La psicosis y las urgencias

psiquitricas

Jos ngel Alcal Partera

12-Noviembre-2008
 El paciente psictico en urgencias.

Sndromes que se caracterizan por la ruptura

con la realidad del entorno y suponen la
aparicin de alteraciones de conducta.
Tres aspectos fundamentales:
-Conceptos semiolgicos.
-Cuadros clnicos ms frecuentes.
-Criterios de ingreso y pautas de tratamiento.
 Semiologa del paciente psictico.
Delirios.
Alucinaciones y
otras alteraciones
sensoperceptivas.
Catatona y otras
alteraciones de la
psicomotricidad.
Caractersticas semiolgicas del delirio.
Idea falsa, irrebatible a un argumento
lgico.
No derivada directamente de otras
manifestaciones psicopatolgicas (concepto
de idea deliroide).
Establecida por va patolgica: a diferencia
de creencias ancestrales, mgicas y
religiosas.
 Errores en la valoracin semiolgica
de una ideacin delirante.
No valorar el papel
de lo emocional
(catatimia).
No tener en cuenta
el contexto
sociocultural del
sujeto.
Tomar por delirantes
ideas sobrevaloradas
de tipo religioso o
ideolgico.
Errores en la valoracin semiolgica
de las alucinaciones.
No valorar elementos catatmicos,
determinantes a la hora de
comprender el sntoma.
Atribuir cualquier alteracin de la
percepcin a un trastorno
exclusivamente psiquitrico.
Confundir con alucinaciones las
ilusiones visuales que pueden
presentar personas muy
sugestionables.
 Catatona.
Sndrome psicomotor, cada vez ms
infrecuente, caraterizado por:
-Acinesia/hipercinesia.
-Catalepsia (flexibilidad crea).
-Manierismos y/o conductas motoras
repetitivas.
-Ecolalia.
Causa ms frecuente: trastornos afectivos.
 Cuadros clnicos ms frecuentes.
Esquizofrenia.
Psicosis esquizoafectiva.
Episodio manaco con sntomas psicticos.
Psicosis facticia y simulacin.
Psicosis delirante crnica.
Psicosis orgnicas.
Psicosis reactiva breve.
Psicosis histrica (sntomas disociativos).
Psicosis en retraso mental.
 Esquizofrenia.
Diferenciar:
-Primeros episodios: ruptura biogrfica
(disolucin de la identidad propia),
alteraciones prodrmicas insidiosas.
Henry Ey: Cuando aparece el delirio la psicosis ya
es vieja.
-Reagudizaciones: incumplimiento teraputico,
estresores sociofamiliares.
Psicosis esquizofreniforme: duracin 1-6 meses.
 Esquizofrenia (II).
Alteraciones de la forma y del contenido del
pensamiento.
-Delirios: pueden ser difciles de identificar en
primeros brotes. Valorar conducta, expresin no
verbal e informacin de los familiares.
-Percepciones e interpretaciones delirantes.
-Bloqueos y robo/difusin del pensamiento:
intercepcin del flujo de las ideas por influencias
ajenas a la voluntad.
-Discurso simple, circunstancial, dificultades para
la abstraccin, neologismos, metonimias,
prdida de asociaciones lgicas.
 Esquizofrenia (III).
Alteraciones sensoperceptivas.
-Alucinaciones auditivas: suelen ser voces, que
se dirigen al paciente en forma directa o
hablndole en tercera persona.
-Cenestopatas: percepciones aberrantes de
sensaciones somticas (tctiles, viscerales,
algsicas).
-Alucinaciones visuales: orientan a enfermedad
orgnica o consumo de txicos.
 Esquizofrenia (IV).
Sintomatologa afectiva.
-Depresin psictica: nimo bajo, apata,
anhedonia, inhibicin psicomotriz, alteracin
de los ritmos biolgicos. Riesgo importante de
suicidio.
-Angustia psictica: inquietud, sensacin
subjetiva de que algo est a punto de
suceder. Suele aparecer en primeros brotes o
al inicio de una reagudizacin.
Trema delirante (Conrad).
 Esquizofrenia (V).
Intentos o ideas de suicidio.
-Considerar alto riesgo, an con fin
manipulador.
-Son menos frecuentes en respuesta a
alucinaciones imperativas o delirios.
-Factores de riesgo:
Mayor cronicidad, recadas y conciencia
de enfermedad.
Inicio a edades tempranas.
Sntomas negativos.
Efectos secundarios de medicacin
neurolptica.
 Esquizofrenia (VI).
Sntomas atribuibles al tratamiento con
psicofrmacos.
-Acatisisia: inquietud y desasosiego que se vive
con gran angustia.
-Distonas agudas: contraccin involuntaria de
grupos musculares.
-Parkinsonismo yatrognico: rigidez,
bradicinesia, hipomimia, sialorrea. Diferenciar
acinesia de afecto embotado.
-Discinesias tardas: pacientes con edad
avanzada que han recibido tratamiento con
neurolpticos. Empeora con la administracin
de anticolinrgicos.
SEP Sntomas Factores de riesgo Tratamiento
Distona aguda -Espasmo muscular de lengua, cara y Varones jvenes, tras 1- Anticolinrgicos:
(hiperdopaminergia en ganglios cuello. 5 das de iniciar Biperideno 2-4 mg da va oral o
basales) -Crisis oculogiras. tratamiento. IM.
-Alteraciones en la marcha. Trihexifenidilo 5-15 mg/da oral.
-Disartria, espasmo larngeo.
Parkinsonismo -Rigidez muscular en rueda dentada. Ancianos, tras 5-30 das -Reducir dosis o cambiar el
(hipodopaminergia en ncleo -Temblor. de iniciar tratamiento. antipsictico.
nigroestriado) -Bradicinesia o acinesia. -Aadir tratamiento con frmacos
-Hipomimia facial. anticolinrgicos como con
biperideno
(2-6 mg/da) o trihexifenidilo
(5-15 mg/da).
Discinesia orofacial -Temblor fino de labio y zona perioral. Variables, puede -Frmacos anticolinrgicos, como
aparecer tras meses o biperideno o trihexifenidilo (dosis
aos de tratamiento. similares al tratamiento del
parkinsonismo).
Acatisia -Sensacin subjetiva de irritabilidad e Mujeres de mediana -Reducir dosis o cambiar el
(hiptesis: desequilibrio inquietud que lleva a una hiperactividad edad, tras 1-30 das de antipsictico.
dopamina/ motora manifestada principalmente con iniciar el tratamiento. -Asociar:
noradrenalina) movimientos repetitivos o balanceo de Benzodiacepinas:
miembros. lorazepam 1mg/8h clonazepam
0,5mg/8h.
Propanolol :
10-30mg/8h.
Biperideno: 2mg/12h.
Discinesia tarda -Movimientos repetitivos e involuntarios, Ancianos, mujeres -Reducir dosis o retirar el
(hipersensiblidad funcional del generalmente a nivel orofacial como: (1,7:1), tras tratamientos antipsictico.
receptor D2) deglucin continua, sacar/entrar la lengua a altas dosis durante -Cambio a antipsicticos de 2
o distorsiones faciales espsticas (tipo aos: generacin (clozapina).
coreoatetoide). a pesar de tener aadido -Aadir frmacos con accin
-Puede afectar tambin a la musculatura frmacos GABArgica como
respiratoria. anticolinrgicos. benzodiacepinas o cido
-Aumenta con la tensin emocional y valproico.
Sndrome neurolptico maligno.
Perodo de exposicin previa a
neurolpticos (horas/das).
Sntomas iniciales: discinesias, temblor,
hipertona muscular, agitacin severa,
sntomas vegetativos.
Sndrome completo: rigidez muscular
severa, fiebre, agitacin, confusin.
Complicaciones finales: rabdomiolisis
(elevacin de CPK), fallo renal, CID,
insuficiencia respiratoria.
 Psicosis esquizoafectiva.
Categora clnica controvertida: variante de
enfermedad afectiva bipolar con mal
pronstico.
Sintomatologa psictica sobre la cual se
sobreponen sntomas afectivos preeminentes.
Difcil establecer el diagnstico en urgencias.
 Episodio manaco con sntomas
psicticos.
nimo hipertmico, disfrico o lbil.
Verborrea, habla difcil de interrumpir,
rimas por
asonancia, prdida de idea directriz. Querulante,
soez, reivindicativo.
Conducta desinhibida. Disminucin de las horas
habituales de sueo.
Desorientacin leve, inatencin.
Ideacin delirante congruente con el estado de
nimo. No usar el contenido de los sntomas
psicticos, para diferenciar de la esquizofrenia.
En caso graves, cuadro de estupor manaco.
 Psicosis delirante crnica.
Edades ms avanzadas, sin
la existencia de una ruptura
biogrfica respecto al
funcionamiento premrbido.
Ideacin delirante altamente
sistematizada, de temtica
no extravagante: perjuicio,
referencial, celotipia,
erotomana o somtica.
 Psicosis facticia y simulacin.
Sintomatologa llamativa, atpica en su
instauracin, fluctuante.
Frecuente en paciente con diagnstico
previo de trastorno de la personalidad.
Identificar beneficio secundario y tener
certeza del control voluntario de los
sntomas.
 Psicosis orgnicas.
Importante conocer los antecedentes personales
y familiares del paciente.
Conductas extravagantes: orinar en lugares
inadecuados, desnudarse en pblico.
Curso fluctuante, alteraciones del nivel de
conciencia y la atencin, evolucin clnica
atpica.
Alucinaciones visuales, con nivel de conciencia y
juicio de realidad conservado (Alucinosis).
Alucinaciones tctiles y olfativas.
 Causas orgnicas de psicosis aguda.
Inducidas por drogas:
-Fenciclidina (PCP o polvo de angel).
Puede imitar sntomas manacos o esquizofrenia.
Taquicardia, midriasis Intoxicacin/flashbacks.
-Alucingenos: LSD, psilocibina, mescalina y MDMA
(3,4-metilenedioxietanfetamina, xtasis.
-Cocana y anfetaminas.
Cocana de base libre o crack por va IV.
Consumo crnico=sndrome psictico con suspicacia,
irritabilidad, labilidad emocional, estereotipias y delirio
de infestacin cutnea.
-Abstinencia de alcohol o hipnticos-sedantes.
-Consumo de marihuana, con reaccin de angustia.
Causas orgnicas de psicosis aguda
(II).
Frmacos y exposicin a sustancias txicas.
-Anticolinrgicos (tricclicos, antiparkinsonianos,
plantas silvestres).
-Glucocorticoides y ACTH.
-Digoxina.
-Levodopa y otros agonistas de la dopamina.
-Isoniacida.
-Monxido de carbono, disulfuro de carbono
disolventes orgnicos y metales pasados.
-Ms raro: alprazolam, indometacina, procainamida,
captopril.
Causas orgnicas de psicosis aguda
(III).
Alteraciones metablicas.
-Hipoglucemia.
-Encefalopata heptica y/o hipxica.
-Sndrome de Cushing (ms raro Addison).
-Hipo e hipercalcemia.
-Hipo e hipertiroidismo.
-Sndromes paraneoplsicos.
-Porfiria aguda intermitente.
-Dficits nutricionales: tiamina (Wernicke-Korsakoff),
niacina (pelagra) y vitamina B12.
Causas orgnicas de psicosis aguda
(IV).
Enfermedades neurolgicas.
-Encefalitis, meningitis y absceso cerebral.
-Neurosfilis.
-Lupus eritematoso sistmico.
-Enfermedad de Wilson.
-Enfermedad de Huntington.
-Crisis epilpticas (parciales complejas).
-Enfermedad vascular cerebral.
-Enfermedad de Alzheimer.
-Neoplasias del SNC.
 Psicosis reactiva breve.
Sintomatologa de
origen brusco, en
relacin con estresores
psicosociales.
Restitucin ad integrum,
tras la resolucin del
cuadro.
Frecuente en paciente
con diagnstico previo
de trastorno de la
personalidad.
Psicosis histrica (T.Disociativo).
Conductas extravagantes: teatralidad, sugestionabilidad.
Existencia de factor estresante rasgos de personalidad
previos (histrionismo).
Aspecto llamativo (colores, adornos) y aseo descuidado.
El paciente sugiere estar en otro lado. Atencin focalizada
en parte de la realidad, campo de la conciencia estrechado.
Ideacin delirante de contenido desiderativo e infantiloide.
Aparecen de forma aguda.
Alteraciones sensoperceptivas visuales y auditivas muy
complejas. Indiferencia afectiva.
 Psicosis en retraso mental.
Difcil diferenciar en
ocasiones de los sntomas
de esquizofrenia.
Alucinaciones expuestas
abiertamente
(pseudoalucinaciones
auditivas).
Temtica delirante no
slida, cambiante y sin
resonancia afectiva.
 Exploraciones complementarias.

COSTANTES VITALES: TA, FC, T

Hematimetra y bioqumica bsica.
Triage de txicos.
TAC craneal.
Gasometra arterial.
Anlisis de orina.
EEG.
 Valoracin de
hospitalizacin/tratamiento
ambulatorio.
Falta de apoyo familiar adecuado.
Comorbilidad con consumo de txicos.
Riesgo elevado de auto o heteroagresividad.
Respuesta adecuada a frmacos en episodios
previos.
Buena cumplimentacin del tratamiento prescrito.
Existencia de un dispositivo asistencial ambulatorio
flexible.
 Valoracin de
hospitalizacin/tratamiento
ambulatorio (II).
En cuadros disociativos, instaurar tratamiento con
benzodiacepinas y ver evolucin.
Cuidado con el uso de antidepresivos en
enfermedad bipolar o esquizoafectiva: efecto
acelerador sobre el ciclo de episodios manaco-
depresivos.
Ingreso involuntario urgente, lo ms frecuente,
salvo casos con aceptable conciencia de
enfermedad.
 Tratamiento farmacolgico.
Dosis aproximativa de antipsicticos, en
pacientes que no reciban previamente medicacin:
-Risperidona: 3-9 mg/da.
-Olanzapina: 10-20 mg/da.
-Haloperidol: 3-10 mg/da.
-Quetiapina: 400-800 mg/da.
-Amisulpiride: 400-800 mg/da
-Ziprasidona: 80-160 mg/da.
-Aripiprazol: 10-30 mg/da.
-Paliperidona: 6 mg/da.
Introducir benzodiacepinas ante las exacerbaciones de
cuadros crnicos o inicio de episodios agudos.