PRESENTACIN

DE CASO
CLNICO
Departamento de
PEDATRIA

Int. Edwin Ramrez Pea

ANAMNESIS: La Anamnesis fue
A.- Filiacin: elaborada con los
1.- Nombre: V.E.M.D datos obtenidos de la
2.- Edad: 13 aos, 5 meses. madre e hija, a las
3.- Sexo: Femenino cuales se les considero
4.- Procedencia: Sta. Rosa. malas informantes.

B.- Enfermedad actual

1.- Tiempo de enf: 6 meses
2.- Forma de inicio: Insidioso
3.- Curso: Progresivo
4.- Signos y sntomas principales:

Aumento de volumen en rodilla derecha, dolor a la

movilizacin.
 (6 meses atrs)
Paciente presenta trauma contuso en rodilla
derecha producto de cada de escaleras en
escuela, dejando como secuela dolor tipo
punzada.

(4 meses atrs)
Nota aumento de volumen en rodilla derecha,
persistencia del dolor que dificulta la ambulacin
y se agrega SAT no cuantificada por lo que
acude a centro de salud donde le administran
medicamentos para la fiebre.

(3 meses atrs)
Signos y sntomas continan por lo que acude a
clnica particular donde indican ecografa de
rodilla y la toma de medicamentos que no
precisa con exactitud.
 (1 semana atrs)
Continua aumento de volumen en rodilla
derecha, dolor se incrementa, acude
particularmente con traumatlogo el cual le
indica una resonancia magntica.

(4 das atrs)
Paciente se realiza la Resonancia Magntica, y
con los resultados acude nuevamente con
Traumatlogo, quien recomienda hospitalizacin.

07-11-17: Paciente obtiene su SIS, acude por el

servicio de emergencia del HRH con resultados de
Resonancia Magntica, donde deciden su
hospitalizacin.
FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: Disminuido, Sed: Disminuido Deposiciones:
Disminuida, Orina: Normal, Sueo: Dificultad para
conciliar el sueo, Actividad: Dificultad para realizar
actividades debido al dolor.

ANTECEDENTES
Pre-natales: Edad materna: 42 aos, G8, embarazo
controlado.
Natales: Parto eutcico institucional, sin
complicaciones.
Post-natal: Lactancia materna exclusiva 2 meses,
ablactancia a los 2 meses.
Hospitalizaciones previas: Niega
Ginecolgicos: Menarquia a los 11 aos, FUM: hace 6
meses aproximadamente.
Vacunas: Acorde a edad.
EXAMEN FISICO:
Frecuencia Cardiaca: 67 x
Frecuencia Respiratoria: 21 x
Temperatura: 37 C
Saturacin: 98%
Peso: 45 kilos
Talla: 152 cm
IMC: 19,5 (P56)

Ectoscopia: Paciente despierta, AREG, AREN, AREH,

tolera el decbito, sin soporte oxigenatorio,
leptosomica, ambula sin ayuda, marcha antlgica,
colaboradora al examen.
EXAMEN FISICO
Osteo-articular: Rodilla derecha: piel de aspecto
brilloso, eritematoso, aumento de volumen, duro
y doloroso a la palpacin. Rango articular
limitado. ROT, no evaluado. Pulsos poplteos y
femorales palpables. R.I.: Sin alteraciones.
Trax y pulmones: MV pasa adecuadamente
por AHT, no estertores, no tirajes.
CV: Ruidos cardiacos rtmicos, pulsos palpables y
simtricos.
ABD: Plano, blando, depresible, no doloroso a la
palpacin.
SNC: Despierta, no signos de focalizacin, no
signos menngeos.
IMPRENSIN DIAGNOSTICA
1. Gonalgia:
d/c celulitis post traumtica
d/c artritis reactiva
d/c artritis sptica
d/c sinovitis de rodilla derecha
2. Amenorrea secundaria
3. Eutrfico
PLAN DE TRABAJO
1) Ecografa de partes blandas (Rodilla).
2) Radiografa de articulacin rodilla y
comparativas de fmur.
3) Hemograma Control
4) PCR VSG Factor Reumatoideo
5) I/C Traumatologa
6) I/C Ginecologa
 Radiografa
comparativas de
fmur.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Leucocitos: 9 530
Abastonados: 0%
Segmentados: 69%
Hemoglobina: 10,5
VCM: 88
HCM: 26,5
Plaquetas: 487 000
PCR: Positivo 32
Urea: 14
Creatina: 0,55
Glucosa: 105
Resonancia Magntica de rodilla
derecha
Resonancia Magntica de rodilla
derecha
Resonancia Magntica de rodilla derecha
Tomografia de rodilla derecha
Diagnsticos planteados

1. Osteomielitis esclerosante de fmur derecho.

2. Amenorrea secundaria.
3. Anemia ferropnica leve.
4. Eutrfica
TRATAMIENTO:

1. Dieta completa a tolerancia

2. Vancomicina 500 mg + ClNa 0,9% 100cc EV
C/6hrs.
3. Clindamicina 430 mg + ClNa 0,9% 25cc EV
6hrs.
4. .- Paracetamol 500 mg VO condicional a fiebre
5. .- Acetato de Hidroxiprogesterona 5mg