inicio similar a rocuronio
solo

• Despues de la succinilcolina es el RNM de elección para ISR

• Con 4 DE95: se logra IOT en 55 seg por hasta 150 min

• Contraindicado en hipersensibilidad o patología hepática severa.

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1996

CISATRACURIO
• El único de los 10 estereoisómeros del atracurio que no libera histamina
• BNMND de inicio más prolongado
• CL: 4.5-5.6 ml/kg/min
• Aumentar dosis (IOT) = acorta inicio de acción = Aumenta duración
• Mantenimiento: 0.03 mg/kg x min (16 dosis = sin efecto de acumulación)
• Recuperación: 0.045 mg/kg de neostigmina (T4/T1 >0.7) en 10 min
• Efectos adversos: No se han encontrado (No liberación de histamina)
• Único BNMND disponible que no libera histamina, sin efectos hemodinámicos,
eliminación de Hoffman (metabolismo órgano-dependiente)
• Contraindicaciones: Hiperensensibilidad o ISR
• DE95: 0.05 mg/kg (0.048-0.053)
• Dosis de cebado: 5-10 ug/kg iniciando en vez de 4 min -> 3.9 y 2.9 min respectivamente

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 •Cardiovascular (Vecuronio)
Seguridad •Metabólico (Atracurio)

•Hoffman (77%)
Eliminación •Renal (16%)

•Laudanosina
Prod. De
Degradación
•Acrilato monocuaternario

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 CISATRACURIO
Dosis Intubación

0.05 mg/kg 0.1 mg/kg 0.4 mg/kg

5 min 2 min

22-35 min 33-45 min 90 min

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 CISATRACURIO

• “Lo que hace atractivo al cisatracurio no es su inicio de

acción pues en ese aspecto nunca va a poder competir
con drogas como el rocuronio o la succinilcolina, sino sus
características metabólicas, que hacen que su eliminación
sea órgano-independiente, asociada a una ausencia total
de efectos hemodinámicos.”

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 PROSTIGMINA
• Anticolenesterásico
• Reversión del BNM
• Sostener la cabeza elevada por 5 seg
• Apretar la mano por 5 seg
• Contracción de maseteros
• Presión negativa inspiratoria >50 cmH2O

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 PROSTIGMINA
• Droga especifica para reversión de agentes no despolarizantes
• Inicio: 2 min
• Latencia: 7-15 min
• Duración: 30 min

• Asociado a atropina (secreciones, bradicardia)

• D: 0.05 mg/kg (0.04-0.08)(No mayor a 5 mg)

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 NEOTISGIMINA
• Criterios de reversión:
Profundidad del bloqueo
Tipo de anatagonista administrado
Dosis del antagonista
Velocidad de recuperación espontánea del relajante
El antagonismo no debe administrarse poco después de su administración en
el cual persista una relajación 90-100%. Debe de haber cierto retorno de la
función neuromuscular ya sea por clínica o por monitoreo.

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 NEOSTIGMINA
• Efectos adversos
• Aumneto de salivación
• Exceso de secreciones bronquiales
• Broncoespasmo
• Aumento de motilidad intestinal
• Bradicardia – PCR
• Bloqueo de conducción del nodo sinusal
• Bloqueo AV

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