Raquel Puertas de la Luz

M.I.R. 3 de Medicina
Familiar y comunitaria
Abril 2008
 INTRODUCCIN

El proceso Cncer de Piel abarca los tres tipos de cncer de piel ms

frecuentes:
El carcinoma basocelular y el espinocelular: Son los dos tumores
cutneos malignos de mayor frecuencia y aparecen en personas con
foto y crono envejecimiento (relacionado con la mayor longevidad).
El tercer cncer de piel abordado es el melanoma cutneo, que aunque
menos frecuente, es el de mayor mortalidad, y afecta a personas ms
jvenes (presentando un importante coste sanitario y social).

No incluye los tumores cutneos benignos, ya que no implican un gran

problema sanitario, ni otros tipos de tumores menos frecuentes.
 LESIONES PRECANCEROSAS

Queratosis actnicas: Las ms frecuentes. Ancianos de piel clara

(fototipos I y II) con antecedentes de exposicin solar prolongada.
Malignizacin a CEC en un 10-15%.
Queilitis actnica: En trabajadores al aire libre. Aparece en la semimucosa
del labio inferior. Est implicado el tabaco.
Enfermedad de Bowen: Lesin solitaria en zonas fotoexpuestas. Se trata
de un Ca in situ que puede evolucionar a un CEC invasivo.
Eritroplasia de Queyrat: A nivel de la mucosa genital. Progresa
lentamente hacia neoplasia invasiva.
Leucoplasia: En la mucosa oral. Asociado a dao irritativo crnico. Se
estima que un 2% degeneran a CEC.
Eritroleucoplasia: En la mucosa oral o genital. Asociado al alcohol y el
tabaco. Evoluciona a CEC en el 95%.
 TRATAMIENTO DE LAS LESIONES PREMALIGNAS

Informar sobre la naturaleza de la lesin. Identificar y eliminar, si es posible,

los carcingenos. Revisar peridicamente.
En las queratosis y las queilitis actnicas:
Recomendar el uso de filtros solares.
Puede utilizarse pomada de 5-fluouracilo (produce intensa irritacin) o
imiquimod, electrocoagulacin, crioterapia, lser de CO2 o curetaje.
Si sospechamos enfermedad de Bowen, eritroplasia de Queyrat,
leucoplasia o eritroleucoplasia:
Remitir al dermatlogo.
Siempre que sea posible extirpacin de la lesin.
Alternativas: curetaje y electrocoagulacin, 5-fluorouracilo oclusivo o
crioterapia previo control anatomopatolgico.
 CARCINOMA BASOCELULAR (CBC)
Es el tumor maligno ms frecuente.
Deriva de clulas pluripotenciales de la capa basal de la epidermis o del
epitelio folicular.
Patrn de exposicin: Exposiciones solares intensas e intermitentes y
quemaduras solares en edades precoces.
A diferencia del CEC, no produce metstasis ni suele aparecer sobre una
lesin premaligna. Suele localizarse en las zonas fotoexpuestas de la cara.
El CBC nodular es la forma de presentacin ms frecuente.
Si se dejan evolucionar son invasivos localmente (ulcus rodens y ulcus
terebrans).
Formas especiales de CBC: pigmentado; esclerosado o cicatricial;
superficiales; y CBC pseudoqusticos.
 CARCINOMA BASOCELULAR (CBC)

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES: Nevus melanocticos, CEC, queratosis

seborreicas, melanoma maligno y el CBC superficial de los eccemas
crnicos, de la psoriasis y de la enfermedad de Bowen.

TRATAMIENTO:
de eleccin es la CIRUGA, siempre que la lesin lo permita, con
extirpacin radical, con margen de seguridad de 0.3-0.5 cm (el estudio
AP nos indicar si la lesin se ha extirpado por completo).
En caso de lesiones superficiales o en aquellos pacientes en los que la
ciruga no se considere indicada se realizar crioterapia.
En otros casos es preciso recurrir a: ciruga microgrfica de Mohs (en
los carcinomas recidivantes), electrocoagulacin-laser CO2,
radioterapia, interferon alfa-2 intralesional o Imiquimod tpico.
En todos los casos debe realizarse un cuidadoso seguimiento.
 CARCINOMA ESPINOCELULAR (CEC)

Es el segundo tumor cutneo maligno por orden de frecuencia.

Deriva de los queratinocitos de la capa espinosa.
Patrn de exposicin: Un nmero elevado de horas de sol acumuladas a lo
largo de la vida y actividades al aire libre de carcter laboral.
La mayora en zonas fotoexpuestas, aunque puede desarrollarse sobre
mucosas (oral y genital).
Capacidad invasiva localmente y de producir metstasis a distancia.
Metstasis (incidencia del 3-4%): va linftica hacia ganglios regionales y
menos frecuentemente, por va hemtica hacia pulmn, hgado, cerebro,
piel o hueso. Los CEC de mucosas y semimucosas son los que ms
metastatizan; y los que asientan sobre radiodermitis, cicatrices o lceras
tambin tienen gran tendencia a metstasizar. Los que tienen un mejor
pronstico son los que asientan sobre queratosis actnicas.
 CARCINOMA ESPINOCELULAR (CEC)
TRATAMIENTO
de eleccin es la extirpacin quirrgica, con mrgenes de seguridad de
0.5 a 1cm. Siempre deben descartarse adenopatas satlites mediante
la exploracin clnica o tcnicas de diagnstico por imagen .
En localizaciones difciles es preferible realizar la ciruga bajo control
anatomopatolgico intraoperatorio (ciruga de Mosh).
Y en casos seleccionados (lesiones pequeas, reas difciles de operar,
pacientes muy ancianos o con malas condiciones generales) podra
optarse por electrocoagulacin y curetaje o radioterapia.

Tras el tratamiento la tasa de curacin a los 5 aos es del 90%. Durante

los dos primeros aos debe realizarse un seguimiento clnico frecuente.
 CNCER CUTNEO MELANOMA (CCM)
Se origina en los melanocitos.
En los ltimos aos se ha observado una incidencia creciente. Es el tumor
cutneo que presenta mayor mortalidad y puede causar metstasis en
etapas precoces.
Por estos motivos, la prevencin, el diagnstico precoz y la deteccin de
casos de riesgo para su control resulta fundamental.
Los rganos que metastatiza con mayor frecuencia son la piel y los
ganglios, seguido de pulmn, cerebro e hgado.
Para el diagnstico de melanoma debemos seguir el Algoritmo ABCDE
y sospecharlo si presenta dos o ms de los siguientes:
Asimetra,
Borde irregular,
Colores o Color negro intenso,
Dimetro superior a 5 mm y
Evolucin (crecimiento, elevacin irregular o cambio).
El prurito y el sangrado son tambin signos de alarma, pero cuando se
asocian al melanoma suele estar ya avanzado.
 CNCER CUTNEO MELANOMA (CCM)
Clasificacin clnico-patolgica:
Melanoma de extensin superficial (MMES)
Melanoma nodular (MMN)
Lntigo maligno (LM) y lntigo maligno melanoma(LMM)
Melanoma lentiginoso acral (MMLA)

Pronstico histolgico: Indice de Breslow (grosor del tumor desde la

granulosa hasta la capa ms profunda), Nivel de Clark (infiltracin de las
distintas estructuras anatmicas cutneas) y ulceracin.
Exploraciones complementarias: dermatoscopia, ecografa, biopsia
selectiva de ganglio centinela, analtica, marcadores tumorales, TAC, RMN,
y PET.
El principal tratamiento del melanoma es el quirrgico.
 INTRODUCCIN

El Proceso Cncer de Piel surgi con la idea de establecer una gua

comn para todos los profesionales relacionados con el proceso, que
incluyese el conjunto de actividades destinadas a la prevencin, al
diagnstico precoz y al tratamiento integral (mdico, quirrgico y de apoyo)
del cncer de piel en pacientes procedentes de AP y/o AE.

Asmismo, pretende garantizar un modelo de conexin e interrelacin entre

el mdico de familia y la atencin especializada que asegure unos criterios
de actuacin uniformes entre los distintos profesionales, una correcta
atencin al paciente y un adecuado seguimiento posterior.
 INDICADORES

EN ATENCIN PRIMARIA (A.P.)

Demora para la cita en A.P. inferior a 24 horas.
Registro de datos administrativos sin errores.
Correcta identificacin de los profesionales.
Historia clnica que incluya al menos:
Anamnesis (Antecedentes personales).
Medicacin actual.
Exploracin (incluidos ganglios linfticos, si se sospecha CEC o MM).
Sospecha diagnstica.
Establecer medidas preventivas.
 INDICADORES
INDICADORES GENERALES EN EL Ca PIEL:
Correlacin diganstico clnico/ patolgico superior al 80 %.
Tiempo de espera desde que se solicita la cita de A.P. a dermatologa
inferior a 15 das hbiles.
Emisin del informe de A.P. en menos de 7 das desde la intervencin.
N reclamaciones/ N pacientes atendidos al ao.

INDICADORES Y CRITERIOS DE CALIDAD DEL MELANOMA

Demora quirrgica del melanoma inferior a una semana.
Informe A.P. del melanoma que incluya:
Melanoma in situ o melanoma infiltrante.
Grosor mximo tumoral (Breslow).
Existencia o no de ulceracin.
Nivel de Clark.
Existencia o no de metstasis.
N de ganglios afectados.
 SUBPROCESO CARCINOMA BASOCELULAR (CBC)

ATENCIN PRIMARIA:
GESTIN DE CITA EN A.P. (Unidad de Atencin al Usuario):
No demora de ms de 24 horas desde la peticin de la cita hasta la
primera consulta en AP.
Registro de datos administrativos sin errores. Correcta identificacin de
los profesionales.
1 CONSULTA CON SU MDICO DE A.P.:
El mdico de familia ante la sospecha de CBC derivar al paciente al
Dermatlogo, con una historia clinica detallada que incluya:
Anamnesis con antecedentes personales y medicacin actual.
Descripcin y tiempo de evolucin de la lesin sospechosa.

La UAU gestionar la cita para el Dermatlogo en un plazo de no ms de

15 das hbiles desde la primera consulta en AP o 10 das hbiles desde la
peticin de cita para AE.
 SUBPROCESO CARCINOMA BASOCELULAR (CBC)
ATENCIN ESPECIALIZADA:
PRIMERA VISITA:
El dermatlogo realizar:
Historia clnica completa e iconografa de la lesin. Exploracin fsica.
Un resumen del informe mdico de A.P.
Ante dudas diagnsticas, realizar una biopsia de la lesin el mismo da
de la 1 consulta o en un plazo mximo de una semana.
Incluir datos para la valoracin del tratamiento definitivo.

SEGUNDA VISITA DERMATLOGO:

Demora inferior a 30 das hbiles desde la 1 consulta en dermatologa, se
proceder a la recogida de resultados:
Informe de AP (anatoma-patolgica) realizado en menos de 7 das y
que especifique el patrn histolgico: superficial, expansivo, infiltrativo,
morfeiforme, o micronodular.
Se indicar del tto ms adecuado y se entregarn los Consentimientos
informados.
 SUBPROCESO CARCINOMA BASOCELULAR (CBC)
TRATAMIENTO:
QUIRRGICO: de ELECCIN. Precoz, radical y definitivo.
Tratamiento personalizado.
Demora inferior a 4 semanas. Con ciruga ambulatoria o ingreso.
Por dermatologo o siendo derivado a C. Plstica, general o maxilofacial.
Amplia extirpacin con 5 mm de margen de tejido aparentemente sano.
Informe AP definitivo indicando el patrn histolgico y el estado de los
mrgenes de reseccin.

Criociruga, en:
Tumores pequeos.
Tumores localizados en zonas de gran compromiso esttico.
Contraindicacin de la Cx convencional (edad avanzada o alteraciones de la
coagulacin).
Electrocoagulacin y Laser CO2 en: Tumores pequeos y/o superficiales.
 SUBPROCESO CARCINOMA BASOCELULAR (CBC)
Ciruga microgrfica de Mohs, en:
Tumor recidivante (persistencia tumoral).
Tumor infiltrativo, de bordes mal definidos y localizados en zonas de alto riesgo.
Ciertos caracteres histolgicos: infiltrativo, morfeiforme, micronodular, invasin
perineural.
Interferon alfa-2B intralesional: indicado en persistecias tumorales o localizados
en zonas de gran compromiso esttico. Poco usado en Espaa.
5-Fluoruracilo: en CBC superficiales en tronco o extremidades.
Radioterapia: Tumores pequeos o persistencias tumorales. No en jvenes
Otros: Imiquimod y terapia fotodinmica, con buenos resultados principalmente
en personas con contraindicacin de la Cx.
Informe para el mdico de A.P y se indicarn medidas preventivas.

SEGUIMIENTO:
Dermatlogo:
Trimestralmente durante el 1er ao.
Anualmente hasta el 3er ao.

Mdico de Familia: Anualmente a partir del 3er ao.

 ALGORITMO TERAPUTICO CBC
Carcinoma Basocelular

Caractersticas personales

Tratamientos Quirrgicos Tratamientos no Quirrgicos

CIRUGA CONVENCIONAL Interferon alfa-2B intralesional

(De eleccin) (persistencia,compromiso esttico)

Fluouracilo
Criociruga (T. Pequeos o CI de Cx) (T. Superficiales, tronco y extremidades)

Electrocoagulacin. Laser CO2 Radioterapia

(T. Pequeos o superficiales) (T.pequeos)

Cx Microgrfica de Mohs
(persistencia, localizacin o histologa)
 SUBPROCESO CARCINOMA ESPINOCELULAR (CEC)

CONSULTAS MDICO DE A.P. Y DERMATLOGO:

Son similares a las realizadas para el CBC, con una excepcin: debe
prestarse especial atencin en la exploracin fsica a la palpacin de los
ganglios linfticos regionales.

TRATAMIENTO:
Depende del tipo histolgico, por lo que el informe AP debe indicar si es un
CEC in situ (Queratosis actnica o enfermedad de Bowen), o un CEC
invasivo o infiltrante. Adems el informe AP final debe incluir el grado de
diferenciacin histolgica, si existe invasin perineural y el estado de los
mrgenes quirrgicos.
 SUBPROCESO CARCINOMA ESPINOCELULAR (CEC)

CEC in situ:
Tratamiento mdico con: cido tricloroactico al 35%, 5-fluouracilo o
diclofenaco al 3% intralesional. Terapia fotodinmica.
Tratamiento quirrgico con: criociruga o electrocoagulacin
(radiofrecuencia). Esta ltima se indica en lesiones mltiples, pequeas,
superficiales, localizadas en superficies planas (frente, mejillas, tronco)

CEC invasivo o infiltrante:

Tratamiento quirrgico:
Demora inferior a 4 semanas.
Ciruga convencional con profundidad hasta hipodermis y
mrgenes laterales al menos de 6 mm.
Linfadenectoma teraputica si hay ganglios linfticos palpables.
Ciruga microgrfica de Mohs:
En tumores de alto riesgo, sobretodo con invasin perineural.
Criociruga, en:
Tumores pequeos.
Tumores localizados en zonas de gran compromiso esttico.
Contraindicacin de ciruga (edad avanzada, alteracin de la coagulacin).
 SUBPROCESO CARCINOMA ESPINOCELULAR (CEC)
Electrocoagulacin-Laser CO2, en:
Tumores pequeos y/o superficiales. Mltiples lesiones.
Tomar previamente una biopsia para control AP.
Terapia fotodinmica: En Ca in situ o tumores pequeos.
Radioterapia: Cuando los otros mtodos estn contraindicados.
Quimioterapia: Cuando hay metstasis inoperables.
Al terminar tratamiento Informe para el mdico de familia y establecer
medidas preventivas.

SEGUIMIENTO
Dermatlogo:
Trimestralmente durante el 1er ao.
Semestralmente durante el segundo.
Anualmente hasta el quinto.

Mdico de A.P.: Anualmente a partir del 5 ao.

 ALGORITMO TERAPUTICO CEC
Carcinoma Espinocelular

Caractersticas personales

Tratamientos Quirrgicos Tratamientos no quirrgicos

Terapia fotodinmica
CEC invasivo (*)
(Ca in situ, T. pequeos)

cido Tricloroactico, 5-FU

CEC in situ (Ca in situ)

Radioterapia
Criociruga
(CI otros ttos)

Electrocoagulacin. Laser CO2 Quimioterapia

(Mltiples, pequeas, superficiales ) (Mts inoperables)
 ALGORITMO TERAPUTICO CEC

CEC invasivo
Tratamiento Quirrgico

Ciruga convencional
Otros tratamientos
+/- LDN Teraputica

Criociruga Ciruga Microgrfica

(T. Pequeos, compromiso Electrocoagulacin. Laser CO2 de Mohs
esttico o CI (T. Pequeos o superficiales) (Invasin perineural en tumores
de Cx convencional) De alto riesgo)
 SUBPROCESO MELANOMA

ATENCIN PRIMARIA:
1 CONSULTA CON SU MDICO DE A.P.:
La cita con el mdico de A.P. no debe tener una demora mayor a 24 h.
El mdico de familia ante una lesin pigmentada sospechosa de melanoma
(algoritmo ABCDE) remitir al paciente al dermatlogo.
La historia clnica debe incluir:
Anamnesis (A. Personales y medicacin actual).
Descripcin de la lesin, segn criterios ABCDE.
Exploracin de ganglios linfticos.

La UAU gestionar la cita con el dermatlogo en un plazo mximo de 15

das desde la 1 consulta en A.P. o 10 das desde la peticin.
 SUBPROCESO MELANOMA
ATENCIN ESPECIALIZADA:
PRIMERA VISITA:
El dermatlogo realizar:
Historia clnica completa. Exploracin fsica tanto de la lesin
sospechosa como del resto de lesiones pigmentadas, y de los
ganglios linfticos.
Iconografa y dermatoscopia de la/s lesiones sospechosa/s.
Un resumen del informe mdico de A.P.
Realizacin de biopsia incisional si la lesin es muy grande y/o la
sospecha de melanoma es pequea.
El estudio AP debe indicar:
Melanoma in situ o infiltrante.
Grosor mximo tumoral (Breslow) y Nivel de Clark.
Existencia o no de ulceracin.
Dicho informe se emitir en un plazo mximo de 7 das.
 SUBPROCESO MELANOMA

TRATAMIENTO:
QUIRRGICO:
Si no precisa anestesia general, la intervencin debe realizarse en un plazo
mximo de 7 das.
Se debe realizar la escisin completa de la lesin, hasta fascia muscular
(sin incluirla), con mrgenes pequeos si no se tiene biopsia incisional
previa, y variable si hay informe AP:
Melanoma in situ: mrgenes de 05 cm
Infiltrante con grosor tumoral (B) < 20 mm: Margen 1 cm.
Infiltrante con ndice de breslow 20 mm: Margen 2 cm.
Estos mrgenes deben indicarse en la historia clnica.
No precisar actuaciones complementarias si:
Presenta un ndice de Breslow 1 mm, no ulcerado y con un nivel de
Clark III.
 SUBPROCESO MELANOMA
Se realizar BCGC (y ampliacin de mrgenes, si lo precisa) cuando:
ndice de Breslow > 1 mm.
Breslow 1 mm con ulceracin o Clark IV o V.
El informe AP de la BCGC (realizado en menos de 7 das) debe indicar:
Existencia o no de metstasis.
Nmero de ganglios afectados.
Se realizar linfadenectoma teraputica si:
Hay adenopatas palpables.
Si la BCGC nos indica que hay ganglios afectados.
Se asociar tratamiento con interfern alfa-2b a dosis altas si:
El ndice de Breslow es > 4 mm.
Existen metstasis ganglionares.
En el MMLA invasivo localizado en dedos, se recomienda realizar una
amputacin a 1 cm cuando el Breslow es < 1 mm y a nivel interfalngico
proximal a la lesin si es mayor.
 ALGORITMO TERAPUTICO MELANOMA
Melanoma

ndice de Breslow
Presencia ulceracin
Nivel de Clark

Melanoma in situ o B 1,0 mm y 4,00 mm

B 1,0 mm, no O < 1mm con B > 4,00 mm
Ulceracin y Clark III Ulceracin o Clark IV

Seguimiento Linfadenectoma electiva

Remitir a oncologa
peridico BCGC

Estudio extensin
Seguimiento
Interferon alfa-2B
peridico
Seguimiento peridico

Linfadenectoma
Teraputica.
Remitir a oncologa
 SUBPROCESO MELANOMA

SEGUIMIENTO:
AL ALTA: se emitir un informe para el mdico de familia incluyendo:
o Diagnstico definitivo.
o Procedimiento teraputico realizado.
o Plan de cuidados necesarios.
o Medidas preventivas.
o Fecha de la prxima revisin dermatolgica.
En la visita de seguimiento se realizar Anamnesis y exploracin fsica al menos
una vez al ao (durante toda la vida).
Los 2 primeros aos Frecuencia de seguimiento mayor en funcin de:
Espesor del tumor (Breslow y Clark), existencia de mltiples lesiones, presencia de
nevus atpicos, historia familiar de melanoma y ansiedad del paciente.
Estudios complementarios en funcin de:
o Historia clnica y exploracin.
o Espesor del tumor.
o Ansiedad del paciente.
Instruir al paciente en la autoexploracin de la piel y ganglios linfticos.
Si aparecen metstasis se remitir al servicio de Oncologa.
 FOTOPROTECCIN

La fotoproteccin debe recomendarse siempre.

Las medidas de fotoproteccin se resumen, en ingls, bajo el acrnimo
"SCHEGS" que significa:
Sunscreens (cremas) con FPS 15 o ms alto (preferible que sea
resistente al agua, y reaplicarla a intervalos frecuentes).
Clothing (vestidos) que protejan del sol (el uso de vestidos adecuados
puede bloquear el 97% de los UVB).
Hats (sombreros) de ala ancha.
Eyeglasses (gafas) que bloqueen el 99% de los UVA y UVB (la
exposicin crnica a los UV puede ser causa de cataratas).
Shade (sombra) entre las 10 a.m. y las 4 p.m.
 EVALUACIN Y SEGUIMIENTO DEL PROCESO
CNCER DE PIEL
Podemos destacar como requisitos bsicos:
Realizar una evaluacin clnica completa en Atencin Primaria.
Indicar medidas preventivas (fotoproteccin) a todas las personas con riesgo
potencial de cncer de piel.
Realizar valoracin de todo lunar (nevus) ante cualquier cambio del mismo, segn
los criterios ABCDE, de forma que lleguemos al diagnstico precoz.
Realizar correctamente la interconsulta al Dermatlogo.
Garantizar que los circuitos de derivacin y seguimiento se cumplan y sean eficaces,
estableciendo criterios conjuntos entre AP y AE que faciliten la realizacin de las
actividades del proceso a los diferentes profesionales y la mejor atencin al paciente.
Una demora para la consulta con Atencin Especializada inferior a 15 das.
Emitir al alta un informe al mdico de familia que incluya:
o Diagnstico definitivo.
o Procedimiento teraputico realizado.
o Plan de cuidados necesarios.
o Medidas preventivas.
o Fecha de la prxima revisin dermatolgica.
 BIBLIOGRAFA

Dermatologa clnica. Ferrandiz. 2 Edicin. Edit Elsevier.

Gua del Proceso asistencial Cncer de piel de la Junta de Andaluca.
Manual de medicina. Harrison. Edit Mc Graw Hill.
Manual CTO dermatologa. Edicin 2004.
Dermatoweb: Seminarios Precncer y cncer. M. Ortega y M. Baradad y tumores
melanocticos S. Puig.

Realizado por:
Raquel Puertas de la Luz Colabora: Dr Mario Linares Barrios
MIR 3 de Medicina de Familia F.E.A. Dermatologa
C. S. Rodriguez Arias H.U. Puerta del Mar