IDENTIFIKASI

Tn.AF, laki-laki, 35 tahun, belum menikah

Alamat : Plg
Pekerjaan : Pekerja salon
Agama : Islam
MRS : Yasmin A 4.8, tanggal 24-2-2015

KELUHAN UTAMA (allow/auto anamnesis)

Nyeri hebat di kaki kiri sejak 1 minggu SMRS

 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Sejak 1,5 bulan SMRS

Os mengeluh nyeri pada betis kiri, nyeri terus menerus,
betis membengkak, terasa pana, kulit berwarna merah,
timbul luka berair pada betis kiri seukuran koin 100, luka
semakin membesar, demam (+) tidak terlalu tinggi, berat
badan menurun, os mengeluh sering sariawan, sering BAB
cair disangkal. Os berobat ke poli RSUD, dikatakan sakit
bisul, os hanya diberi pil dan dianjurkan kontrol kembali bila
pil habis, keluhan tidak berkurang.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Sejak 3 minggu SMRS

Os mengeluh nyeri pada betis kiri, nyeri terus menerus,
betis semakin membengkak, kulit merah, luka dirasakan
semakin membesar, bernanah, berbau busuk, demam (+),
tidak terlalu tinggi, mual (+), muntah (-), os kembali berobat
ke RSUD yang sama dan dirawat selam 14 hari. os di
rencanakan operasi, namun ditunda tanpa alasan, os
pulang dengan dibekali obat makan levofloxacin 1 x 500
mg.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Sejak 1 minggu SMRS

Os mengeluh nyeri hebat pada borok di kaki kiri, borok
bertambah lebar dan menghitam, luka melebar hingga ke
jari kaki, kulit jari jempol kaki kiri tampak menghitam dan
hilang rasa, demam (+), mual (+), muntah (-), nafsu makan
menurun (-). Luka juga timbul di kaki kanan, awalnya
merah, lama kelamaan lecet dan bernanah, os berobat ke
UGD RSMH dan dirawat.
Riwayat hubungan seks sejenis 5 tahun yang lalu
Riwayat memakai narkoba suntik disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat diare lama disangkal
 ANAMNESIS PSIKOSOMATIK
Ketidakseimbangan Vegetatif
Kepala (sakit, pusing, pingsan, sinkop, dsb) : tidak ada
keluhan
Mata, telinga, hidung, mulut : tidak ada keluhan
Rasa, selera makan dan minum : nafsu makan biasa,
Saluran nafas dan paru : tidak ada keluhan
Jantung : tidak ada masalah
Saluran cerna atas dan bawah : tidak ada keluhan
Saluran kemih : tidak ada keluhan
Anggota gerak : tidak ada keluhan
Persendian, otot dan tulang : tidak ada keluhan
Kulit : tidak ada keluhan
 ANAMNESIS PSIKOSOMATIK
Status psikis, perilaku dan kebiasaan :
Ingatan/ memori : tidak ada keluhan
Keadaan tubuh : mudah capek
Gangguan / pola tidur : pola tidur biasa,
Kebiasaan makan dan minum : os makan 3 x sehari, porsi
selalu dihabiskan
Berat badan : tidak ada keluhan
Ketagihan (rokok, alkohol, obat-obat terlarang) : disangkal
Perasaan / mood : tidak ada keluhan
Pikiran : tidak ada keluhan
Perasaan takut, risau (anxiety) : disangkal
Kompulsi : disangkal
Watak, tabiat-sifat (introvert, pemarah) : ekstrovert
 ANAMNESIS KELUARGA

Os belum menikah. Os tinggal dengan ibu os dan

keponakan perempuan.
Os anak bungsu dari 5 bersaudara, saudara pertama os
perempuan sudah berkeluarga, saudara ke 2, 3 dan 4
laki-laki dan sudah berkeluarga semua
Hubungan Os dengan saudaranya baik-baik saja.
 ANAMNESIS MASA LAMPAU

Kelahiran : Os lahir cukup bulan secara normal,

persalinan ditangani oleh dukun beranak.
Masa Anak : Os tumbung kembang secara normal
sesuai dengan pertumbuhan anak seumurannya
disekitarnya.
Masa Sekolah : Os sekolah sampai tamat SMA, teman
sekolah os kebanyakan perempuan
Riwayat Penyakit Dahulu : tidak ada.
 ANAMNESIS SOSIAL-BUDAYA DAN SPIRITUAL

Pekerjaan : Os bekerja sebagai pekerja

Perkawinan dan keluarga : Os belum menikah
Hubungan interpersonal : Os berhubungan baik dengan keluarga
dan tetangga, os termasuk orang yang suka membantu orang lain,
tapi os pendiam
Sosial-ekonomi : kurang
Seksual : Os memiliki hubungan seks sejenis (+) 5 tahun lalu
Hal-hal yang menyenangkan : Os hobi bekerja di salon
Hal-hal yang menyusahkan : Tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : CM
Munculan : Dalam batas normal
Ujar (Speech) : Dalam batas normal
Cara berpikir : Dalam batas normal
Kecerdasan : Dalam batas normal
Orientasi : Halusinasi pendengaran
Timbangan : Dalam batas normal
BDI score :5
 PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : kompos mentis
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 84 x/m, reguler, isi & tegangan cukup
RR : 22 x/m
Temperatur : 36,6 C
BB : 52 kg
TB : 155 cm
RBW : 106,12 % (normoweight)
 KEADAAN SPESIFIK

Kepala :
Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera
ikterik (-)

Leher : JVP (5-2) cm H20, Pembesaran KGB (-)

Cor :
I : Iktus cordis tak terlihat
P : Iktus cordis tak teraba
P : batas atas ICS II, kanan LS dextra, kiri LMC sinistra
A : HR 84 x/mnt, reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :
I : Statis & dinamis simetris kanan =kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor pada kedua lapangan paru
A : Vesikuler (+) normal, wheezing (-), ronkhi (-).
Abdomen :
I : datar
P : lemas, hepar dan lien tidak teraba
P : timpani
A : Bising usus (+) normal

Ekstremitas :
Edema pretibia (-), palmar pucat (-), petechie (-),
Clubbing finger (-),
Regio cruris sinistra : post amputasi
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :
Hb : 11,9 mg/dl BSS : 121 mg/dl
Ht : 27 % Urid acid : 4,6 mg/dl
Ureum : 23 mg/dl
Leukosit : 6100/mm3
Creatinin : 0,78 mg/dl
Trombosit :177.000/mm3
Natrium : 143 mmol/l
LED : 15 mm/jam
Kalium : 4,0 mmol/l
DC : 0/1/0/73/20/7
SGOT : 17 u/l
SGPT : 19 u/l
 DAFTAR MASALAH

HIV stadium III dengan necrotizing faciitis

Kandidiasis oral

Dermatitis seboroik

hiperkoagulasi
 DIAGNOSIS SEMENTARA
Axis I. Tidak ada gangguan psikosomatik
Axis II. Tidak ada diagnosis
Axis III. B20 std III dengan necrotizing fasciitis cruris
sinistra, post amputasi hr ke 7, ulkus cruris
dan pedis dextra, kandidiasis oral perbaikan,
hipoalbumin
Axis IV. Stress psikososial tidak ditemukan
Axis V. Fungsi adaptasi baik
 PENATALAKSANAAN

Non Farmakologi
Bedrest
Diet Nasi biasa tinggi kalori tinggi protein
Edukasi perawatan luka

Farmakologi :
IVFD RL 500 cc + tramadol 100 mg gtt xx/mnt (makro)
Injeksi cefotaxim 2x1 gram iv (skin test)
Duviral (Lamivudin 150 mmg + Zidovudin 300 mg) 2 x 1 tab
Neviral ( Nevirapin 200 mg) 1 x 1 tab untuk 14 hari, selanjutnya 2
x 1 tab
 PENATALAKSANAAN

Psikoterapi
Ventilasi
Edukasi
CBT