NUKLEARNA

PULMOLGIJA
 Anatomija i fiziologija pluća

Za interpretaciju nalaza
je važno poznavanje

 plućne vaskularne segmentne anatomije

koja skoro u potpunosti prati
bronhopulmonalnu segmentnu anatomiju
osim u apikalnim delovima pluća
 SEGMENTI PLUĆA

apikalni
D L L D
posteriorni
anteriorni

gornji superiorni
lateralni
donji
medijalni

antero-bazalni postero-bazalni
latero-bazalni

ANTERIORNI POSTERIORNI

POLOŽAJ
 DESNO PLUĆNO KRILO
GORNJI REŽANJ DONJI REŽANJ
apikalni superiorni
posteriorni anteriorni antero-bazalni

SREDNJI REŽANJ latero-bazalni

lateralni medijalni postero-bazalni

P A P A
P A

DESNI PREDNJE-KOSI DESNI BOČNI DESNI ZADNJE-KOSI

POLOŽAJ
 LEVO PLUĆNO KRILO
DONJI REŽANJ
GORNJI REŽANJ
apikalni superiorni

anteriorni posteriorni antero-bazalni

latero-bazalni
LINGULA postero-bazalni
gornji
donji

A P A P A P

LEVI PREDNJE-KOSI LEVI BOČNI LEVI ZADNJE-KOSI

POLOŽAJ
 SCINTIGRAFIJA PLUĆA
133Xe
127Xe
VENTILACIONA bronhiola
81mKr
99mTc-aerosol

alveola
plućni kapilar (8,2 µm)
Er (7µm)

99mTc-mikrosfere
PERFUZIONA 20 – 40 µm
99mTc-MAA

Mikroembolizacija arteriola i prekapilara pluća

99mTc-MAA (0,1 – 0,5% vaskularne mreže pluća)
Broj injiciranih čestica : 400.000 (1-2 mg albumina)
Perfuziona scintigrafija pluća
Manji broj čestica MAA ( <100.000) se
daje kod:

 Teške plućne hipertenzije:

Ograničena plućna vaskularna rezerva sa mogućom
pojavom akutnog plućnog srca i smrtnim ishodom

 Desno-levog šanta:
odmah se vidi aktivnost u bubrezima;
mogu se javiti simptomi okluzije vaskularne mreže u
cerebralnoj ili koronarnoj cirkulaciji

 Status post pneumonectomiam

 Dece
KOD D-L ŠANTA 99mTc-MAA SU U SISTEMSKOJ CIRKULACIJI

99mTc-MAA

u CNS-u

99mTc-MAA

u bubrezima
 Perfuziona scintigrafija pluća
Princip dobijanja slike

• Arteriole su samo privremeno okludovane,

jer se makroagregati razlažu na manje čestice
koje fagocituju ćelije retikuloendotelnog sistema;

• Vreme eliminacije MAA iz pluća je 2-3 h.

 Perfuziona scintigrafija pluća
Akvizicija
3-5 mCi 99mTc-MAA i.v. u ležećem stavu, u
inspirijumu (sem kod plućne hipertenzije, kada u sedećem
stavu)

Snimanje statičkih scintigrama posle 10’ u:

AP,
PA,

polukosim položajima (RPO, LPO, RAO, LAO),

a nekad i lateralnim (najčešće 4-6 položaja).
Perfuziona scintigrafija pluća

gornji medijastinum LEVI APEX

DESNI APEX

LPK
DPK

područje srca

AP položaj
Perfuziona scintigrafija pluća

LPK HILUSI

DPK

PA položaj
 Perfuziona scintigrafija pluća

LPK
DPK

ANTERIOR

POSTERIOR

RPO (desni zadnje-kosi) položaj

 Perfuziona scintigrafija pluća

LPK DPK

ANTERIOR

POSTERIOR

LPO (levi zadnje-kosi) položaj

Perfuziona scintigrafija pluća

ANTERIOR

POSTERIOR

RLT (desni bočni) položaj

Perfuziona scintigrafija pluća

ANTERIOR POSTERIOR

srčana impresija

kostofrenični ugao

LLT (levi bočni) položaj

 Ventilaciona scintigrafija pluća - gas

Krypton-81m
Procena regionalne ventilacije u plućima
Energija 190 keV (13” T/2, generatorski proizvod)

Snimanje u više položaja pacijenta.

Moguće je istovremeno snimanje perfuzije i
ventilacije (ventilacija u identičnom položaju,
odmah nakon odgovarajućeg snimka perfuzije).
Skupo i nije dostupno svim centrima.
 Ventilaciona scintigrafija pluća
Krypton-81m (81mKr) DPK

DPK

AP PA
Malo dete sa akutnim napadom gušenja. Rendgengrafija uredna.
Blokirana ventilacija donjeg režnja DPK
stranim telom od plastike.
 Ventilaciona scintigrafija pluća - gas

Xenon-133
Energija 80 keV, 5,3 dana T1/2, reaktorski proizvod.

Dinamsko ispitivanje samo u PA položaju.

3 faze: “Wash-in, equilibrium and wash-out” scintigrami

1. Brzina ventilacije različitih segmenata pluća (odgovara nalazu 81mKr)
2. Volumen distribucije gasa (veliki u bulama, gde je ventilacija slaba)
3. Informacija o produženom zadržavanju gasa (HOPB)

Snimati pre perfuzione scintigrafije.

PA
Ventilaciona scintigrafija pluća - gas
Xenon-133 FIZIOLOŠKA DISTRIBUCIJA

0 -15” 15 - 30” 30 - 45” 45 - 60” 60 - 120” 120 - 180”

WASH-IN EQUILIBRIUM

0 -10” 10 - 20” 20 - 30” 30 - 45” 45 - 60” 60 - 75”

WASH-OUT
 HOBP
Xenon-133

0 -15” 15 - 30” 30 - 45” 45 - 60” 60 - 120” 120 - 180”

WASH-IN EQUILIBRIUM

0 -10” 10 -20” 20 -30” 30 -45” 45 - 60” 60 - 75” 75 - 90”

WASH-OUT

V P
WASH-OUT
20 -180”
AP PA PA
 Xenon-133 V
AP

P
PA
0 -15” WASHIN 15 -30” 30 - 45”

45 - 60 ” 60 -120” 120 -180” 0 -10”

EQUILIBRIUM

10 - 20” 20 - 30” 30 - 45” 45 - 60”

WASHOUT

60 - 75” 75 - 90” 20 -180” 45 -180”

 Ventilaciona scintigrafija-aerosol
99mTc-DTPA

Male čestice, 0,25 – 2,0 µm (0,7 – 0,8 µm),

stvaraju se u “nebulizeru”.
• Problemi sa nagomilavanjem u centralnim
disajnim putevima
• Snimanje pre perfuzije
• -“- u istim položajima kao i perfuzija
99mTc - DTPA Aerosol
Nebulizer
 Ventilaciona scintigrafija
99mTc-DTPA

AP aerosol PA

FIZIOLOŠKA DISTRIBUCIJA

RPO LPO
 Ventilaciona scintigrafija pluća
99mTc-Technegas

• Ultrafina disperzija čestica 99mTc- ugljenika

• Veličina čestica manja nego aerosola
• Može biti dobra alternativa 81mKr
INDIKACIJE ZA VENTILACIONO/PERFUZIONU
(V/P) SCINTIGRAFIJU PLUĆA

 Plućna embolija !
(inicijalna Dg, praćenje, Dg recidiva)

 Karcinom pluća - priprema za operaciju

 Pneumotoraks

 HOBP (hronična opstruktivna bolest pluća)

 Plućna embolija
“V/P Mismatch”(nepodudarnost)

VENTILACIJA PERFUZIJA
Ventilacija je bolja od perfuzije.
 V/P scintigrafija pluća
Segmentalni perfuzioni defekt u DPK (donji režanj)

VENTILACIONA PERFUZIONA
superior

RPO
Plućna embolija (1 segment)
 Perfuziona scintigrafija pluća

posterobazalni
laterobazalni

PA

Plućna embolija (2 segmenta) u LPK

 Rendgenski snimak pluća
AP Perfuziona scintigrafija pluća
AP

(Blaga hipertranslucentnost LPK)

Ventilaciona PA
scintigrafija pluća
PA

Ventilacija prisutna u LPK

Masivna embolija u LPK.
Bol u grudima nakon operacije kod osobe ž.p. 61 g.
Perfuziona scintigrafija pluća

LPO

Subsegmentalni P defekt u laterobazalnom segmentu.

Perfuziona scintigrafija pluća

PA

Odsustvo perfuzije
u DPK

Masivna embolija u DPK.

 Plućna embolija-tromboembolija
Uvek je sistemsko oboljenje

Predisponirajući faktori:
• preko 40 godina strosti
• istorija DVT, PE, skore operacije ili
povrede, porodjaj
• malignitet, srčana insuficijencija
• paraliza ekstremiteta ili duža imobilizacija
• trudnoća
 Plućna Embolija (PIOPED)
Značaj rendgenskog snimka pluća

• Nespecifičan nalaz za PE: atelektaza i senka

• Isključuje druge promene:

kongestivnu srčanu insuficijenciju
pneumotoraks ili pneumoniju
bronhogeni karcinom
 Plućna embolija
Značaj spiralnog CT-a

• Senzitivnost 100%, specifičnost 96%

• Snimak celog toraksa uz zadržavanje daha i
istovremenu primenu kontrasta
• Dobar za velike i segmentne krvne sudove,
problem za subsegmentne grane
(začepljene u 30% PE).
 Plućna embolija
Angiografija (zlatni standard) za Dg
 Plućna embolija
Digitalna Subtrakciona Angiografija
 Plućna embolija
Vrednost D-Dimera

• Raspadni produkt fibrina

• Povišen u PE, ali i u drugim stanjima
• Normalne vrednosti obično isključuju PE
• Visoka NPV
 V/P scintigrafija
• Efektna i neinvazivna u dijagnostici PE
• Normalan P scinitgram povezan sa 1% PE
• Nalaz sa niskom verovatnoćom i pre-test verovatnoćom
povezan sa 4% PE sa smrtnošću <1% (tokom praćenja)

• Nalaz sa visokom verovatnoćom i pre-test verovatnoćom

povezan sa 96% PE

• Nalaz srednje verovatnoće zahteva dodatne testove

 Plućna Embolija (PIOPED)
V/P scinitgram (verovatnoća)

Veoma niska verovatnoća

< 3 mala (25% segmenta) P defekta

sa normalnim Rtg pluća

P se može normalizovati za 7-10 dana, potpuna restitucija za 4-6 nedelja.

Normalan nalaz: bez perfuzionih defekata

Parenhimska bolest pluća
“V/P Match” (podudarnost)

VENTILACIJA PERFUZIJA
I ventilacija i perfuzija su loše.
Parenhimska bolest pluća

P
Rtg

Prethodna TBC
može da dovede do
V znatno većih P defekata
u odnosu na Rtg nalaz.
P V
RPO

LPK

AP
Rtg

PA
Ventilaciona studija pre i posle fizioterapije

PA PA

PRE POSLE
Scintigrafsko prikazivanje
tumora pluća

 Tl-201, 99mTc-MIBI

 Imunoscintigrafija

 PET
 Tumor pluća

Pleuralni izliv
Vijabilno tumorsko tkivo
Tumor pluća Pancoast Ca pluća
u vrhu DPK

PA
AP
PET - INDIKACIJE

 Evaluacija SPN (Solitary pulmonary nodule)

 Lokoregionalni staging NSCLC

 Detekcija udaljenih metastaza

 Evaluacija terapije

 Otkrivanje rekurentnog Tu

 Planiranje radioterpije
 (18F-FDG)
-akumulira se proporcionalno
18FDG
metabolizmu u tkivu

Plasma Tissue Tissue Tissue

k1 k3

FDG FDG FDG-6-P

k2 k4

transport phosphorylation dephosphorylation

 18FDG PET
Normalan nalaz na plućima
Solitary pulmonary nodule (SNP)
PA
SCINTIGRAFIJA

VENTILACIONA PERFUZIONA

81mKr 99mTc-MAA
RPO
SCINTIGRAFIJA

VENTILACIONA PERFUZIONA

81mKr 99mTc-MAA
LPO
SCINTIGRAFIJA

VENTILACIONA PERFUZIONA

81mKr 99mTc-MAA
AP
SCINTIGRAFIJA

VENTILACIONA PERFUZIONA

81mKr 99mTc-MAA
St. post irradiationem
(Ca bronch.)
 VEROVATNOĆA PLUĆNE EMBOLIJE
NA OSNOVU V/P SCINTIGRAMA (PIOPED)

VISOKA

• ≥ 2 velika (> 75 %) segmentna P defekata

normalna V i Rtg pluća

• 1 veliki ili > 2 P defekta srednje veličine (25-75%)

normalna V i Rtg pluća

• ≥ 4 segmentnih P defekata srednje veličine

normalna V i Rtg pluća
 VEROVATNOĆA PLUĆNE EMBOLIJE
NA OSNOVU V/P SCINTIGRAMA (PIOPED)

SREDNJA
• 1 srednji ili < 2 velika segmentna P defekta
koji se ne slažu sa promenama na V i Rtg pluća

• isti V/P defekt i senka na Rtg snimku

u donjim delovima pluća

• isti V/P defekt + mali pleuralni izliv

•1 srednji isti V/P defekt + normalan Rtg snimak

 VEROVATNOĆA PLUĆNE EMBOLIJE
NA OSNOVU V/P SCINTIGRAMA (PIOPED)

NISKA
• više istih V/P defekata + normalan Rtg snimak
• isti V/P defekt i senka na Rtg snimku,
na istom mestu
• isti V/P defekt i veliki pleuralni izliv
• P defekt sa većom Rtg promenom
• P defekti okruženi urednom P (znak trake)
• > 3 mala P defekta sa normalnim Rtg pluća
• nesegmentni P defekti: srce, hilus
VEROVATNOĆA PLUĆNE EMBOLIJE
NA OSNOVU V/P SCINTIGRAMA (PIOPED)

VEOMA NISKA

< 3 mala (25% segmenta) P defekta

sa normalnim Rtg pluća

P se može normalizovati za 7-10 dana,

potpuna restitucija za 4-6 nedelja.

Normalan nalaz: bez perfuzionih defekata

 V/P scintigrafija
• Efektna i neinvazivna u dijagnostici PE

• Normalan P → 1% PE
• niska verovatnoća PE i pre-test verovatnoća

→ 4% PE i smrtnost <1% (tokom praćenja)

• visoka verovatnoća PE i pre-test verovatnoća

→ 96% PE
• srednja verovatnoća zahteva dodatne testove