You are on page 1of 49

Curriculum Vitae

Nama Dr. Anang Endaryanto, dr., Sp.A(K)

Tempat, tgl lahir Surabaya, 23 April 1963


Pendidikan formal • Dokter Umum FK-UNAIR, lulus tahun 1988 Curriculum
• Dokter Spesialis Anak FK-UNAIR,lulus tahun 1997
• Doktor dalam Ilmu Kedokteran PPS-UNAIR, lulus 2007 Vitae
• Konsultan Alergi Imunologi Kolegium IDAI, certified 2007

Training, Course & • Beberapa kursus imunologi dan alergi di dalam & luar negeri (tahun 1999,2000,2001,2002,2003)
Workshop • Allergy Workshop & Course (Lausanne, Switzerland tahun 2002)
• Training of trainers (TOT) of Adverse Event Following Immunization (WHO tahun 2003 & 2008)
• Ethical Clearance Course (Singapura tahun 2003, Malang 2007, Jakarta 2008)
• Good Clinical Practice Course (Singapura tahun 2003)
• Medical biomolecular course & workshop for post graduate student (Humbolt University, 2005)
• Protein & DNA Extraction Course (Unair tahun 2005)
• Allergy educational lecture & workshop (Tokyo, Japan, 2006)
• Workshop in Food Allergy & Immunotherapy (World Allergy Congres 2007, Bangkok)
• The WHO Advance Course on Adverse Events Following Immunization (WHO, 2008)
• Course & Workshop of Pediatric Total Enteral Nutrition (Chicago, USA, 10-16 June 2009).
• Course & Workshop of Allergy & Immunology (Singapore, 2010).
• Course of Allergy (Switzerland, 2012).

Pengalaman • 3 kali sebagai Investigator pada Penelitian Internasional (Multicenter) di Bidang Alergi
penelitian • 3 kali sebagai Principal Investigator Penelitian Nasional
• 21 kali sebagai Investigator Penelitian Lokal
• 1 kali mendapat research grant dari Kolegium IDA (2004: Principal Investigator)
• 2 kali mendapat research grant dari Eijkman Biomol Institute(2006-2007:Principal Investigator)
• 1 kali mendapat research grant dari Kementrian Ristek RI (2007: Investigator)
• 2 kali mendapat research grant dari Depdiknas RI (2009:Principal Investigator, 2009-2011:Investigator)
• 1 kali mendapat research grant dari Jepang (2014:Principal Investigator)

Pengalaman • Dokter Puskesmas di Kabupaten Bengkulu Utara 1989-1991


pekerjaan • Kepala Seksi di Kanwil Kesehatan Propinsi Bengkulu 1991-1994
• Dokter Anak di RSUD Pamekasan Madura 1998-2001
• Staf pengajar di Divisi Alergi Imunologi Departemen IKA FK-UNAIR 1997-sekarang
• Sekretaris Komite Etik Penelitian Kesehatan RSUD Dr Soetomo 2006-sekarang
• Sekretaris Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK Unair 2008-2011
• Anggota Tim Health Technology Assessment RSUD Dr.Soetomo 2010-sekarang
• Anggota Badan Perwakilan Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga 2011-sekarang
• Ketua Medical Research Unit Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga 2010-2012
• Kepala Bidang Diklat RSUD Dr.Soetomo 2011-sekarang
• Reviwer Penelitian Bidang Kesehatan LPPM Unair 2013-sekarang
Pengalaman
organisasi • Pengurus UKK Alergi Imunologi 2006-sekarang
profesi • Pengurus IDAI Cabang Jatim 2011-sekarang
• Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia 2011-sekarang
• Ketua Subforum Kesehatan & Lingkungan Jaringan Peneliti & Perekayasa Provinsi Jawa Timur
Early Life Nutrition:
Current Insight
of Cow’s Milk Protein Allergy

Anang Endaryanto
Paediatric Allergy Immunology Consultant
Division of Allergy Immunology, Child Health Department
School of Medicine University of Airlangga – Dr Soetomo Hospital
Outline

1. Diagnosis and management of CMPA


2. Role of soy formula for allergy
treatment
3. Safety soy formula
4. Allergy Risk Management
5. IDAI & WAO recommendations
Sensitization and Allergy
to Cow’s Milk Protein
in Asian Countries
0.33-3.50 %

Lee AJ, Thalayasingam M, Lee BW. Food allergy in Asia: how does it compare? Asia Pac Allergy
Allergic March
From Eczema to Asthma
Environmental modifiers of atopic
march (e.g. daycare, animal exposure)

Genetic
predispositio
n Th2
(e.g. memory Asthma
Defectiv cell Sensitized
Filaggrine Childho Allergen Epicutaneou airway &
and / or
e skin migrate to
null od entry s
nasal & airway Allergic
Environment
mutation) Eczema barrier sensitization
bronchial
inflammatio Rhinitis
n
alrisk factors lymphoid
tissue
(e.g. Allergen re-
infection, exposure
sensitization)

Trauma,
Overexpression
microbia
of TLSP
l entry

• Dharmage SC, Lowe AJ, Matheson MC, Burgess JA, Allen KJ, Abramson MJ. Atopic dermatitis
and the atopic march revisited. Allergy 2014; 69: 17–27.
• Burgess JA, Lowe AJ, Matheson MC, Varigos G, Abramson MJ, Dharmage SC. Does eczema
lead to asthma? J Asthma 2009;46:429–436.
Future effect of cow's milk protein
allergy

Saarinen et al., 2005. J Allergy Clin Immunol;116:869-75


1
Diagnosis and
management of CMPA
CMPA diagnosis

Non-allergic food hypersensitivity


• Elimination
• DBPC exposure

• Prick skin testing


• RAST
IgE-mediated food allergy (type 1)

Non IgE-mediated food allergy


• Patch testing (type III or IV)
Diagnosis

Factors suggestive of Cow’s Milk Protein Allergy


1. Temporal association (ingestion of milk  symptoms)
2. Presence of a family history of atopy
3. Several body systems affected
4. Positive allergy tests or indicators of inflammation
5. Exclusion of lactose intolerance
6. Failure to respond to other treatments

BMJ 2009;339:b2275
What is the goal of
CMPA Management

• Short-term Symptoms decreased

78%

56%

• Mid-term Tolerance “as soon as 28%


possible”

Nomal growth &


• Long-term development
The goal of CMPA Management

E (Effective Result)=
Q (Quality) x A (Acceptance or Adoption)

Current treatment
approach
• Symptom decreased
• Tolerance “as soon as possible”
• Normal Growth & Development

A. Elimination?
B. Elimination + Substitution?
C. Elimination + Substitution + Immunomodulation ?
How we can achieve the goal of
CMPA Management
• Symptom decreased (+)

• Symptom decreased (+)


A. Elimination
• Tolerance “as soon as
B. Elimination + possible” (+/-)
Substitution • Normal Growth &
Development(+/-)
C. Elimination +
Substitution + • Symptom decreased (+)
Immunomodulation • Tolerance “as soon as
possible” (+)
• Normal Growth &
Development (+)
Quality of Solution (Risk Reduction)è
What’s been shown the literature?
Immunomodula on Concept Hypoallergenic Concept
Soy Protein Formula
Probio csè to è to subs tute !
prevent !
Par ally hydrolysed formula
Prebio csè to è to prevent !
prevent !

Y (Allergic reac on) = f (X1) . (X2) . (X3)


Omega-3 FAè to
prevent ! Extensively hydrolysed
formula è to subs tute

CMP Immunotherapy Amino acid formula è to


è to treat ! treat OR subs tute !

Breast Milk
TATALAKSANA ALERGI SUSU SAPI PADA BAYI DENGAN
ASI EKSKLUSIF

Curiga alergi susu sapi (ASS)

Pemeriksaan klinis :
- Temuan klinis
- Riwayat keluarga (faktor risiko)

ASS ringan/ sedang ASS berat


Satu/lebih gejala dibawah ini: Satu/lebih gejala dibawah ini:
 Regurgitasi berulang, muntah, diare,  Gagal tumbuh karena diare dan atau regurgitasi,
konstipasi (dengan atau tanpa ruam muntah dan atau anak tidak mau makan
perianal), darah pada tinja uji tusuk kulit
 Anemia defisiensi besi karena kehilangan darah
 Anemia defisiensi besi IgE Spesifik
di tinja, ensefalopati karena kehilangan protein,
 Dermatitis atopik (DA), angioedema, enteropati atau kolitis ulseratif kronik yang
urtikaria sudah terbukti melalui endoskopi atau histologi
 Pilek, batuk kronik, mengi  DA berat dengan anemia-hipoalbuminemia atau
 Kolik persisten (> 3 jam perhari/minggu gagal tumbuh atau anemia defisiensi besi
selama lebih dari 3 minggu)  Laringoedema akut atau obstruksi bronkus
dengan kesulitan bernapas
 Syok anafilaksis
 Lanjutkan pemberian ASI
 Diet eliminasi pada ibu: tidak mengkomsumsi
susu sapi selama 2 minggu (atau selama 4
minggu bila disertai DA atau kolitis alergik)
 Komsumsi suplemen kalsium dan tidak boleh Rujuk dan eliminasi diet pada ibu (tambahkan
mengkomsumsi telur (untuk mencegah sensitisasi suplemen kalsium pada ibu)
berikutnya)

Perbaikan Tidak ada perbaikan

Perkenalkan kembali  Lanjutkan pemberian ASI


protein susu sapi  Ibu dapat diet normal
 Pertimbangkan diagnosis alergi lain

*Bila ada masalah dana, rasa, dan


Gejala (+) ketersediaan dapat dikenalkan
Ibu diet eliminasi formula susu kedelai dan monitor
(tambahkan suplemen Gejala (-) reaksi alergi (Kemp, 2008;
kalsium dalam diet ibu) Ibu dapat mengkomsumsi Vanderplas, 2008)
protein susu sapi dan telur
Setelah ASI eksklusif 6 bulan

Referensi:
 Berikan formula susu terhidrolisa sempurna*
 Makanan padat bebas susu sapi
Guidelines for diagnosis and management of cow
(sampai 9-12 bulan dan paling tidak selama 6 bulan)
Allergy Immunology Working Group, Indonesian Pediatric Society
milk protein allergy in infants. Vandenplas Y, 14
Brueton M, Dupont C, et al., Arch. Dis. Child.
2007:92;902-908
TATALAKSANA ALERGI SUSU SAPI PADA BAYI DENGAN
SUSU SAPI
Curiga alergi susu sapi (ASS)

Pemeriksaan klinis :
- Temuan klinis
- Riwayat keluarga (faktor risiko)

ASS ringan/ sedang ASS berat


Satu/lebih gejala dibawah ini: Satu/lebih gejala dibawah ini:

 Regurgitasi berulang, muntah, diare,  Gagal tumbuh karena diare dan atau regurgitasi,
konstipasi (dengan atau tanpa ruam muntah dan atau anak tidak mau makan
uji tusuk kulit
perianal), darah pada tinja  Anemia defisiensi besi karena kehilangan darah
IgE Spesifik
 Anemia defisiensi besi di tinja, ensefalopati karena kehilangan protein,
 Dermatitis atopik (DA), angioedema, enteropati atau kolitis ulseratif kronik yang
urtikaria sudah terbukti melalui endoskopi atau histologi
 Pilek, batuk kronik, mengi  DA berat dengan anemia-hipoalbuminemia atau
 Kolik persisten (> 3 jam perhari/minggu gagal tumbuh atau anemia defisiensi besi
selama lebih dari 3 minggu)  Laringoedema akut atau obstruksi bronkus
dengan kesulitan bernapas
 Syok anafilaksis
Diet eliminasi dengan formula susu terhidrolisa
sempurna minimal 2-4 minggu*

Rujuk dan diet eliminasi formula susu asam


Perbaikan Tidak ada perbaikan amino minimal 2-4 minggu*

 Uji provokasi terbuka Rujuk dan diet eliminasi dengan formula


 Berikan susu formula susu sapi susu asam amino minimal 2-4 minggu*
dibawah pengawasan

Tidak ada Perbaikan


perbaikan
Gejala (-) Gejala (+)

Diberikan Eliminasi protein Evaluasi


protein susu susu sapi dari Tidak ada Perbaikan Uji provokasi
sapi dan di makanan selama perbaikan diagnosis
monitor 9-12 bulan dan
minimal selama 6
bulan
Evaluasi Uji *Bila ada masalah dana, rasa, dan
Provokasi ketersediaan dapat dikenalkan
diagnosis formula susu kedelai dan monitor
Ulangi uji provokasi reaksi alergi (Kemp, 2008;
Vanderplas, 2008)
Referensi:
Allergy Immunology Working Group, Indonesian Pediatric Society
15
Guidelines for diagnosis and management of cow milk protein allergy in infants. Vandenplas Y, Brueton M, Dupont C, et al., Arch. Dis.
Child. 2007:92;902-908
2
Role of soy formula
for allergy treatment
Soy reseach in IndonesiaèMunasir, Endaryanto, Budiawan, et al 2010
Symptoms resolution Saf ety analysis
(Outcome) From 535 subjects
measured
87.6- 94.5%
• There was no serious
adverse event (no SAE)
• Soy-based formula was
94.5 97.7
87.6

well tolerated in most


subjects (86.0 %
Dermatology Gastrointes nal Respiratory subjects).
Resolu on of CMPA/CMPI symptoms during observa on
period (%)

Follow up f or
+ 14 % possibility of soy adverse event
3
Safety soy
formula
4
Allergy Risk
Management
Protein Hydrolysates: Different
Types

intact protein pHF eHF Amino acids

Allergenicity
How to identify allergy risk?
Kartu deteksi dini alergi

Kartu deteksi dini UKK


Alergi Imunologi IDAI:
Memuat nilai risiko
keluarga pada ayah, ibu,
dan saudara kandung

Menentukan risiko alergi


pada anak
Nilai 0 : Risiko Kecil
(5-15%)
Nilai 1-3: Risiko Sedang
(20-40%)
Nilai 4-6: Risiko Tinggi
(50-80%)
The role of partial hydrolysates • Oral tolerance
in inducing oral tolerance is a critical
process in the
Mucosal Immunotherapy or Partial Hydrolysates first few
months of life.
• Partial
hydrolysates
can induce
oral tolerance
to intact
proteins.
• Hydrolysed
casein & whey
proteins can
be used for
allergy
treatment and
prevention.
Oral tolerance is the active non-response of the immune
system to an allergen administered orally
Scurlock AM, BP Vickery BP, Hourihane JO, AW Burks AW. Mucosal Immunology 3, 345-
The role of partial hydrolysates in
preventing allergy manifestation
• Ten-year results from the German Infant Nutritional
Intervention (GINI) study showed the significant
preventive effect on the cumulative incidence of
allergic diseases, particularly AD, with pHF-W and
eHF-C persisted until 10 years without rebound,
Significant risk No significant
whereas e-HFW showed no significant reduction risk risk reduction
reduction.
mITT analysis (excluding children exclusively breast-fed for 6 months): cumulative incidence from
10-year follow-up and period prevalence at 7 to 10 years

von Berg A, Filipiak-Pittroff B, Kramer U, Hoffmann B, Link E, Beckmann C,


Hoffmann U, Reinhardt D, Grubl A, Heinrich J, Wichmann E, Bauer CP, Koletzko S,
Berdel D.. J Allergy Clin Immunol 2013;131:1565-73
The role of partial hydrolysates in
treatment of atopic eczema
• Study in China showed that introducing partial hydrolyzed cow's milk
formula (phCMF) in infant suffering from mild to moderate atopic
eczema in the first 6 months of life can improve allergy symptoms,
increase both Th1/Th2 cytokine ratios, and the percentage of
CD4+ CD25+ Foxp3+ Treg.

Jin Y-Y, Cao R-M, Chen J, Kaku Y, Wu J, Cheng Y, Shimizu T,


Takase M, Wu S-M, Chen T-X. Pediatr Allergy Immunol 2011; 22:
Severity of AD during 688–694.
treatment. Data
presented as median
(range).
(a)JDASS index;
(b)SCORAD index.
•PhCMF, partially
hydrolyzed formula
•CMF, conventional
cow’s milk formula.
The potential mechanistic link
between allergy & obesity development
& infant formula feeding.
Normal whey & casein Excess whey & casein
protein influx protein influx

Melnik BC. The potential mechanistic link between allergy and obesity development
and infant formula feeding. Allergy Asthma Clin Immunol 2014 Jul 22;10(1):37.
5
IDAI & WAO
recommendations
Rekomendasi pencegahan penyakit
alergi pada anak (UKK AI 2014)
• Penentuan risiko alergi pada anak
dilakukan dengan identifikasi
penyakit alergi (asma, dermatitis
atopik, rinitis alergi) pada kedua
orangtua maupun saudara
kandung.
• Kartu deteksi dini alergi dapat
digunakan untuk menentukan risiko
penyakit alergi pada anak
Rekomendasi pencegahan penyakit
alergi pada anak (UKK AI 2014)
Penghindaran pajanan
asap rokok saat
kehamilan maupun
sesudah kelahiran
direkomendasikan untuk
pencegahan penyakit
alergi pada anak.
Rekomendasi pencegahan penyakit
alergi pada anak (UKK AI 2014)

Penghindaran tungau
debu rumah dan hewan
peliharaan tidak
direkomendasikan untuk
pencegahan primer
penyakit alergi pada anak
Rekomendasi pencegahan penyakit
alergi pada anak (WAO 2015)
The WAO guideline panel
suggests using probiotics in
pregnant women at high risk for
allergy in their children,
because considering all critical
outcomes, there is a net benefit
resulting primarily from prevention
of eczema (conditional
recommendation, very low quality
evidence).
Fiocchi et al. World Allergy Organization Journal
(2015) 8:4
Rekomendasi pencegahan penyakit
alergi pada anak (UKK AI 2014)
Restriksi diet pada ibu hamil
dan menyusui untuk mencegah
terjadinya penyakit alergi pada
anak tidak diperlukan
Rekomendasi pencegahan penyakit
alergi pada anak (UKK AI 2014)
Suplementasi minyak ikan
pada ibu hamil dan menyusui
untuk mencegah terjadinya
penyakit alergi pada anak tidak
direkomendasikan
Rekomendasi pencegahan penyakit
alergi pada anak (UKK AI 2014)
Pemberian ASI
eksklusif hingga 6
bulan
direkomendasikan
untuk pencegahan
penyakit alergi
Bayi yang tidak
Formula hidrolisat
memungkinkan diberi parsial atau
ASI ekstensif sampai
4-6 bulan

Efek pencegahan
terhadap
dermatitis atopik,
tetapi bukan asma
Rekomendasi pencegahan penyakit
alergi pada anak (UKK AI 2014)
• Pada bayi yang tidak
memungkinkan diberi
ASI, direkomendasi
pemberian formula
hidrolisat parsial
atau ekstensif
sampai usia 4 – 6
bulan.
• Formula hidrolisat
tidak dapat
menggantikan
kedudukan ASI
sebagai pilihan nutrisi
pertama pada bayi
Rekomendasi pencegahan penyakit
alergi pada anak (UKK AI 2014)

Formula susu
kedelai tidak
direkomendasikan
untuk pencegahan
penyakit alergi pada
anak
Rekomendasi pencegahan penyakit
alergi pada anak (UKK AI 2014)
Penambahan prebiotik,
probiotik dan sinbiotik
pada makanan bayi tidak
direkomendasikan untuk
pencegahan penyakit alergi
pada anak.
Rekomendasi pencegahan penyakit
alergi pada anak (UKK AI 2014)
Penambahan prebiotik,
probiotik dan sinbiotik
pada makanan bayi tidak
direkomendasikan untuk
pencegahan penyakit alergi
pada anak.
Rekomendasi pencegahan penyakit
alergi pada anak (WAO 2015)

The WAO guideline panel


suggests using probiotics in
women who breastfeed
infants at high risk of
developing allergy,
because considering all critical
outcomes, there is anet benefit
resulting primarily from
prevention of eczema
(conditional recommendation,
very low quality evidence).
Fiocchi et al. World Allergy Organization
Journal (2015) 8:4
Rekomendasi pencegahan penyakit
alergi pada anak (UKK AI 2014)

• Makanan padat
direkomendasikan
diberikan mulai
usia 4 – 6 bulan
secara bertahap.
Rekomendasi pencegahan penyakit
alergi pada anak (UKK AI 2014)

• Restriksi diet
terhadap makanan
tertentu tidak
diperlukan untuk
pencegahan penyakit
alergi

You might also like