LAPORAN JAGA

Oleh :

Tim Jaga Dokter Muda

26 Oktober 2016

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2016
 Identitas
Nama : An. NZR

Usia : 7 tahun 2 bulan

Jenis Kelamin : perempuan

Alamat : Madiun, Jatim

No. RM : 013xxxxx

Tanggal Masuk : 26 Oktober 2016

BB/TB : 19 kg, 116 cm

ANAMNESIS
Keluhan Utama

Pucat
Riwayat Penyakit Sekarang
1 bulan SMRS, pasien demam tidak terlalu tinggi dan naik
turun sepanjang hari. Pasien juga mengeluh gusi berdarah.
Kemudian pasien diperiksakan ke Puskesmas, dan setelah
pengobatan 4 hari, pasien tidak ada perbaikan dan kadang
masih mimisan, kemudian dirujuk ke RSD di Madiun degan
diagnosis anemia aplastik. Di RSD Madiun, pasien
mendapat perawatan 5 hari, namun juga tidak terdapat
perbaikan, kemudian pasien dirujuk ke RSD surabaya. Saat
di RSD Surabaya, pasien dilakukan Lumbal Pungsi dan
didiagnosis dengan ALL- L1. Selama perawatan 8 hari,
pasien mendapatkan transfusi PRC dan TC. Setelah itu,
pasien APS.
Riwayat Penyakit Sekarang

1 minggu SMRS, pasien mengeluhkan sering

mengalami gusi berdarah dan semakin pucat.
Pasien diperiksakan kembali ke RSD Madiun, dan
dilakukan pemeriksaan laboratorium darah,
dengan hasil Hb 3,4, Hct 55%, AL 3400, AT
43000. Pasien mendapat terapi transfusi PRC
dan TC. Karena keterbatasan sarana, pasien
dirujuk ke RSDM.
Riwayat Penyakit Sekarang
Saat di IGD, pasien masih mengeluhkan pucat,
namun tidak mengeluhkan demam, batuk pilek,
gusi berdarah, mimisan, muntah darah. Namun
pasien mengeluhkan adanya bercakbercak
merah pada tubuh. Saat ini, pasien masih dapat
makan dan minum seperti biasa. Pasien terkahir
BAK 8 jam SMRS warna kunin jernih., namun 1
hari sebelumnya berwarna merah. BAB pasien
kadang berwarna hitam, kadang berwarna
coklat. Riwayat demam batuk pilek disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat pucat sebelumnya: disangkal

Riwayat darah sulit membeku: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga & Lingkungan

Riwayat pucat: disangkal

Riwayat darah sulit membeku: disangkal
Riwayat keganasan: disangkal
Riwayat Kehamilan
Rutin control ke bidan. Riwayat minum obat-obatan disangkal dan tidak
pernah sakit saat hamil. Rutin mengkonsumsi vitamin saat hamil 1x1 hari.

Riwayat Kelahiran
Pasien lahir secara spontan dengan usia kehamilan 38 minggu, berat lahir
3200 gram, panjang badan 50 cm, langsung menangis kuat, tidak biru,
gerak aktif. Kesan: kelahiran dalam batas normal.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien berobat dan rawat inap menggunakan BPJS. Kesan: riwayat sosial
ekonomi cukup
Riwayat Imunisasi
0 bulan : Hepatitis B-0
1 bulan : BCG (Skar +), Polio

2,3,4 bulan : Polio, Pentabio (DPT, HB, HiB)

9 bulan : campak

18 bulan : Pentabio (DPT h

24 bulan : campak

Kesan : Imunisasi wajib lengkap sesuai lengkap,

berdasarkan jadwal Kemenkes 2009
Riwayat Nutrisi

Pasien makan dengan lahap, pasien makan 3x/hari dan selalu

dihabiskan. Pasien mau makan sayur dan buah-buahan.
Kesan : kualitas dan kuantitas baik

Riwayat Pertumbuhan & Perkembangan

Pasien saat ini dapat berinteraksi dengan lingkungan dan

mengikuti pelajaran dengan baik
Kesan: tumbuh kembang baik sesuai usia
Pohon Keluarga
I

II

III

An. N (7 tahun)
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum & Tanda Vital
Keadaan Umum : CM, tampak sakit sedang, tampak pucat,
gizi kesan kurang

Tanda Vital :

Suhu : 37o C per aksiler

Laju Nadi : 120 x/menit, reguler, isi & tegangan

cukup, teraba kuat

Laju Napas : 24 x/menit, irama reguler

Saturasi Oksigen : 99%

 Pemeriksaan Fisik
Kepala : Mesocephal
Wajah : tampak petechie
Mata : conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), reflex
cahaya (+/+),
Hidung : Nafas Cuping Hidung (-), secret (-), mimisan (-)
Telinga : Sekret (-/-),
Mulut : Mukosa basah (+), Gusi berdarah (-) Tonsil (T1/T1),
faring hiperemis (-), sianosis (-)
Leher : Tidak ada pembesaran Kelenjar Getah Bening
 Pemeriksaan Fisik
Thorax : Retraksi (-)
Cor :
o Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
o Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
o Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
o Auskultasi : Bunyi Jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)
Pulmo :
o Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan sama dengan kiri , tampak
petechie
o Palpasi : fremitus taktil kanan = kiri
o Perkusi : sonor/sonor di seluruh lapang paru
o Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), RBH (-/-), RBK (-/-)
 Pemeriksaan Fisik
Abdomen :
o Inspeksi : Dinding Perut lebih tinggi dari Dinding Dada , tampak
petechie
o Auskultasi : Bising usus (+) normal
o Perkusi : Tympani
o Palpasi : Supel, hepar teraba 1 cm di bawah ACD dan lien teraba
membesar Schuffner 1 , Turgor kulit kembali <2 detik,
o Extremitas :
o Akral dingin (-)
o Edema (-/-)
o Capillary Refill Time < 2 detik
o Arteri dorsalis pedis teraba kuat
o Petechie +/+ +/+
o Pucat +/+ +/+
 Status Gizi
BB/U : 19/23 x100%= 82.6 %(P3<BB/U< P10) underweight
TB / U : 116/121,5 x100 % = 95,47% ( P10 < TB/U< P25)normoheight
BB/TB : 19/21,5x100 % = 88.3% (p10<BB/TB<P25) gizi baik

Kesimpulan : gizi baik, underweight, normoheight

Hasil Lab di RSDM 11-10-2016
Hb 8,2 g/dl ()
HCt 22% ()
AL 3,5 ribu/ul () ANC: 3,5 x 10 X11,2: 392
AT 3 ribu/ul ()
AE 2,88 juta/ul ()
MCV 75,1/um () Kesan: pansitopenia, netropenia
MCH 28,4 pg
MCHC 37,8 g/dl ()
RDW 13,4 % ()
MPV 8,4
PDW 20% ()
Eosinofil 1,4 %
Basofil 0,10 %
Netrofil 11.20 % ()
Limfosit 79,80% ()
Monosit 3.70%
Golongan Darah A
Daftar Masalah
Seorang anak dengan :
1. bengkak di mata, kedua ekstremitas
2. Demam tidak terlalu tinggi
3. Nyeri kepala
4. Tidak batuk, tidak pilek
5. BAK keruh seperti teh sejumlah gelas belimbing
6. Tidak nyeri kepala, pandangan tidak double.
7. TD 120/80
8. conjungtiva anemis (+/+), edema palpebral (+/+)
9. pekak alih (+), nyeri ketok costovertebral (+)
10.Edem esktremitas (+/+)
11.gizi baik, normoweight, severe stunted
DAFTAR MASALAH
Albumin 1,9 g/dl ()
Hb 9,5 g/dl ()
Creatinin 1,3 mg/dl ()
HCt 27% ()
Ureum 224 mg/dl ()
Netrofil 76.80 % ()
Na 126 mmol/l ()
Limfosit 12,10% ()
K 5,3 mmol/l ()
GDS 335 () Ca 1,15 mmol/l ()
 Diagnosis Kerja
Sindrom nefrotik dd nefritik sindroma
Hipertensi stg 1
TSK ISK
AKI tipe risk
Anemia mikrositik hipokromik ec dd def bensi, infeksi
Hiperglikemia ec tsk drug induce
Gizi kurang klinis
 Terapi
1. Rawat bangsal nefrologi anak
2. Diet nefrotik 2000 kkal tinggi protein 80 gr/hari, rendah garam 0,5
gr/hari
3. Injeksi ampicillin (100mg/kgbb/hari) 500 mg/6 jam
4. Injeksi furosemide (1 mg/kg/bb/kali) 40 mg/12jam
5. Prednison (60mg/m2/hari) 80 mg 6-6-4 po
6. Captopril (0,5 mg/kbBB/kali) 12,5mg/12 jam po
7. Nifedipin (0,2 mg/kgBB/Kali) 10mg/8 jam po
8. Koreksi albumin (3-1,9) x 0,6 x 43 = 28 -> plasbumin 25 % dalam 100 ml
Planning
Urinalisis
Profil lipid
ASTO test
C reaktif protein

Monitoring
KUVS/TD / 4 jam

BCD/ 8 jam

Ukur lingkap perut /hari

Terima Kasih