UCI HRL

Paciente varn de 32 aos de edad

Procedencia: JLO - Chiclayo Lambayeque. Peso: 70.5
GI: Secundaria completa
EC: soltero
Ocupacin: chofer moto carguera
Fecha de ingreso: 17 02 2017 (HRL)
19 02- 2017 (UCI)

ANTECEDENTES:
- Episodio de convulsiones tnico clnicas hace 2 aos

ANTECEDENTES QUIRURGICOS:
Niega

MEDICACIN HABITUAL
Niega
TIEMPO ENFERMEDAD: 12 das
MOTIVO CONSULTA:
Fiebre y Disnea a medianos esfuerzos
SINTOMA/SIGNO PRINCIPAL:
Fiebre, cefalea, disnea, artralgias.

RELATO CRONOLOGICO:

Pcte. Refiere que 12 d.a.i. presenta cefalea en regin temporal bilateral (EVA
9/10) el cual se asociaba a fiebre(39.8 C), sudoracin profusa, escalofros,
dolor retroocular e hiporexia por lo que acude a consultorio particular al
persistir sintomatologa , donde se le indican exmenes auxiliares dentro de los
cuales se haya plaquetopenia. 7 d.a.i. se agrega dolor articular con limitacin
a la deambulacin y orinas oscuras por lo que se automedica con
gentamicina. 4d.a.i acude a consultorio externo de infectologa , 3 d.a.i. se
aade disnea, dolor precordial y cefalea se torna ms intensa. 1 d.a.i.
presenta lesiones puntiformes en MMII acompaado de edema, al
intensificarse disnea acude a este nosocomio por el servicio de Emergencia.
EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES:
- PA: 90/60mmHg - FC: 93 lpm
- FR: 25 rpm - T: 39,7C
- SatO2: 89% - FiO2: 0.21

APRECIACION GENERAL:
- Aparente mal estado general. Regular estado de
hidratacin. Regular estado de nutricin. Febril.
Ventilando espontneamente. Colaboradora a la
entrevista y examen fsico.
- Estado basal: independiente fsica y mentalmente

PIEL y FANERAS:
- Piel normocrmica. Lesiones puntiformes en MMII
TCSC:
- Edema +/+++ en MMII,

SISTEMA LINFATICO:
- No se palpan adenomegalias

CABEZA y CUELLO:
- Normocfalo, no se evidencia lesiones.
- Cuello cilndrico, simtrico, sin lesiones.

TORAX:
- Simtrico, mvil, no lesiones, no tirajes.

Ap. RESPIRATORIO y CV:

no contributorio
ABDOMEN:
Globuloso, B/D, doloroso a la palpacin, RHA
presentes. No se palpan masas.

APARATO GENITOURINARIO:
PPL - , PRU - , no disuria , no hematuria.

NEUROLGICO:
- Despierto, OTEP, glasgow 15 ptos, no signos
menngeos.

APARATO LOCOMOTOR:
- Limitacin de movilizacin activa de MMII por
dolor.
 Estado general: Paciente en MEG, con TOT + VM,
palidez mucocutnea ++/ +++, edema en MMII +/
+++.
Neurolgico: E.G: 14 ptos, pupilas
isocricas/fotorreactivas 3mm, moviliza
extremidades.
Hemodinmico: RCR, no soplos audibles, sin apoyo
vasopresor.
Respiratorio: MV disminuido en bases de ACP con
roncantes en ambas bases con mal patrn
respiratorio.
Abdomen: RHA +, B/D, no doloroso a la palpacin.
Genitourinaria: Diuresis presente, orina clara, sin SF.
EXAMENES AUXILIARES AL INGRESO
HEMOGRAMA
COMPLETO
AGA 17.02 19.02
Glb. 8200 6460
Blan.
Hb 10.6 9.8
19/02/17 Hcto. 30.2 29
pH:7,45
Plaq. 46000 49000
Pco2:27,7
Po2:52,3 Abast. 00 00
Hco3:19,9 Segm. 85 87
Sto2:89
Po2/fio2:
BIOQUIMICA
249,1 17.02 19.02

GLUCOSA 100 101

UREA 63.9 47
CREATININA 1.88 1.32
PERFIL HEPATICO

17.02
TGO 65.4
TGP 43.9
BT 0.63
BD 0.15
BI 0.48
FA 636.7
PROT. 5.0
TOT.
ALBUM. 3.92
GGT 88.3
AGA Y ELECTROLITOS
21.02 22.02 23.02 26.02 27.02 28.02
pH: 7,37 pH:7,42 pH:7,50 Ph:7,42 Ph:7.28 PH:6.76
Pco2: Pco2:42 Pco2: Pco2:36, Pco2: Pco2:ma
35,6 Po2:84,2 41,1 8 54.1 s 200
Po2: Hco3:27, Po2:119, Po2:107. Po2:72.6 Po2:95.3
121,3 3 0 2 Hco3:25. Hco3
Hco3: Sto2:96,4 Hco3:31, Hco3:24. 9 Sto2:82.5
20,8 9 2 Sto2:91.9 %
Sto2:99,1 Sto2:98,6 Sto2:98.4 Po2/Fio2: Na:164.3
Po2/fio2: Pao2/fio Po2/fio2: 145.2 K:6.72
242,6 2:303 268.0 Na:168
Na:143,5 Na:164.5 K:4,67
K:4,13 K:3,73
 EXAMENES AUXILIARES
HEMOGRAMA
COMPLETO
20.02 22.02 24.02 25.02
Glb. 7750 8200 13370 12460
Blan.
Hb 10.3 8.5 7.1 6.1
Hcto. 30.2 24.6 21.4 19
Plaq. 41000 53000 60000 54000
Abast. 01 00 00 00
Segm. 87 93 92 95

BIOQUIMICA
21.02 22.02

GLUCOSA 179 216

UREA 135 171
CREATININA 2.54 2.4
PERFIL LIPIDICO PERFIL HEPATICO

21.02 21.02
21.02 22.02
Triglic. 141 Triglic. 141
TGO 48 36
Colester 89 Colester 89
ol TGP 25 27
ol
HDL 10 BT 1.33 1.0
HDL 10
LDL 51 BD 1.03 0.7
LDL 51
VLDL 28 BI 0.30 0.3
VLDL 28
FA 140 114
PROT. 4.8 4.8
TOT.
ALBUM. 2.4 2.7
GGT 58 53
PERFIL DE COAGULACION

20.02 21.02 22.02

TT 24
TP 27 22.5
TTP 32.1 20
FIBRIN 243.2
OGEN
O
INR 2.25
20/01/17
LCR (20/02/2017)

Color : Incoloro
Aspecto: transparente
Volumen: 2cc
No presenta coagulo
Recuento celular: 15 cel/cm3
Recuento diferencial: MN: 92% PMN: 8%

Glucosa: 48 mg/dl
LDH: 68 U/L
 15/02/17.Metaxenicas y zoonosis:
Leptospira-igM srico: indeterminado 23
(20_30)
Protenuria de 24 hr :462,5mg en 24hr
(22/02/17)
Aglutinaciones en lmina (
negativo)14/02/17
Inmunologa: negativo ( 16/02/17)
Prueba rpida para VIH ( no reactiva)
BK (negativo) 16/02/17
Fibrobroncocopia (21/02/17) : obstruccin
parcial de bronquio lobar superior
derecho por moco espeso.

Ecocardiograma (23/02/17) : funcin

sistlica ,no vegetaciones, velocidad
incrementada a nivel de vlvula aortica.
Examen directo y gran LCR :leucocitos 1-2 x campo.
No se observan bacterias.

Tinta china : negativo.

Estudio de lmina perifrica:

Serie megacariocitica; trombocitopenia
50'000(recuento en lmina) .Macroplaquetas.
Serie granulocitos:
Discreta leucocitosis con neutrofilia absoluta 89.
neutrofilos:granulaciones txicas, no blastos.
Serie roja : anisocitosis +/+++, poiquilocitosis
+/+++,sacrificios:+/+++,
Crenocitos: +/+++.
TAMIZAJE SEROLOGICO:

SIFILIS,HIV Ag-Ac ,AgHBs ,CHAGAS Ac

,Anti Ag HB Core total (NO REACTIVO)

HTLV I y II (REACTIVO)
 ADA EN SUERO :NEGATIVO (23/02/17)

BRUCELLA ROSA DE BENGALA:

NEGATIVO (25/02/17)
 De ingreso:
D/Leptospirosis
D/FOD

En UCI
1. SDMO
2. Insuficiencia Respiratoria Aguda
3. Falla renal Aguda
4. Anemia moderada
5. Plaquetopenia severa
6. D/C leptospirosis
19/02/17 28/02/17
ESURE
NPO NAD
NACL CEFTRIAXONA
MEROPENEM
CLK
VANCOMICINA
IMIPENEM FTN/MDZ
FTN/MDZ METAMIZOL
KCL%
NAD
NACL 20%
METAMIZOL VECURONIO
HIDROCORTISONA
POLIGELINA
EPINEFRINA
 PACIENTE CON EVOLUCION ESTACIONARIA.

PRONOSTICO CON MALO A CORTO Y LARGO

PLAZO.

SCORE SOFA:
SCORE APACHE:
SCORE NUTRI:
1. Soporte ventilatorio y hemodinmico
2. Soporte de hidratacin
3. Sedoanalgesia
4. Atb
Actualmente:
Soporte ventilatorio y hemodinmico
sedoanalgesia
actualizar exmenes de diagnostico leptospira
.