SEORANG LAKI-LAKI 60 TAHUN DENGAN TUMOR CEREBRI REGIO

OCCIPITAL SUSPEK HIGH GRADE ASTROCYTOMA

R I D H O F R I H A DA N A N TA
G99161082
PEMBIMBING:
D R F E R RY W I JA N A R KO, S P. B S
 Anamnesis
Identitas Pasien
Nama : Tn. P
Umur : 60 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
Alamat : Weru, Sukoharjo
Tanggal Masuk : 09 Oktober 2017
Tanggal Periksa : 15 Oktober 2017
Nomor rekam medis : 013935xx
Keluhan Utama
Nyeri kepala disertai mual dan muntah
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSM 10 jam SMRS pasien mengeluh mual
dan muntah. Muntah dirasakan lebih dari 5 kali. Pasien juga
mengeluh nyeri kepala kurang lebih 1 bulan yang lalu. Nyeri
kepala dirasakan hilang timbul. Kejang (-). Karena keluhan
semakin memberat, oleh keluarga pasien dibawa ke RSDM.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat tumor cerebri. Hasil MRI : High grade astrocytoma
regio lobus occipital sinistra
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat mondok : disangkal
Riwayat kejang : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai etani. Pasien berobat dengan menggunakan fasilitas
BPJS.
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : E4V5M6
Vital Sign : Tekanan darah 110/67 mmHg
Laju nadi : 78x/menit
Laju napas : 20x/menit
Suhu : 36,50 C

Kepala : mesocephal, jejas trauma (-)

Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor 3
mm/3mm
Hidung : sekret(/-), epistaksis(-/-)
Telinga : sekret(+/-), pendengaran(+/+)
Leher : JVP tidak meningkat, pembesaran KGB (-)
Mulut : sianosis(-), mukosa basah (+)gusi berdarah()
Thorax : simetris, normochest
 Cor :I : ictus cordis tidak terlihat

P : ictus cordis tidak kuat angkat

P : batas jantung melebar

A : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (+) sistolik di apex

Pulmo: I : pengembangan dinding dada kanan = kiri

P : fremitus raba kanan = kiri

P : sonor/sonor

A : SDV (+/+), ST (-/-)

Abdomen : I : dinding perut sejajar dinding dada

A : bising usus (+) normal

P : timpani

P : supel, nyeritekan (-)

Ekstremitas : akral dingin (), oedem ()

STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : E4V5M6
N. cranialis :
N. I : dalam batas normal
N. II, N.III : pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+
N. IV, N. VI : dalam batas normal
N. VII, N. XII : dalam batas normal
N. V, N. X, N. XI : dalam batas normal
 Refleks fisiologis:
Biseps (+2/+2)
Triseps (+2/+2)
Refleks patologis:
Patella (+2/+2) Hoffman tromnar (-/-)
Achilles (+2/+2)
Babinski (-/-)
Chaddock (-/-)
Meningeal sign:
Kakukuduk (-) Oppenheim (-/-)
Brudzinski I (-)
Brudzinski II (-) Gordon (-/-)
Kernig (-)
Pemeriksaan Penunjang
MRI Brain Kontras (RSDM
28/09/2017)

Kesimpulan :
Lesi intra axial supratentorial
pada lobus occipital kiri yang
menyebabkan midline shift ke
kanan sejauh 0,7 cm cenderung
high grade astrocytoma
Pemeriksaan darah rutin (RSDM 02/10/2017)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

DARAH RUTIN

Hemoglobin 13.4 g/dL 10.5 12.9

Hematokrit 40 % 33 41

Leukosit 9.3 ribu/l 5.5 17,0

Trombosit 192 ribu/l 150 450

Eritrosit 4.25 juta/l 4,10 5,30

Golongan Darah B

HEMOSTASIS

PTT 13.5 Detik 10.0-15.0

APTT 34.3 Detik 20.0-40.0

INR 1.000

KIMIA KLINIK

Gula Darah Sewaktu 102 mg/dl 60-140

Creatinine 0.9 mg/dl 0.9 - 1.3

Ureum 32 mg/dl <50

ELEKTROLIT

Natrium 135 mmol/L 136-145

Kalium 3.7 mmol/L 3.3-5.1

Chlorida 106 mmol/L 98-106

Assesment
Tumor cerebri regio lobus occipital sinistra suspek high grade
astrocytoma
PLANNING
O2 3 lpm
Inf NaCl 0,9% 1500 cc/24 jam
Inj Cefazolin 1g/8 jam
Inj Ranitidin 50mg/12 jam